Ethmoiddach (Keros-Klassifikation): Globale CT- und CBCT-metaanalytische Synthese

Das Ethmoiddach und die Riechgrube bilden das dünnste Segment der vorderen Schädelbasis und sind ein anerkanntes Locus minoris resistentiae während der funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS) und erweiterten endonasalen Schädelbasisverfahren.¹¹ Die Lamina lateralis der Lamina cribrosa ist besonders fragil, und ihre Tiefe bestimmt, wie nah der Chirurg an intrakraniellen Inhalten arbeitet.

Keros klassifizierte ursprünglich die Tiefe der Riechgrube basierend auf der Höhe der Lamina lateralis in drei Typen: Typ I (1–3 mm), Typ II (4–7 mm) und Typ III (8–16 mm), mit steigendem Risiko einer Schädelbasisverletzung von Typ I zu III.¹ Nachfolgende CT-basierte Studien haben bestätigt, dass Keros II meist dominiert, aber der Anteil tiefer Typ-III-Fossae zwischen Populationen stark variiert.

Ein aktueller systematischer Review und eine Metaanalyse von Varianten der lateralen Nasenwand und vorderen Schädelbasis hoben signifikante geografische Unterschiede in der Keros-Verteilung und Ethmoiddachasymmetrie hervor, mit Implikationen für das Komplikationsrisiko bei FESS und erweiterten Zugängen.² CT und CBCT sind daher obligate präoperative Werkzeuge geworden, die eine dreidimensionale Straßenkarte des Siebbeins, des Korridors der Arteria ethmoidalis anterior und der Schädelbasis liefern.⁹

Einzelne CT-Serien aus Brasilien, Ägypten, der Türkei, Indien und Pakistan zeigen weitgehend ähnliche Muster der Keros-II-Dominanz, unterscheiden sich aber in den relativen Anteilen der Typen I und III und in der Häufigkeit interhemisphärischer Diskordanz.^{3, 4} Die Quantifizierung dieser Unterschiede ist wichtig, um populationsspezifische Risiken zu verstehen und Chirurgen zu beraten, die in Regionen mit einer höheren Belastung durch tiefe Fossae operieren.

Dieser Artikel synthetisiert CT- und CBCT-basierte Daten zur Keros-Klassifikation und Ethmoiddachasymmetrie, betont globale Muster, regionale Ausreißer und praktische Botschaften für Schädelbasis- und Nasennebenhöhlenchirurgen.

Diese Synthese stützt sich auf einen aktuellen systematischen Review und eine Metaanalyse der Anatomie der lateralen Nasenwand und vorderen Schädelbasis, kombiniert mit ausgewählten großen CT- und CBCT-Studien, die spezifisch die Keros-Typ-Verteilung und/oder Ethmoiddachasymmetrie berichten.² Priorität wurde radiologischen Kohorten mit ≥200 Patienten oder ≥400 Fossae, klaren Keros-Definitionen und seiten-spezifischer Berichterstattung gegeben.

Wichtige CT-Kohorten umfassten brasilianische, ägyptische, türkische, indische und pakistanische Serien von Erwachsenen oder gemischten Alterspopulationen, die sich einer Bildgebung der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen aus routinemäßigen klinischen Indikationen unterzogen.^{3, 5} CBCT-Daten aus einer Studie von 2022 über Ethmoiddach- und Schädelbasisvarianten wurden ebenfalls berücksichtigt, um zu veranschaulichen, wie neuere Volumenbildgebung mit der Mehrschicht-CT vergleichbar ist.³

Für jede Studie extrahierten wir die relativen Häufigkeiten der Keros-Typen I–III (pro Fossa oder pro Seite), jede berichtete Keros-Asymmetrie auf Subjektebene und, wo verfügbar, Maße der Dachhöhen- oder Lamina-lateralis-Konfigurationsasymmetrie.^{4, 7} Da viele Primärberichte unterschiedliche Nenner und Altersbereiche verwendeten, präsentieren wir deskriptive Prozentsätze, die auf die nächste ganze Zahl gerundet sind, anstatt gepoolte Effektgrößen neu zu berechnen.

Komplikationsdaten und breitere Schädelbasisrisiko-Überlegungen wurden aus großen FESS-Serien und Schädelbasis-Bildgebungsreviews zusammengefasst, mit Fokus darauf, wie Keros-Klassifikation und Dachasymmetrie die intraoperative Entscheidungsfindung beeinflussen, anstatt auf formale Risikomodellierung.^{10, 12}

Globale Keros-Verteilung

Über moderne CT- und CBCT-Kohorten hinweg ist Keros II konsistent das häufigste Muster und macht normalerweise etwa zwei Drittel der Fossae aus. In einer großen brasilianischen CT-Studie mit 200 Patienten berichteten Souza et al. Keros II in 73,3 % der Fossae, Keros I in 26,3 % und Keros III in nur 0,5 %.⁷ Ägyptische MDCT-Arbeiten fanden ähnlich, dass Keros II das dominante Muster ist, mit häufigem Keros I und Keros III, der auf eine sehr kleine Minderheit der Fälle beschränkt war.⁶

Eine pädiatrische CT-Serie aus der Türkei (780 Fossae) zeigte Keros I, II und III in 24,7 %, 65,9 % bzw. 9,4 %, was erneut eine starke Keros-II-Dominanz bestätigte, aber mit einem höheren Anteil tiefer Fossae als in der brasilianischen Kohorte.³ Asymmetrie der Riechgrubentiefe wurde in dieser Kohorte bei 7,4 % der Patienten identifiziert, was zeigt, dass selbst bei Kindern seiten-spezifische Unterschiede häufig sind.³

CBCT-Daten, die das Ethmoiddach unter Verwendung der Keros- und verwandter Klassifikationen in gemischten Alterspopulationen bewerteten, ergaben ähnliche Gesamtanteile, wobei Keros II typischerweise bei etwa 60–70 % lag und Keros III die am wenigsten häufige, aber klinisch kritische Kategorie blieb.³ Abbildung 1 fasst die Verteilung der Keros-Typen aus der großen türkischen pädiatrischen CT-Serie als repräsentativen modernen Datensatz zusammen.

Regionale Variation und Keros III

Kaplanoglu et al. analysierten 1.000 Fossae von 500 türkischen Erwachsenen und fanden Keros I, II und III in 13,4 %, 76,1 % bzw. 10,5 %, was im Vergleich zu brasilianischen und ägyptischen Serien auf eine relativ hohe Belastung mit tiefen Fossae hindeutet.⁵ Dieselbe Studie berichtete über Keros-Typ-Asymmetrie (unterschiedliche Keros-Typen auf jeder Seite) bei etwa 6 % der Patienten, was die Notwendigkeit unterstreicht, jede Seite separat zu beurteilen.⁵

In einer indischen CT-Kohorte eines Tertiärversorgungszentrums mit 256 Patienten beobachteten Naaz et al., dass 82 % der Probanden beidseits Keros II aufwiesen, während Keros III in 5,1 % der rechten und 3,5 % der linken Fossae auftrat, mit einer Diskordanz des Keros-Typs zwischen den Seiten bei 16,8 % der Patienten.⁴ Eine Asymmetrie der Höhe der Lamina lateralis, unter Verwendung einer breiteren Definition, lag bei 40,6 % der Patienten vor, was viel höher ist, als die begrenzte Keros-Typ-Diskordanz allein vermuten lassen würde.⁴

Eine ägyptische MDCT-Arbeit von Elwany und Kollegen berichtete über Keros I und II in etwa 42,5 % bzw. 56,8 % der Fossae, wobei Keros III bei einem sehr kleinen Anteil männlicher Patienten und bei keiner der Frauen nachgewiesen wurde, was die Gesamtprävalenz von Keros III auf etwa 1 % setzt.⁶ Brasilianische CT-Daten von Souza et al. zeigten eine noch niedrigere Keros-III-Prävalenz von 0,5 %, was auf ein vergleichsweise sichereres Siebbeindachprofil in dieser Kohorte hindeutet.⁷

Im Gegensatz dazu fand eine kürzliche pakistanische CT-Studie aus Karachi unter Verwendung kombinierter Keros- und Yenigun-Klassifikationen Keros II, III und I in 43 %, 31 % bzw. 26 % der Fossae, was einen wesentlich größeren Anteil tiefer Typ-III-Fossae als in vielen früheren Serien hervorhebt.⁸ Eine solche regionale Variation stimmt mit der breiteren systematischen Übersicht von Zahedi et al. überein, die eine signifikante geografische Häufung von Hochrisiko-Konfigurationen der vorderen Schädelbasis zeigte.²

Abbildung 2 kartiert die berichtete Prävalenz von Keros III in wichtigen CT-Kohorten, um zu veranschaulichen, wie sich die Belastung durch tiefe Fossae – und damit das potenzielle Schädelbasisrisiko – zwischen Populationen verschiebt.

Siebbeindach-Asymmetrie

Jenseits des absoluten Keros-Typs ist die Asymmetrie der Dachhöhe und der Konfiguration der Lamina lateralis ein Hauptbestimmungsfaktor für das Schädelbasisrisiko, da unbeabsichtigte Dissektionen tendenziell der flacheren Seite folgen. In Souzas brasilianischer CT-Kohorte lag eine Höhenasymmetrie des Siebbeindachs bei 12 % der Patienten und eine Konturasymmetrie bei 48,5 % vor, wobei in fast der Hälfte der Fälle eine Abflachung des Dachs auf einer Seite vorlag.⁷

Kaplanoglu et al. definierten eine signifikante Höhenasymmetrie als einen >1 mm Unterschied in der Tiefe der Lamina lateralis und fanden dies bei 80 % der Patienten, obwohl eine Diskordanz des Keros-Typs zwischen den Seiten mit etwa 6 % viel seltener war.⁵ Dieses Muster legt nahe, dass Chirurgen sich bei der Planung ihrer oberen Dissektionsebene nicht allein auf den Keros-Typ, sondern auch auf die absolute Tiefe und die Dachneigung verlassen sollten.

In der indischen Kohorte von Naaz et al. wiesen 40,6 % der Patienten eine Höhenasymmetrie der Lamina lateralis auf, und fast jeder Sechste hatte unterschiedliche Keros-Typen auf jeder Seite.⁴ Größere indische CT-Serien mit 1.200 Patienten von Babu et al. berichteten ebenfalls von erheblicher interlateraler Variation der Tiefe der Fossa olfactoria, mit diskordanten Keros-Typen in etwa einem Fünftel der Fälle.⁹

Pädiatrische türkische Daten von Güven et al. fügen weitere Nuancen hinzu und zeigen eine Keros-Asymmetrie bei 7,4 % der Kinder trotz einer insgesamt vorherrschenden Keros-II-Verteilung, was darauf hindeutet, dass klinisch relevante Seitendifferenzen bereits früh im Leben etabliert sind.³ Abbildung 3 vergleicht die Prävalenz von Keros III mit den Raten der Dachasymmetrie in drei gut charakterisierten CT-Kohorten, um zu betonen, wie tiefe Fossae und Asymmetrie oft gehäuft auftreten, aber nicht perfekt überlappen.

Diese Synthese bekräftigt drei zentrale Botschaften für Chirurgen, die im Bereich des Siebbeindachs arbeiten. Erstens ist Keros II das weltweit vorherrschende Muster sowohl in CT- als auch in CBCT-Datensätzen und stellt im Allgemeinen etwa zwei Drittel der Fossae dar, wobei Typ I häufig und Typ III durchweg die seltenste, aber gefährlichste Variante ist.^{2, 7} Dies unterstützt die fortgesetzte Verwendung der Keros-Klassifikation als einfachen, klinisch bedeutsamen Deskriptor für die Tiefe der vorderen Schädelbasis.

Zweitens gibt es echte regionale Unterschiede in der Häufigkeit tiefer Fossae. Brasilianische und ägyptische Kohorten zeigen Keros-III-Prävalenzen unter 2 %, während türkische und indische Serien Werte von etwa 9–11 % bzw. 3–5 % berichten, und eine aktuelle Kohorte aus Karachi berichtet von Keros III in etwa einem Drittel der Fossae.^{4, 8} Diese Unterschiede spiegeln wahrscheinlich eine Kombination aus ethnischer Schädelbasismorphologie, Altersstruktur, Bildgebungsauswahl und methodischen Entscheidungen wider und stimmen mit meta-analytischen Belegen überein, dass Hochrisiko-Konfigurationen der vorderen Schädelbasis geografisch gehäuft auftreten.²

Drittens sind Asymmetrie und die Neigung der Lamina lateralis mindestens ebenso wichtig wie der absolute Keros-Typ. Studien, die strenge Messkriterien anwenden, haben Asymmetrien in der Höhe der Lamina lateralis bei 40–80 % der Patienten berichtet, selbst wenn der Keros-Typ symmetrisch ist.^{4, 5} Dies erklärt, warum schwerwiegende Schädelbasis-Komplikationen trotz routinemäßiger präoperativer CT weiterhin auftreten: Der Chirurg könnte instinktiv der flacheren Seite „folgen“ oder den Aufwärtswinkel des Dachs falsch einschätzen, insbesondere bei Keros-III-Fossae mit langen, schrägen Laminae laterales.

Große FESS-Serien und Übersichten zur Schädelbasis-Bildgebung betonen, dass eine sorgfältige präoperative Prüfung der koronaren und sagittalen Rekonstruktionen mit expliziter Dokumentation des Keros-Typs auf jeder Seite, des tiefsten Dachpunkts und jeglicher scharfer Winkel oder Dehiszenzen das Risiko für Liquorfistel, Orbitatrauma und intrakranielle Blutung deutlich reduzieren kann.^{10, 12} Die Position der Arteria ethmoidalis anterior, supraorbitale Zellen und andere Schädelbasis-Varianten modulieren das Risiko weiter und sollten in Verbindung mit der Keros-Klassifikation interpretiert werden, nicht isoliert.¹⁰

Schließlich unterstreichen die verfügbaren Belege die Grenzen der Extrapolation von Keros-Verteilungen zwischen Populationen. Zentren, die Patienten aus Regionen mit höherer Keros-III-Prävalenz versorgen – wie durch türkische, südasiatische und nahöstliche CT-Daten nahegelegt – sollten eine niedrigere Schwelle für bildgeführte Navigation, gestufte Dissektion und Schädelbasis-Backup beibehalten, wenn sie komplexe entzündliche oder neoplastische Erkrankungen angehen.

CT- und CBCT-basierte Studien von mehreren Kontinenten bestätigen, dass Keros II das dominante Siebbeindach-Muster ist, aber der Anteil tiefer Keros-III-Fossae und die Häufigkeit von Dachasymmetrien variieren zwischen Populationen erheblich. Hochwertige Serien aus der Türkei, Indien und Pakistan deuten darauf hin, dass einige Kohorten eine deutlich größere Belastung durch tiefe Fossae aufweisen als andere.^{4, 8}

Für die endoskopische Nasennebenhöhlen- und vordere Schädelbasischirurgie bleibt die Keros-Klassifikation nur dann eine nützliche Kurzform, wenn sie zusammen mit der seiten-spezifischen Dachhöhe, der Neigung der Lamina lateralis und benachbarten vaskulären und neuralen Landmarken interpretiert wird. Die routinemäßige, systematische Überprüfung dieser Merkmale in der präoperativen CT – und die klare Kommunikation jeglicher Hochrisiko-Muster – ist wesentlich, um das Risiko für Schädelbasis- und Orbitatrauma zu minimieren.