Prävalenz anatomischer Varianten der Keilbeinhöhle in der endoskopischen Schädelbasischirurgie

Die Keilbeinhöhle ist eine der variabelsten Höhlen in der Schädelbasis, wobei die Pneumatisation von rudimentären konchalen Typen bis hin zu ausgedehnten postsellären und lateralen Rezessusmustern reicht, die sich in den Clivus, die Processus pterygoidei und die großen Flügel erstrecken.^{1, 2} Da der Sinus einen Korridor zur Sella und parasellären Region bildet, verändert die Variation seiner Wände und Septen direkt den Sicherheitsabstand um die Arteriae carotides internae (ACI), die Nervi optici und die Canales pterygoidei (Vidianus-Kanäle) während der endoskopischen Schädelbasischirurgie.^{2, 4}

Moderne CT-basierte Arbeiten haben Friedman/Yonsei-ähnliche Klassifikationen populär gemacht, die zwischen konchaler (Typ I), präsellärer (Typ II), sellärer (Typ III) und postsellärer oder ausgedehnter lateraler (Typ IV) Pneumatisation unterscheiden, was es chirurgischen Serien ermöglicht, den Sinustyp mit der Protrusion der ACI und des N. opticus zu korrelieren.^{3, 6} Parallel dazu haben sich Onodi-Zellen, hintere Siebbeinzellen, die superolateral zur Keilbeinhöhle pneumatisiert sind, die Insertion intersphenoidaler Septen an der ACI, Dehiszenz des Karotiskanals, Varianten des Canalis pterygoideus (Vidianus-Kanals) und Delano-Typen des N. opticus als kritische radiologische Risikomarker bei transsphenoidalen und erweiterten endonasalen Zugängen herausgestellt.^{5, 8}

Dieser Artikel bietet eine Metaanalyse-artige Synthese der besten verfügbaren radiologischen und anatomischen Daten zu Keilbeinhöhlenvarianten, die für die endoskopische Schädelbasischirurgie relevant sind, mit Fokus auf Prävalenzmuster, die robust genug sind, um die präoperative Planung zu leiten.

Diese Synthese stützt sich auf hochwertige CT- und CBCT-Kohorten sowie wichtige anatomische Serien, die über den Keilbeinhöhlentyp und chirurgisch relevante Varianten bei Erwachsenen berichten, wobei die Schichtdicke typischerweise bei oder unter 1 mm liegt.^{1, 3} Priorität wurde Studien eingeräumt, die Friedman/Yonsei- oder kompatible sagittale Klassifikationen der Pneumatisation verwenden, sowie Arbeiten, die Onodi-Zellen, intersphenoidale Septen, ACI-Dehiszenz oder -Protrusion, die Morphologie des Canalis pterygoideus (Vidianus-Kanals) und den Verlauf des N. opticus quantifizieren.

Repräsentative große Kohorten aus Nordafrika, dem Nahen Osten, Europa und Südasien wurden ausgewählt, um regionale Muster zu veranschaulichen, anstatt eine einzige gepoolte Schätzung zu generieren, da Bildgebungsprotokolle und Klassifikationsschemata heterogen bleiben.^{2, 6} Wo möglich, spiegeln die in den Diagrammen angegebenen Prozentsätze gerundete Werte aus einzelnen Serien wider und keine de-novo statistische Poolung.

Globale Muster der Keilbeinhöhlenpneumatisation

Über CT-Kohorten hinweg, die sagittale, mit Friedman/Yonsei kompatible Klassifikationen verwenden, ist die selläre (Typ III) Pneumatisation durchweg das dominante Muster und macht normalerweise etwa zwei Drittel der Sinus aus, während postselläre oder ausgedehnte laterale (Typ IV) Muster ein weiteres Fünftel hinzufügen.^{1, 3} In der libyschen CT-Studie mit 225 Erwachsenen betrugen die konchalen, präsellären, sellären und kombinierten postsellären Subtypen jeweils 1 %, 11,5 %, 35,5 % und 52 %, wobei eine stärkere Pneumatisation stark mit der Protrusion der ACI und des N. opticus in den Sinus assoziiert war.^{1, 7}

Multidetektor-CT-Arbeiten aus Indien und Kroatien haben weitgehend ähnliche Verteilungen berichtet, wobei konchale und präselläre Formen jeweils unter 15 % lagen und eine kombinierte selläre/postselläre Prävalenz zwischen 70 % und 85 % bestand, was unterstreicht, dass ein gut pneumatisierter Sinus in chirurgischen Populationen die Regel und nicht die Ausnahme ist.^{3, 6}

Regionale Variation der Pneumatisierungsmuster

Regionale Vergleiche deuten darauf hin, dass Conchalis- und Presellar-Typen in nahöstlichen und einigen südasiatischen Kohorten etwas häufiger vorkommen, während eine ausgedehnte sellare/postsellare Pneumatisierung insbesondere in europäischen und ostasiatischen Serien verbreitet ist.^{2, 6} Dennoch wiesen in allen hier untersuchten Regionen mindestens 70 % der Patienten einen sellaren oder postsellaren Sinus auf, was in den meisten Fällen einen praktikablen transsphenoidalen Zugang gewährleistet.

Prävalenz und Verteilung von Onodi-Zellen

Onodi-Zellen, definiert als posterior ethmoidale Zellen, die superolateral zur Keilbeinhöhle pneumatisiert sind, wurden in früheren CT-Arbeiten bei 8–24 % der Patienten identifiziert. Neuere CBCT- und Multidetektor-CT-Serien berichten je nach Population und Bildgebungsprotokoll von Werten bis zu etwa einem Drittel der Fälle.^{8, 9} Hochauflösende CT-Analysen aus Nordamerika und Europa betonen, dass selbst bei scheinbar moderater Prävalenz die enge Beziehung zwischen Onodi-Zellen, dem Sehnerv und dem Karotiskanal sie zu einem überproportional wichtigen Risikofaktor in der endoskopischen Schädelbasischirurgie macht.^{4, 9}

Muster der Intersphenoidalseptierung

Intrasphenoidale Septen sind nahezu universell vorhanden, aber ihre Anzahl und Ansatzstelle variieren stark zwischen Individuen.^{4, 10} Anatomische und radiologische Arbeiten von Fernandez-Miranda und Kollegen zeigten, dass die Mehrheit der Sinus mindestens ein Septum aufweist, das an der parasellären ICA-Knochenprominenz inseriert, wobei viele Präparate mehrere Septen zeigen, die an einen oder beide Karotiskanäle ansetzen.⁴

Über repräsentative Serien hinweg haben etwa 40–50 % der Patienten ein einziges dominantes medianes oder paramedianes Septum, 30–40 % weisen multiple Septen auf, und 20–30 % zeigen mindestens ein Septum, das direkt auf den ICA-Kanal inseriert, was eine Hochrisikosituation schafft, in der eine forcierte Entfernung des Septums den dünnen Knochen über der Arterie avulsieren könnte.^{4, 10}

Varianten des Karotis-interna-Kanals

CT-basierte Arbeiten aus verschiedenen Populationen bestätigen, dass die paraselläre ICA häufig die laterale Wand der Keilbeinhöhle eindellt und in einer Minderheit der Fälle deutlich in das Lumen vorragt.^{1, 2} In den meisten radiologischen Serien liegt die Prävalenz einer deutlichen ICA-Protrusion zwischen 8 % und 15 %, während eine offene knöcherne Dehiszenz des Karotiskanals in etwa 4–8 % der Sinus berichtet wird, oft in Verbindung mit fortgeschrittener postsellärer oder lateraler Pneumatisation.^{2, 3}

Varianten des Nervus opticus und des Canalis pterygoideus (Vidianus)

Delano-Typ II–IV des Nervus opticus, bei denen der Kanal in den Sinus sphenoidalis vorragt oder teilweise dehiszent ist, werden kollektiv bei etwa 8–12 % der Patienten berichtet und treten gehäuft in Sinus mit fortgeschrittener Pneumatisation und Onodi-Zellen auf.^{5, 11} Prospektive und retrospektive CT-Serien betonen, dass diese Varianten das Risiko für eine Optikusneuropathie durch chirurgisches Trauma, Mukozelen oder aggressive Sphenoiditis deutlich erhöhen.^{5, 11}

Die Morphologie des Canalis pterygoideus (Vidianus) zeigt ebenfalls reproduzierbare Muster, wobei die meisten Serien berichten, dass etwa zwei Drittel der Kanäle vollständig im Knochen eingebettet sind (Typ I), ein Fünftel teilweise in den Sinus vorragt (Typ II) und eine kleine Minderheit vollständig zur Sinushöhle exponiert ist (Typ III).^{2, 6} Für den endoskopischen Chirurgen sind diese Varianten besonders relevant bei transpterygoidalen Zugängen und Zugängen über den Nervus pterygoideus (Vidianus) zur Felsenbeinspitze und zum vorderen Knie der ICA.

Pneumatisation des Recessus lateralis

Die Pneumatisation des großen Keilbeinflügels und der Processus pterygoidei zur Bildung eines echten Recessus lateralis des Sinus sphenoidalis ist ein Schlüsselfaktor für den transpterygoidalen Zugang, bringt aber auch die Sinuswand in enge Nachbarschaft zum Nervus pterygoideus (Vidianus), Nervus maxillaris und der petrosen ICA.^{2, 7} Multidetektor-CT-Serien aus indischen und nahöstlichen Zentren deuten darauf hin, dass ein gut ausgebildeter Recessus lateralis bei etwa 20–30 % der Patienten vorhanden ist, mit erheblicher Seitenasymmetrie bei einem gegebenen Individuum.^{6, 7}

Die hier zusammengefassten Daten bestätigen, dass aus der Perspektive der endoskopischen Schädelbasischirurgie eine gut pneumatisierte Sella- oder Postsella-Region der Keilbeinhöhle die Norm und nicht die Ausnahme in geografisch diversen erwachsenen Populationen darstellt.^{1, 3} Jedoch erhöht dieselbe fortgeschrittene Pneumatisation, die chirurgische Zugänge erleichtert, auch die Wahrscheinlichkeit für eine Protrusion der A. carotis interna (ICA) und des N. opticus, dünne knöcherne Wände und komplexe Septierungsmuster, die kritische Gefäße fixieren können.

Onodi-Zellen, ICA-anhaftende Septen, Dehiszenz des Karotiskanals, Hochrisiko-Optikusnerventypen nach Delano und ausgeprägte Pneumatisation des lateralen Rezessus treten jeweils bei einer beträchtlichen Minderheit der Patienten auf und koexistieren häufig, wodurch anatomisch enge Zugänge für transsphenoidale und erweiterte Zugänge entstehen.^{4, 8} Anstatt sich auf generische Prävalenzzahlen zu verlassen, sollten Chirurgen systematisch hochauflösende multiplanare CT- oder CBCT-Bilder auf jedes dieser Merkmale hin präoperativ überprüfen und diese explizit in der OP-Planung und Aufklärung dokumentieren.

Anatomische Varianten der Keilbeinhöhle sind allgegenwärtig und für die Sicherheit und Durchführbarkeit der endoskopischen Schädelbasischirurgie hochrelevant. In aktuellen CT-Serien dominiert die selläre und postselläre Pneumatisation, während klinisch bedeutsame Risikovarianten – Onodi-Zellen, ICA-anhaftende Septen, Protrusion oder Dehiszenz des Karotiskanals, Hochrisiko-Verläufe des N. opticus, Protrusion des Canalis pterygoideus (Vidianus-Kanal) und Pneumatisation des lateralen Rezessus – kollektiv bei einer großen Minderheit der Patienten vorhanden sind.^{1, 4}

Endoskopische Schädelbasischirurgen sollten die detaillierte präoperative Analyse der Keilbeinhöhlenanatomie als obligatorischen Schritt und nicht als optionale Verfeinerung behandeln, indem sie standardisierte Klassifikationen von Pneumatisation, Septierung und neurovaskulären Beziehungen nutzen, um Gefahren vorherzusehen und den chirurgischen Zugang für jeden Patienten individuell anzupassen.