Fallbesprechung: Dritter Kopf des Musculus sternocleidomastoideus – Eine ungewöhnliche zervikale Variante

Der Musculus sternocleidomastoideus (SCM) ist ein zentraler muskulärer Orientierungspunkt des Halses, der das vordere Halsdreieck vom hinteren Dreieck trennt und kritische neurovaskuläre Strukturen überlagert, einschließlich der Vena jugularis interna und Äste des Plexus cervicalis.⁶ Klassischerweise entspringt er mit zwei Köpfen – einem sternalen und einem klavikulären –, die sich vereinigen, um am Processus mastoideus und der Linea nuchalis superior anzusetzen. Zahlreiche Berichte dokumentieren jedoch nun supernumeräre oder "dritte" Köpfe, zusätzliche klavikuläre Züge und faziale Ursprünge, die dieses vereinfachte Modell in Frage stellen.^{1, 10}

Diese Varianten können klinisch stumm bleiben, können aber bei ausgeprägter Entwicklung die Fossae supraclaviculares minor und major verformen, das verfügbare Fenster für die zentrale Venenkatheterisierung verändern und Strukturen innerhalb des unteren Kompartiments der tiefen Halsfaszie komprimieren oder maskieren.^{3, 8} Auf Schnittbildgebung können sie insbesondere bei Asymmetrie Weichteilmassen oder Lymphadenopathie imitieren.^{4, 11}

Dieser Fallbesprechungsartikel synthetisiert alle verfügbaren Fallberichte und Kadaverbeobachtungen, die einen dritten Kopf oder zusätzlichen unabhängigen Kopf des SCM beschreiben, mit Schwerpunkt auf Ursprung, Ansatz, Innervation und räumlichen Beziehungen innerhalb der Halsregion.

Eine strukturierte Suchstrategie wurde auf PubMed, Scopus und Google Scholar angewendet, unter Verwendung von Kombinationen der Begriffe sternocleidomastoid, dritter Kopf, akzessorischer Kopf, supernumerär und Muskelvariation, beschränkt auf Volltext-Berichte zur menschlichen Anatomie in Englisch oder mit englischem Abstract.^{6, 7} Eingeschlossene Publikationen umfassten Einzelfallberichte an Kadavern, kleine Fallserien, radiologische Fallberichte und Klassifikationsstudien, in denen mindestens ein diskreter zusätzlicher Kopf des SCM dokumentiert war.

Für jeden eingeschlossenen Fall wurden Daten zu Demografie, Lateralität, Anzahl der Köpfe, präzisem Ursprung des zusätzlichen Kopfes (sternal, klavikulär oder fazial), Ansatzmuster, Innervation, Auswirkung auf die Fossae supraclaviculares minor und major sowie jeglicher berichteter klinischer oder radiologischer Manifestation extrahiert.^{1, 3} Berichte, in denen der zusätzliche Muskelzug eindeutig anderen benannten Muskeln zugeordnet wurde (z.B. Varianten des Musculus cleidocervicalis oder Musculus levator claviculae), wurden ausgeschlossen, es sei denn, die Autoren klassifizierten sie innerhalb des SCM-Variationsrahmens.⁷

In diesem Korpus wurden elf diskrete Fälle identifiziert, in denen ein dritter oder zusätzlicher unabhängiger Kopf direkt zum Hauptbauch des SCM beitrug, was eine qualitative Synthese der Ursprungsmuster und klinischen Relevanz ermöglichte.

Die meisten Dritte-Kopf-Konfigurationen entsprangen dem mittleren oder medialen Drittel der Klavikula, verliefen nach superior und medial, um sich im mittleren Halsbereich mit dem cleidomastoiden Anteil des Hauptmuskelbauches zu vereinigen.^{1, 5} Cherian und Nayak beschrieben einen unilateralen dritten Kopf, der vom mittleren Drittel der Klavikula entsprang und sich in der Mitte des Halses mit den normalen zwei Köpfen vereinigte, ohne Ansatz oder Nervenversorgung zu verändern.¹ Sirasanagandla et al. berichteten von einem dritten Kopf, der von der oberflächlichen Schicht der Halsfaszie im Dach des Trigonum subclavium entsprang und sich ebenfalls vor dem mastoidalen Ansatz mit dem Hauptbauch vereinigte.²

Raikos und Mitarbeiter beschrieben bilaterale supernumeräre Köpfe, die sowohl die Fossa supraclavicularis minor als auch major kritisch verengten und bei offenen Eingriffen nur begrenzten Zugang zu den Vasa subclavia und dem unteren Stamm des Plexus brachialis ließen.³ Neuere Berichte von Mbwambo und Sakthivel et al. bestätigen, dass akzessorische klavikuläre Köpfe inzidentell während routinemäßiger Präparationen angetroffen werden können, manchmal koexistierend mit Varianten des Musculus omohyoideus oder anderer oberflächlicher Halsmuskeln.^{4, 5}

Über die gepoolten Fälle hinweg setzten alle supernumerären Köpfe letztlich mit dem Haupt-SCM am Processus mastoideus oder der Linea nuchalis superior an, und keiner zeigte unabhängige Ansätze jenseits der klassischen Insertionen.^{1, 2}

In allen detaillierten Berichten teilte der zusätzliche Kopf die gleiche Innervation wie der Hauptmuskel des M. sternocleidomastoideus (SCM) und erhielt motorische Äste vom Nervus accessorius (CN XI) mit variablen Anteilen aus dem Plexus cervicalis (C2–C3).^{1, 6} In keinem Fall wurde eine unabhängige Schwäche oder fokale Atrophie beschrieben, die ausschließlich auf den überzähligen Kopf zurückzuführen war. Die klinische Relevanz ergab sich vielmehr aus Volumeneffekten und veränderter Topographie.

Raikos et al. und Kim et al. zeigten, dass multiple zusätzliche klavikuläre und sternale Köpfe den Raum innerhalb der kleinen und großen Fossa supraclavicularis erheblich verringern und damit Zugangskorridore für Gefäß- und Nerveninterventionen im unteren Halsbereich reduzieren können.^{3, 12} Der körperliche Bericht von Mbwambo und die Serie von Sakthivel et al. heben weiter hervor, dass akzessorische Köpfe die Regio submandibularis und die proximalen großen Gefäße überlagern oder teilweise verdecken können, mit potenziellen Implikationen für sowohl offene als auch ultraschallgeführte Zugänge.^{4, 5}

In der Bildgebung können hypertrophierte Köpfe faszialen Ursprungs – wie sie zusammen mit Varianten des M. sternalis beschrieben wurden – eine unscharf begrenzte Weichteilverdickung imitieren, es sei denn, der kontinuierliche Faserverlauf zum Mastoid wird erkannt.¹¹ Radiologen sollten daher überzählige SCM-Köpfe in der Differentialdiagnose ungewöhnlicher longitudinaler Muskelbündel in Betracht ziehen, die schräg über den unteren Hals verlaufen.

Drittkopf- und überzählige SCM-Varianten fügen sich in ein breiteres Spektrum der Variabilität proximaler Ansätze ein, wobei am häufigsten der klavikuläre Kopf betroffen ist.^{6, 7} Embryologisch erklärt wahrscheinlich eine unvollständige Fusion oder Aufspaltung okzipitaler und oberer zervikaler Myotome innerhalb der oberflächlichen Lamina der tiefen Halsfaszie das Auftreten akzessorischer Köpfe, die von Faszienblättern und nicht von Knochen ausgehen.¹⁰ Große Klassifikations- und morphometrische Studien bestätigen, dass, obwohl die Mehrheit der SCM dem klassischen zweiköpfigen Muster folgt, bis zu 10–12 % eine Form von abnormalem Ursprung oder zusätzlichem Muskelzug aufweisen, am häufigsten auf der klavikulären Seite.^{7, 8}

Aus chirurgischer Sicht sind diese Varianten relevant, da der SCM routinemäßig zur Darstellung tieferer Strukturen bei Karotis-, Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie sowie während der zentralvenösen Katheterisierung retrahiert oder teilweise durchtrennt wird. Unerwartete überzählige Köpfe können das erwartete Fenster zwischen dem Muskel und den darunterliegenden großen Gefäßen verdecken, insbesondere innerhalb der Fossa supraclavicularis, und können Chirurgen in die Irre führen, die sich auf standardisierte Oberflächenlandmarken verlassen.^{3, 12}

Für Anatomen und Ausbilder unterstreichen diese Berichte die Notwendigkeit, die SCM-Anatomie als Spektrum und nicht als ein einziges kanonisches Muster darzustellen. Die Integration von Bildern und Schemata von Drittkopf- und mehrköpfigen Varianten in Lehrmaterial kann Auszubildende besser auf die Bandbreite der Morphologien vorbereiten, die im Präparationssaal und im Operationssaal angetroffen werden.⁶

Überzählige und dritte Köpfe des M. sternocleidomastoideus sind seltene, aber anatomisch kohärente Variationen, die am häufigsten von der Klavikula oder der oberflächlichen Halsfaszie ausgehen und sich vor der Insertion am Mastoid mit dem Hauptmuskelbauch vereinigen. Sie teilen die gleiche neurovaskuläre Versorgung wie der klassische SCM, können jedoch die Fossae supraclaviculares signifikant umgestalten und operative Korridore im unteren Halsbereich verändern.^{1, 3}

Die routinemäßige Kenntnis dieser Varianten unter Chirurgen, Anästhesisten und Radiologen – unterstützt durch sorgfältige Inspektion der Muskelkonturen und Fazienebenen – kann das iatrogene Risiko verringern und eine Fehlinterpretation akzessorischer Köpfe als pathologische Raumforderungen verhindern. Während sich zusätzliche Fallberichte und morphometrische Serien ansammeln, sollte eine feinere Klassifikation der SCM-Varianten die Risikostratifizierung für Eingriffe, die die untere Halsregion durchqueren, weiter verfeinern.^{7, 12}