Variantes del Plexo Braquial – Raíces, Troncos y Cordones Metaanálisis

El plexo braquial está formado predominantemente por las ramas ventrales de C5–T1 y clásicamente organizado en raíces, tres troncos, seis divisiones y tres cordones alrededor de la arteria axilar, pero estudios cadavéricos y de imagenología muestran que este patrón "estándar" está presente solo en una proporción de especímenes.

La variabilidad comienza a nivel de las contribuciones de las raíces, con plexos prefijados (C4–C8) y postfijados (C6–T2), y se extiende a través de la formación de troncos, la morfología de los cordones y el origen de las principales ramas terminales como el nervio musculocutáneo, el nervio mediano, el nervio ulnar y el nervio radial.^{1, 8} Estas variantes pueden cambiar la relación de los elementos neurales con los vasos subclavios y axilares y modificar el efecto de los bloqueos regionales o las transferencias nerviosas.

Metaanálisis recientes de Benes y colegas, junto con series cadavéricas enfocadas de Han, Pandey y otros, proporcionan estimaciones de prevalencia agrupada para patrones regulares y variantes en cada nivel jerárquico del plexo y describen anomalías clínicamente importantes a nivel de cordones y ramas comunicantes.^{1, 3} Este artículo resume esos datos con un enfoque específico en las variantes de raíces, troncos y cordones y sus implicaciones para la cirugía y la anestesia regional.

Esta narrativa metaanalítica se basa en el trabajo de Benes et al., quienes sintetizaron la variabilidad anatómica del plexo braquial en una serie de estudios que cubren la organización supraclavicular (raíces, troncos, divisiones y cordones) y los patrones de ramificación infraclavicular.^{1, 5} La Parte I agrupó datos de 40 estudios cadavéricos (3055 miembros) que reportaron contribuciones de raíces, formación de troncos, configuración de cordones y su relación con la arteria axilar, utilizando modelos de efectos aleatorios para estimar la prevalencia y heterogeneidad.

La Parte III extendió el análisis a 75 estudios anatómicos (4772 miembros) que describen la ramificación infraclavicular de los cordones lateral, medial y posterior y los orígenes de las principales ramas terminales.⁵ Para proporcionar contexto a nivel de espécimen, estas estimaciones agrupadas se integran con una serie de 60 cadáveres que clasificó las variaciones por segmento y documentó la frecuencia de las ramas comunicantes, y con un estudio cadavérico más grande que detalla posiciones anormales de los cordones y ausencia del cordón posterior.^{3, 4}

Se utilizaron artículos de revisión y clínicos adicionales sobre anestesia del plexo braquial, variaciones clínicamente relevantes y desarrollo fetal para interpretar la importancia del desarrollo y procedimental de las cifras de prevalencia agrupadas.^{6, 9} Los porcentajes en el texto y los gráficos se redondean al número entero más cercano para mayor claridad, preservando la dirección y magnitud de los datos originales.

Raíces y Tronco

En el metaanálisis supraclavicular, un plexo regular C5–T1 con contribuciones típicas de raíces y tres troncos canónicos estuvo presente en aproximadamente el 84% de los miembros superiores, confirmando que el patrón de libro de texto es común pero no universal.¹ Los plexos prefijados, en los que C4 contribuye significativamente y T1 se reduce, ocurrieron en aproximadamente el 11% de los miembros, mientras que los plexos postfijados con una contribución prominente de T2 se identificaron en alrededor del 1%.

Pellerin et al. revisaron series anteriores y mostraron magnitudes ampliamente similares, enfatizando que las definiciones variables de plexos prefijados y postfijados contribuyeron a la heterogeneidad en los datos históricos.² El trabajo fetal de Uysal et al. demostró que las contribuciones atípicas de C4 y T2 ya están establecidas antes del nacimiento, apoyando una base del desarrollo para estos patrones en lugar de un remodelado puramente adaptativo.⁹ La Figura 1 resume la prevalencia agrupada de configuraciones regulares, prefijadas y postfijadas.

Formación de troncos y organización supraclavicular

A pesar de la variabilidad a nivel de raíces, la formación de troncos mostró una relativa robustez: en el mismo metaanálisis, el patrón clásico de tres troncos originados de C5–C6, C7 y C8–T1 se observó nuevamente en aproximadamente el 84% de los miembros, reflejando estrechamente la proporción de contribuciones radiculares regulares.¹ Los patrones variantes incluyeron troncos superiores que incorporaban C4 en plexos prefijados, troncos inferiores que recibían fibras de C7–T1 o C8–T2 en plexos postfijados, y troncos adicionales o divididos ocasionales que no se ajustaban al modelo de tres troncos.

Un estudio cadavérico regional en adultos de Sri Lanka reportó una dominancia comparable de la disposición de tres troncos, pero documentó un pequeño subconjunto de plexos con troncos fusionados o formación asimétrica, ilustrando cómo los datos específicos de una población se sitúan dentro del rango metaanalítico global.¹⁰ La Figura 2 contrasta la organización supraclavicular regular con la proporción combinada de plexos que muestran cualquier variante a nivel de raíz o tronco.

Morfología y Localización de los Cordones

Pandey y Shukla examinaron 172 cadáveres e identificaron variaciones en los cordones o en el nervio mediano en aproximadamente el 13% de los miembros, incluyendo posición anormal del cordón en relación con la arteria axilar, ausencia del cordón posterior y formación atípica del nervio mediano.⁴ La ausencia del cordón posterior, con sus ramas habituales surgiendo en su lugar de los cordones lateral y medial y a veces cruzando anteriormente a la arteria axilar, se observó en aproximadamente el 3–4% de los miembros, mientras que la posición anormal del cordón alrededor de la arteria se documentó en un subconjunto más pequeño. La Figura 4 resume la frecuencia relativa de la posición normal del cordón, la posición anormal y la ausencia del cordón posterior en esta serie.

En el metanálisis supraclavicular, la relación regular de los cordones con la segunda parte de la arteria axilar estuvo presente en aproximadamente el 96% de los miembros, corroborando que el desplazamiento macroscópico de los cordones es poco común pero clínicamente significativo cuando ocurre.¹ En el metanálisis infraclavicular, Benes et al. encontraron un patrón "típico" dominante de ramificación desde los cordones lateral, medial y posterior, pero confirmaron frecuencias no triviales de orígenes atípicos, como nervios pectorales mediales o comunicaciones musculocutáneo-medianas que surgen de cordones inesperados o de múltiples cordones.^{5, 6}

En conjunto, los conjuntos de datos metaanalíticos y cadavéricos muestran que el plexo braquial combina una macroarquitectura notablemente estable con una variación microestructural sustancial. A nivel macro, la mayoría de los miembros muestran un plexo C5–T1 regular que forma tres troncos, seis divisiones y tres cordones posicionados de manera predecible alrededor de la arteria axilar.¹ Sin embargo, a nivel micro, los desplazamientos de raíces en plexos prefijados y postfijados, las conexiones accesorias entre divisiones y cordones, y los orígenes o comunicaciones variables de las ramas principales son comunes, particularmente para los cordones medial y lateral.^{3, 6}

Esta dualidad explica por qué cirujanos y anestesiólogos frecuentemente encuentran ramificaciones inesperadas o territorios mixtos a pesar de aprender un único diagrama "estándar": el andamiaje macroscópico suele estar intacto, pero el trayecto detallado de las fibras a menudo difiere de lo esperado en los libros de texto.^{6, 8} Para la anestesia regional, los plexos prefijados y postfijados alteran la posición de los haces de raíces y troncos entre los músculos escalenos o por encima de la primera costilla, potencialmente reduciendo la ventana de seguridad ecográfica y aumentando el riesgo de bloqueo incompleto o afectación del nervio frénico.

Para la reconstrucción traumática y las transferencias nerviosas, el conocimiento de la frecuencia con la que el nervio mediano recibe múltiples raíces, la frecuencia de las comunicaciones entre los nervios musculocutáneo y mediano, y cómo las ramas surgen de cordones inesperados ayuda a evitar la identificación errónea de fascículos donantes y receptores y mejora la interpretación de la neurofisiología intraoperatoria.^{4, 6} Los plexos prefijados y postfijados y los desplazamientos sutiles de los cordones también influyen en las descompresiones del estrecho torácico superior y pueden subyacer a algunos casos de síntomas neurogénicos de otra manera inexplicables, aunque los datos de resultados de alta calidad siguen siendo limitados.²

Los estudios fetales indican que muchos de estos patrones están presentes in utero, lo que sugiere que la variación refleja el patrón de desarrollo de los ramos ventrales y la inervación del botón del miembro, en lugar de un remodelado posterior.⁹ Desde una perspectiva educativa, presentar un único diagrama "clásico" sin alternativas cuantificadas es engañoso; integrar gráficos de barras y de anillos simples que muestren la frecuencia con la que ocurren variantes clave alinea la enseñanza más estrechamente con lo que los clínicos encuentran en el quirófano y en la práctica de la anestesia regional.

La evidencia actual indica que un plexo braquial C5–T1 regular con formación estándar de troncos y cordones está presente en la mayoría de los individuos, sin embargo, aproximadamente uno de cada nueve muestra un plexo prefijado y aproximadamente uno de cada cien un plexo postfijado.^{1, 2} A nivel de divisiones y cordones, el andamiaje macroscópico de tres cordones es regular en aproximadamente el 96% de los miembros, pero las comunicaciones accesorias y los orígenes atípicos de las ramas son frecuentes y pueden alterar significativamente el mapa funcional de los territorios nerviosos.^{1, 3}

Las anomalías poco comunes pero críticas a nivel de los cordones—como la posición anormal del cordón en relación con la arteria axilar o la ausencia del cordón posterior—afectan directamente los corredores quirúrgicos y el perfil de seguridad de los bloqueos infraclaviculares y axilares.^{4, 5} Integrar datos de prevalencia cuantificada y patrones típicos de variantes en la planificación preoperatoria, los protocolos de ecografía y la enseñanza de la anatomía debería reducir la lesión nerviosa iatrogénica y mejorar los resultados en la cirugía del plexo braquial, la reconstrucción traumática y la anestesia regional.^{6, 7}