Anatomía Endoscópica vs. Anatomía Quirúrgica Abierta: ¿Enseñamos los Puntos de Referencia Equivocados?

Durante más de un siglo, la anatomía quirúrgica se ha enseñado a partir de disecciones abiertas y externas: cuero cabelludo reflejado, colgajos cervicales elevados, músculos posteriores despegados del hueso. Los estudiantes aprenden las relaciones tal como aparecen en un campo generoso bajo visión directa y retracción manual. En la práctica contemporánea, así no es como opera la mayoría de los cirujanos.

La cirugía endoscópica de los senos paranasales, los abordajes endonasales de la base del cráneo, la tiroidectomía videoasistida, los corredores transorales y los procedimientos espinales transforaminales dependen todos de canales de trabajo estrechos, ópticas oblicuas y vistas magnificadas. Sin embargo, muchos residentes aún ingresan al quirófano con un mapa mental dibujado desde la exposición abierta, orientándose hacia puntos de referencia que en realidad no verán y zonas de riesgo que cambian una vez que la cámara entra.^{1, 2}

La disección cadavérica todavía suele proceder de la piel al hueso en línea recta. Esa lógica tiene sentido para la exploración cervical clásica o las craneotomías amplias, y las descripciones en los manuales estándar reflejan el mismo sesgo: el techo etmoidal se describe como alto y remoto, el nervio laríngeo recurrente como ubicado de manera confiable en el surco traqueoesofágico y la arteria vertebral como entrando en el foramen transverso en C6 en casi todos los casos.

Las grandes series agrupadas muestran lo incompleto que es este panorama. Un metanálisis de más de 28,000 nervios laríngeos recurrentes encontró ramificación extralaríngea en aproximadamente el 60% de los nervios, con una variación sustancial de lado a lado y según el tipo de estudio, desafiando directamente la idea de una trayectoria única y confiable en el surco.³ El trabajo sobre nervios no recurrentes y anastomosis laríngeas ilustra además que el nervio es una estructura plexiforme y variable, en lugar de un tronco único predecible.⁴

Corredores sinonasales y de la base del cráneo anterior

Las series endoscópicas que examinan la altura del techo etmoidal y la pendiente de la base del cráneo anterior utilizando las clasificaciones de Keros, Gera o la nueva clasificación Tailandia-Malasia-Singapur (TMS) señalan un punto simple: unos pocos milímetros de profundidad de la lámina lateral o un ángulo más pronunciado de la base del cráneo pueden convertir una disección etmoidal aparentemente segura en una maniobra de alto riesgo.^{1, 2} Desde el corredor endonasal, la lámina lateral baja y la pared orbitaria se convierten en las primeras zonas de peligro, no en límites distantes.

La anatomía del receso frontal sigue el mismo patrón. Celdillas como la agger nasi, suprabullares y frontales, que apenas figuran en las descripciones antiguas orientadas a la cirugía abierta, determinan completamente la vía de drenaje endoscópica y el corredor seguro para la sinusotomía frontal.

Corredores espinales y triángulo de Kambin

Los abordajes lumbares transforaminales tienen su propia versión de este problema. El triángulo de Kambin, y su posterior redefinición como prisma de Kambin, describen un corredor seguro tridimensional delimitado por la raíz emergente, la placa terminal y la apófisis articular superior. El trabajo cadavérico y de imágenes muestra una gran variabilidad en este espacio a través de los niveles y pacientes —estrechamente vinculada a la morfología del canal vertebral, la médula espinal y las estructuras neurales— lo que significa que la zona de trabajo es segura solo si el cirujano comprende la vista endoscópica tridimensional.^{8, 9}

Cuando los residentes aprenden una región desde perspectivas abiertas y luego operan endoscópicamente, aparecen tres modos de fallo predecibles:

• Falsa confianza: pueden reproducir diagramas de libros de texto pero pierden la orientación una vez que desaparecen los planos estándar y las incisiones largas.
• Identificación errónea de puntos de referencia: buscan un nervio laríngeo recurrente basado en un surco o una base del cráneo uniformemente alta que simplemente no existe en ese paciente.
• Toma de decisiones lenta y propensa a errores: vacilan o compensan con excesiva cauterización, succión o fuerza, especialmente en corredores estrechos como el receso frontal o la ventana transforaminal.

Los estudios educativos sobre cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales muestran que la formación endoscópica estructurada mejora el rendimiento, pero solo cuando el plan de estudio vincula explícitamente lo que los residentes ven en el monitor con la anatomía de la TC y con esquemas de riesgo conscientes de las variantes, como Keros, Gera o TMS —todo vinculado a estructuras como la cavidad nasal, los senos paranasales y la base craneal anterior.^{5, 6}

Varias frases de enseñanza aún se repiten a pesar de contradecir datos anatómicos consolidados o la realidad operatoria moderna:

• “El nervio laríngeo recurrente se encuentra en el surco traqueoesofágico.” Confiar en esta suposición ignora la variabilidad de la interfaz tráquea–esófago y el comportamiento de ramificación del nervio laríngeo.^{3, 4}
• “El techo etmoidal es uniformemente alto y tiene una pendiente suave.” Los trabajos basados en TC muestran rutinariamente asimetría en el hueso etmoides, fosas olfatorias profundas y pendientes pronunciadas de la base anterior del cráneo.^{1, 2}
• “El triángulo de Kambin es una zona universalmente segura.” La variabilidad en las estructuras neurales y vasculares que rodean el canal vertebral y el nervio ciático muestra que este espacio no es uniformemente seguro.^{8, 9}

Estas afirmaciones simplificadas se vuelven peligrosas cuando se transfieren acríticamente a vistas endoscópicas o fluoroscópicas.

A pesar del crecimiento de la cirugía mínimamente invasiva, muchos planes de estudio aún tratan la anatomía endoscópica como un tema de nivel de especialización, para aprenderse después de los "conceptos básicos" regionales. Sin embargo, las relaciones fundamentales —como la posición de la glándula pituitaria en la cirugía endonasal de la base del cráneo o el curso de las relaciones de la glándula tiroides en los abordajes videoasistidos— exigen una exposición temprana.^{5, 7}

Las revisiones sistemáticas de la formación en cirugía transesfenoidal endoscópica muestran una amplia gama de métodos de simulación construidos específicamente en torno al corredor endonasal, lo que refleja que el endoscopio es ahora central en la formación neuroquirúrgica y de base de cráneo.⁷

1. Perspectivas específicas del abordaje desde el principio

Cada región debe enseñarse ahora tanto en vistas abiertas tradicionales como en el corredor operatorio. Los estudiantes deben ver cómo cambian anterior, lateral y superior cuando la cámara entra en la cavidad nasal, la cavidad oral o los forámenes de los nervios craneales.

2. Puntos de referencia vinculados a TC e imágenes tridimensionales

La altura del techo etmoidal, las celdas del receso frontal, la protrusión del canal óptico y los niveles de entrada de la arteria vertebral deben enseñarse con correlación directa TC/RM —vinculando a estructuras como los senos paranasales, la base del cráneo y las vértebras cervicales.^{1, 9}

3. La simulación como núcleo, no como opcional

La simulación acorta las curvas de aprendizaje cuando la retroalimentación se estructura en torno al reconocimiento de anatomía y variantes —especialmente para regiones como la cavidad nasal, los senos y el esfenoides.^{5, 6, 7}

4. Bloques de anatomía basados en procedimientos

La enseñanza debe organizarse cada vez más en torno a procedimientos —corredores sinusales, rutas transesfenoidales, ventanas transforaminales— reflejando el pensamiento quirúrgico real y vinculando cada punto de referencia a un propósito operatorio.

La anatomía de cirugía abierta no es incorrecta, pero ya no es suficiente. Mientras los planes de estudio prioricen vistas amplias y externas y traten las relaciones endoscópicas como un extra de posgrado, los residentes seguirán entrando al quirófano con un mapa mental que no coincide con el monitor.

La evidencia de imágenes, estudios consolidados de variación nerviosa e investigación en educación quirúrgica apuntan en una dirección: necesitamos una enseñanza de anatomía específica del abordaje, adaptada a la óptica, consciente de las variantes, que comience temprano y utilice la simulación de manera inteligente. Hasta que se realice ese cambio, la respuesta a la pregunta del título sigue siendo la misma: sí, seguimos enseñando los puntos de referencia equivocados.