Techo Etmoidal (Clasificación de Keros): Síntesis Metaanalítica Global de TC y CBCT

El techo etmoidal y la fosa olfatoria constituyen el segmento más delgado de la base anterior del cráneo y son un locus minoris resistentiae bien reconocido durante la cirugía endoscópica funcional de senos paranasales (FESS) y los procedimientos endonasales extendidos de base de cráneo.¹¹ La lámina lateral de la lámina cribosa es particularmente frágil, y su profundidad determina la proximidad con la que el cirujano trabaja respecto al contenido intracraneal.

Keros clasificó originalmente la profundidad de la fosa olfatoria en tres tipos según la altura de la lámina lateral: tipo I (1–3 mm), tipo II (4–7 mm) y tipo III (8–16 mm), con un riesgo creciente de lesión de la base del cráneo del tipo I al III.¹ Estudios posteriores basados en TC han confirmado que Keros II suele predominar, pero la proporción de fosas profundas tipo III varía ampliamente entre poblaciones.

Una revisión sistemática y metaanálisis reciente de variantes de la pared nasal lateral y la base anterior del cráneo destacó diferencias geográficas significativas en la distribución de Keros y la asimetría del techo etmoidal, con implicaciones para el riesgo de complicaciones en FESS y abordajes extendidos.² Por lo tanto, la TC y la CBCT se han convertido en herramientas preoperatorias obligatorias, proporcionando un mapa tridimensional del hueso etmoides, el corredor de la arteria etmoidal anterior y la base del cráneo.⁹

Series individuales de TC de Brasil, Egipto, Turquía, India y Pakistán muestran patrones ampliamente similares de predominio de Keros II, pero difieren en las proporciones relativas de los tipos I y III, y en la frecuencia de discordancia interhemisférica.^{3, 4} Cuantificar estas diferencias es importante para comprender el riesgo específico de la población y para asesorar a los cirujanos que operan en regiones con una mayor carga de fosas profundas.

Este artículo sintetiza datos basados en TC y CBCT sobre la clasificación de Keros y la asimetría del techo etmoidal, enfatizando patrones globales, valores atípicos regionales y mensajes prácticos para cirujanos de base de cráneo y senos paranasales.

Esta síntesis se basa en una revisión sistemática y metaanálisis reciente de la anatomía de la pared nasal lateral y la base anterior del cráneo, combinada con estudios seleccionados grandes de TC y CBCT que reportan específicamente la distribución de tipos de Keros y/o la asimetría del techo etmoidal.² Se dio prioridad a cohortes radiológicas con ≥200 pacientes o ≥400 fosas, definiciones claras de Keros y reporte específico por lado.

Las cohortes clave de TC incluyeron series brasileñas, egipcias, turcas, indias y pakistaníes de adultos o poblaciones de edad mixta sometidas a imágenes de la cavidad nasal y los senos paranasales por indicaciones clínicas de rutina.^{3, 5} También se consideraron datos de CBCT de un estudio de 2022 sobre variantes del techo etmoidal y la base del cráneo para ilustrar cómo la nueva imagen volumétrica se compara con la TC multicorte.³

Para cada estudio, extrajimos las frecuencias relativas de los tipos de Keros I–III (por fosa o por lado), cualquier asimetría de Keros a nivel de sujeto reportada, y medidas de asimetría de la altura del techo o de la configuración de la lámina lateral cuando estaban disponibles.^{4, 7} Debido a que muchos informes primarios utilizaron denominadores y rangos de edad diferentes, presentamos porcentajes descriptivos redondeados al número entero más cercano en lugar de recalcular tamaños del efecto agrupados.

Los datos de complicaciones y consideraciones más amplias de riesgo de base de cráneo se resumieron a partir de grandes series de FESS y revisiones de imágenes de base de cráneo, centrándose en cómo la clasificación de Keros y la asimetría del techo influyen en la toma de decisiones intraoperatorias en lugar de en el modelado formal de riesgo.^{10, 12}

Distribución Global de Keros

En cohortes modernas de TC y CBCT, Keros II es consistentemente el patrón más frecuente, representando usualmente alrededor de dos tercios de las fosas. En un gran estudio brasileño de TC con 200 pacientes, Souza et al. reportaron Keros II en el 73,3% de las fosas, Keros I en el 26,3% y Keros III en solo el 0,5%.⁷ Un trabajo egipcio de MDTC encontró de manera similar que Keros II era el patrón dominante, con Keros I común y Keros III restringido a una minoría muy pequeña de casos.⁶

Una serie pediátrica de TC de Turquía (780 fosas) demostró Keros I, II y III en 24,7%, 65,9% y 9,4% respectivamente, confirmando nuevamente un fuerte predominio de Keros II pero con una proporción más alta de fosas profundas que en la cohorte brasileña.³ La asimetría de la profundidad de la fosa olfatoria en esta cohorte se identificó en el 7,4% de los pacientes, mostrando que incluso en niños, las diferencias específicas por lado son comunes.³

Los datos de CBCT que evalúan el techo etmoidal utilizando las clasificaciones de Keros y relacionadas en poblaciones de edad mixta han arrojado proporciones generales similares, con Keros II típicamente alrededor del 60–70% y Keros III permaneciendo como la categoría menos frecuente pero clínicamente crítica.³ La Figura 1 resume la distribución de los tipos de Keros de la gran serie pediátrica turca de TC como un conjunto de datos moderno representativo.

Variación Regional y Keros III

Kaplanoglu et al. analizaron 1.000 fosas de 500 adultos turcos y encontraron Keros I, II y III en 13,4%, 76,1% y 10,5% respectivamente, lo que indica una carga relativamente alta de fosas profundas en comparación con series brasileñas y egipcias.⁵ El mismo estudio reportó asimetría del tipo de Keros (tipos de Keros diferentes en cada lado) en aproximadamente el 6% de los pacientes, subrayando la necesidad de evaluar cada lado por separado.⁵

En una cohorte de TC de atención terciaria india de 256 pacientes, Naaz et al. observaron que el 82% de los sujetos tenían Keros II en ambos lados, mientras que Keros III ocurrió en el 5,1% de las fosas derechas y el 3,5% de las izquierdas, con discordancia del tipo de Keros entre lados en el 16,8% de los pacientes.⁴ La asimetría de la altura de la lámina lateral, usando una definición más amplia, estuvo presente en el 40,6% de los pacientes, mucho más alta de lo que sugeriría la discordancia limitada del tipo de Keros por sí sola.⁴

El trabajo de MDCT egipcio de Elwany y colegas reportó Keros I y II en aproximadamente el 42,5% y 56,8% de las fosas respectivamente, con Keros III detectado en una fracción muy pequeña de pacientes masculinos y en ninguna de las mujeres, situando la prevalencia general de Keros III cerca del 1%.⁶ Los datos de TC brasileños de Souza et al. mostraron una prevalencia de Keros III aún menor del 0,5%, indicando un perfil de techo etmoidal comparativamente más seguro en esa cohorte.⁷

Por el contrario, un reciente estudio de TC paquistaní de Karachi que utilizó las clasificaciones combinadas de Keros y Yenigun encontró Keros II, III y I en el 43%, 31% y 26% de las fosas respectivamente, destacando una proporción sustancialmente mayor de fosas profundas tipo III que en muchas series anteriores.⁸ Tal variación regional se alinea con la revisión sistemática más amplia de Zahedi et al., que mostró una agrupación geográfica significativa de configuraciones de alto riesgo de la base del cráneo anterior.²

La Figura 2 mapea la prevalencia reportada de Keros III en cohortes clave de TC para ilustrar cómo la carga de fosas profundas – y por lo tanto el riesgo potencial en la base del cráneo – varía entre poblaciones.

Asimetría del Techo Etmoidal

Más allá del tipo de Keros absoluto, la asimetría de la altura del techo y la configuración de la lámina lateral es un determinante principal del riesgo en la base del cráneo, porque la disección inadvertida tiende a seguir el lado más superficial. En la cohorte de TC brasileña de Souza, la asimetría de altura del techo etmoidal estuvo presente en el 12% de los pacientes y la asimetría de contorno en el 48,5%, con aplanamiento del techo en un lado en casi la mitad de los casos.⁷

Kaplanoglu et al. definieron asimetría de altura significativa como una diferencia >1 mm en la profundidad de la lámina lateral y la encontraron en el 80% de los pacientes, aunque la discordancia en el tipo de Keros entre lados fue mucho menos frecuente, aproximadamente del 6%.⁵ Este patrón sugiere que los cirujanos no deben confiar únicamente en el tipo de Keros, sino también en la profundidad absoluta y la pendiente del techo, al planificar su plano de disección superior.

En la cohorte india de Naaz et al., el 40,6% de los pacientes demostraron asimetría de altura de la lámina lateral, y casi uno de cada seis tenía diferentes tipos de Keros en cada lado.⁴ Series de TC indias más grandes de 1.200 pacientes por Babu et al. igualmente reportaron una variación inter-lateral sustancial en la profundidad de la fosa olfatoria, con tipos de Keros discordantes en aproximadamente un quinto de los casos.⁹

Los datos pediátricos turcos de Güven et al. añaden más matices, mostrando asimetría de Keros en el 7,4% de los niños a pesar de un predominio general de Keros II, lo que indica que las diferencias laterales clínicamente relevantes ya están establecidas temprano en la vida.³ La Figura 3 compara la prevalencia de Keros III con las tasas de asimetría del techo en tres cohortes de TC bien caracterizadas para enfatizar cómo las fosas profundas y la asimetría a menudo se agrupan pero no se superponen perfectamente.

Esta síntesis refuerza tres mensajes centrales para los cirujanos que trabajan alrededor del techo etmoidal. Primero, Keros II es el patrón predominante a nivel mundial tanto en conjuntos de datos de TC como de CBCT, representando generalmente alrededor de dos tercios de las fosas, con el tipo I común y el tipo III consistentemente la variante menos frecuente pero más peligrosa.^{2, 7} Esto respalda el uso continuado de la clasificación de Keros como un descriptor simple y clínicamente significativo de la profundidad de la base del cráneo anterior.

Segundo, existe una variación regional genuina en la carga de fosas profundas. Las cohortes brasileñas y egipcias muestran prevalencias de Keros III por debajo del 2%, mientras que las series turcas e indias reportan valores alrededor del 9–11% y 3–5% respectivamente, y una cohorte reciente de Karachi reporta Keros III en aproximadamente un tercio de las fosas.^{4, 8} Estas diferencias probablemente reflejan una combinación de morfología étnica de la base del cráneo, estructura de edad, selección de imágenes y elecciones metodológicas, y se alinean con la evidencia meta-analítica de que las configuraciones de alto riesgo de la base del cráneo anterior se agrupan geográficamente.²

Tercero, la asimetría y la pendiente de la lámina lateral son al menos tan importantes como el tipo de Keros absoluto. Los estudios que utilizan criterios de medición estrictos han reportado asimetría en la altura de la lámina lateral en el 40–80% de los pacientes, incluso cuando el tipo de Keros es simétrico.^{4, 5} Esto explica por qué las complicaciones mayores de la base del cráneo continúan ocurriendo a pesar de la TC preoperatoria rutinaria: el cirujano puede instintivamente "seguir" el lado más superficial o juzgar mal la angulación ascendente del techo, particularmente en fosas Keros III con láminas laterales largas y oblicuas.

Grandes series de CEFES y revisiones de imágenes de la base del cráneo enfatizan que un escrutinio preoperatorio meticuloso de las reconstrucciones coronales y sagitales, con documentación explícita del tipo de Keros en cada lado, el punto más bajo del techo y cualquier angulación aguda o dehiscencia, puede reducir marcadamente el riesgo de fuga de LCR, lesión orbitaria y hemorragia intracraneal.^{10, 12} La posición de la arteria etmoidal anterior, las celdillas supraorbitarias y otras variantes de la base del cráneo modulan aún más el riesgo y deben interpretarse en conjunto con la clasificación de Keros en lugar de aisladamente.¹⁰

Finalmente, la evidencia disponible subraya las limitaciones de extrapolar las distribuciones de Keros entre poblaciones. Los centros que atienden a pacientes de regiones con mayor prevalencia de Keros III – como sugieren los datos de TC de Turquía, el sur de Asia y el Medio Oriente – deben mantener un umbral más bajo para la navegación guiada por imágenes, la disección escalonada y el respaldo de la base del cráneo al abordar enfermedades inflamatorias o neoplásicas complejas.

Los estudios basados en TC y CBCT de múltiples continentes confirman que Keros II es el patrón dominante del techo etmoidal, pero la proporción de fosas Keros III profundas y la frecuencia de asimetría del techo varían sustancialmente entre poblaciones. Series de alta calidad de Turquía, India y Pakistán sugieren que algunas cohortes presentan una carga marcadamente mayor de fosas profundas que otras.^{4, 8}

Para la cirugía endoscópica de senos paranasales y de la base del cráneo anterior, la clasificación de Keros sigue siendo una abreviatura útil solo cuando se interpreta junto con la altura del techo específica de cada lado, la pendiente de la lámina lateral y los puntos de referencia vasculares y neurales adyacentes. La revisión rutinaria y sistemática de estas características en la TC preoperatoria – y la comunicación clara de cualquier patrón de alto riesgo – es esencial para minimizar el riesgo de lesión de la base del cráneo y orbitaria.