Prevalencia de variantes anatómicas del seno esfenoidal en cirugía endoscópica de base de cráneo

El seno esfenoidal es una de las cavidades más variables de la base del cráneo, con una neumatización que va desde tipos conchales rudimentarios hasta patrones postselares extensos y de receso lateral que se extienden hacia el clivus, las apófisis pterigoides y las alas mayores.^{1, 2} Debido a que el seno forma un corredor hacia la silla turca y la región paraselar, la variación en sus paredes y septos altera directamente el margen de seguridad alrededor de las arterias carótidas internas (ACI), los nervios ópticos y los canales vidianos durante la cirugía endoscópica de base de cráneo.^{2, 4}

El trabajo moderno basado en TC ha popularizado las clasificaciones tipo Friedman/Yonsei que distinguen la neumatización conchal (tipo I), preselar (tipo II), selar (tipo III) y postselar o lateral extensa (tipo IV), permitiendo que las series quirúrgicas correlacionen el tipo de seno con la protrusión de la ACI y del nervio óptico.^{3, 6} En paralelo, las células de Onodi, células etmoidales posteriores neumatizadas superolaterales al seno esfenoidal, la inserción del septo interesfenoidal en la ACI, la dehiscencia del canal carotídeo, las variantes del canal vidiano y los tipos de nervio óptico de Delano han surgido como marcadores radiológicos críticos de riesgo en los abordajes transesfenoidales y endonasales extendidos.^{5, 8}

Este artículo proporciona una síntesis de estilo metaanálisis de los mejores datos radiológicos y anatómicos disponibles sobre las variantes del seno esfenoidal relevantes para la cirugía endoscópica de base de cráneo, centrándose en patrones de prevalencia lo suficientemente robustos como para guiar la planificación preoperatoria.

Esta síntesis se basa en cohortes de alta calidad de TC y CBCT y en series anatómicas clave que reportan el tipo de seno esfenoidal y variantes quirúrgicamente relevantes en adultos, con un grosor de corte típicamente igual o inferior a 1 mm.^{1, 3} Se dio prioridad a los estudios que utilizaban clasificaciones sagitales de Friedman/Yonsei o compatibles para la neumatización y a los trabajos que cuantificaban células de Onodi, septos interesfenoidales, dehiscencia o protrusión de la ACI, morfología del canal vidiano y trayecto del nervio óptico.

Se seleccionaron cohortes grandes representativas del norte de África, Oriente Medio, Europa y el sur de Asia para ilustrar patrones regionales en lugar de generar una estimación agrupada única, ya que los protocolos de imagen y los esquemas de clasificación siguen siendo heterogéneos.^{2, 6} Cuando fue posible, los porcentajes reportados en los gráficos reflejan valores redondeados de series individuales en lugar de un agrupamiento estadístico de novo.

Patrones Globales de Neumatización del Esfenoides

En las cohortes de TC que utilizan clasificaciones sagitales compatibles con Friedman/Yonsei, la neumatización selar (tipo III) es consistentemente el patrón dominante, representando usualmente aproximadamente dos tercios de los senos, mientras que los patrones postselares o laterales extensos (tipo IV) añaden un quinto adicional.^{1, 3} En el estudio de TC libio de 225 adultos, los subtipos conchal, preselar, selar y postselar combinado midieron 1 %, 11.5 %, 35.5 % y 52 % respectivamente, con una mayor neumatización fuertemente asociada a la protrusión de la ACI y del nervio óptico en el seno.^{1, 7}

Trabajos de TC multidetector de India y Croacia han reportado distribuciones ampliamente similares, con formas conchales y preselares cada una por debajo del 15 % y una prevalencia combinada selar/postselar entre el 70 % y el 85 %, subrayando que un seno bien neumatizado es la regla más que la excepción en poblaciones quirúrgicas.^{3, 6}

Variación regional en los patrones de neumatización

Las comparaciones regionales sugieren que los tipos conchal y preselar son ligeramente más frecuentes en cohortes de Oriente Medio y algunas del sur de Asia, mientras que la neumatización selar/postsellar extensa es particularmente común en series europeas y del este de Asia.^{2, 6} Aun así, en todas las regiones revisadas aquí, al menos el 70 % de los pacientes presentaron un seno selar o postsellar, lo que garantiza un corredor transesfenoidal práctico en la mayoría de los casos.

Prevalencia y distribución de las celdas de Onodi

Las celdas de Onodi, definidas como celdas etmoidales posteriores neumatizadas superolaterales al seno esfenoidal, se identificaron en el 8–24 % de los pacientes en trabajos previos de TC, con series más recientes de CBCT y TC multidetector que reportan valores de hasta aproximadamente un tercio de los casos, dependiendo de la población y el protocolo de imagen.^{8, 9} Los análisis de TC de alta resolución de América del Norte y Europa han enfatizado que, incluso cuando la prevalencia parece modesta, la estrecha relación entre las celdas de Onodi, el nervio óptico y el canal carotídeo las convierte en un riesgo desproporcionadamente importante en la cirugía endoscópica de la base del cráneo.^{4, 9}

Patrón de Septación Intresfenoidal

Los septos intresfenoidales son casi universales, pero su número y punto de inserción varían ampliamente entre individuos.^{4, 10} El trabajo anatómico y radiológico de Fernandez-Miranda y colegas mostró que la mayoría de los senos contienen al menos un septo que se inserta en la prominencia ósea paraselar de la ACI, con muchos especímenes que demuestran múltiples septos adheridos a uno o ambos canales carotídeos.⁴

En series representativas, aproximadamente el 40–50 % de los pacientes tienen un único septo dominante en la línea media o paramediano, el 30–40 % exhiben múltiples septos, y el 20–30 % muestran al menos un septo que se inserta directamente en el canal de la ACI, creando una situación de alto riesgo en la que la remoción forzada del septo podría avulsionar el hueso delgado que recubre la arteria.^{4, 10}

Variantes del Canal de la Arteria Carótida Interna

El trabajo basado en TC de poblaciones diversas confirma que la ACI paraselar comúnmente indentifica la pared lateral del seno esfenoidal y, en una minoría de casos, protruye marcadamente hacia la luz.^{1, 2} En la mayoría de las series radiológicas, la prevalencia de una protrusión clara de la ACI se sitúa entre el 8 % y el 15 %, mientras que la dehiscencia ósea franca del canal carotídeo se reporta en aproximadamente el 4–8 % de los senos, a menudo asociada con una neumatización postselar avanzada o lateral.^{2, 3}

Variantes del Nervio Óptico y del Canal Vidiano

Los nervios ópticos tipo Delano II–IV, en los que el canal protruye hacia el seno esfenoidal o está parcialmente dehiscente, se reportan colectivamente en aproximadamente el 8–12 % de los pacientes y se agrupan en senos con neumatización avanzada y celdas de Onodi.^{5, 11} Las series de TC prospectivas y retrospectivas enfatizan que estas variantes aumentan marcadamente el riesgo de neuropatía óptica por trauma quirúrgico, mucoceles o esfenoiditis agresiva.^{5, 11}

La morfología del canal vidiano también muestra patrones reproducibles, con la mayoría de las series reportando aproximadamente dos tercios de los canales completamente embebidos en hueso (tipo I), un quinto parcialmente protruyendo hacia el seno (tipo II) y una pequeña minoría completamente expuesta a la cavidad sinusal (tipo III).^{2, 6} Para el cirujano endoscópico, estas variantes son particularmente relevantes en los abordajes transperigoideo y del nervio vidiano hacia el ápex petroso y la rodilla anterior de la ACI.

Neumatización del Receso Lateral

La neumatización del ala mayor y los procesos pterigoides para formar un verdadero receso lateral del seno esfenoidal es un habilitador clave para el acceso transperigoideo, pero también acerca la pared del seno al nervio vidiano, al nervio maxilar y a la ACI petrosa.^{2, 7} Las series de TC multidetector de centros de India y Medio Oriente sugieren que un receso lateral bien formado está presente en aproximadamente el 20–30 % de los pacientes, con una considerable asimetría lado a lado en un individuo dado.^{6, 7}

Los datos aquí resumidos confirman que, desde el punto de vista de la cirugía endoscópica de la base del cráneo, un seno esfenoidal bien neumatizado, ya sea de tipo selar o postselar, es la norma y no la excepción en poblaciones adultas geográficamente diversas.^{1, 3} Sin embargo, esta misma neumatización avanzada que facilita los corredores quirúrgicos también aumenta la probabilidad de protrusión de la arteria carótida interna (ACI) y del nervio óptico, paredes óseas delgadas y patrones de septación complejos que pueden fijar vasos críticos.

Las celdas de Onodi, los septos adheridos a la ACI, la dehiscencia del canal carotídeo, los tipos de nervio óptico de Delano de alto riesgo y la neumatización pronunciada del receso lateral ocurren cada uno en una minoría sustancial de pacientes y a menudo coexisten, creando corredores anatómicamente congestionados para los abordajes transesfenoidales y extendidos.^{4, 8} En lugar de confiar en cifras de prevalencia genéricas, los cirujanos deben revisar sistemáticamente la TC o CBCT multiplanar de alta resolución para cada una de estas características antes de la cirugía y documentarlas explícitamente en la planificación operatoria y el consentimiento informado.

Las variantes anatómicas del seno esfenoidal son ubicuas y de gran relevancia para la seguridad y factibilidad de la cirugía endoscópica de la base del cráneo. En las series de TC contemporáneas, la neumatización selar y postselar es dominante, mientras que las variantes de riesgo clínicamente importantes—celdas de Onodi, septos adheridos a la ACI, protrusión o dehiscencia del canal carotídeo, trayectos del nervio óptico de alto riesgo, protrusión del canal vidiano y neumatización del receso lateral—están colectivamente presentes en una gran minoría de pacientes.^{1, 4}

Los cirujanos endoscópicos de base de cráneo deben tratar el análisis preoperatorio detallado de la anatomía del seno esfenoidal como un paso obligatorio y no como un refinamiento opcional, utilizando clasificaciones estandarizadas de neumatización, septación y relaciones neurovasculares para anticipar riesgos y adaptar el corredor quirúrgico a cada paciente.