Revisión de Caso: Tercera Cabeza del Músculo Esternocleidomastoideo — Una Variante Cervical Poco Común

El esternocleidomastoideo (ECM) es un hito muscular clave del cuello, separando el triángulo anterior del cuello del triángulo posterior y superponiéndose a estructuras neurovasculares críticas, incluyendo la vena yugular interna y las ramas del plexo cervical.⁶ Clásicamente, se origina de dos cabezas —esternal y clavicular— que convergen para insertarse en la apófisis mastoides y la línea nucal superior. Sin embargo, numerosos reportes ahora documentan cabezas supernumerarias o "tercera" cabeza, bandas claviculares adicionales y orígenes fasciales que desafían este modelo simplificado.^{1, 10}

Estas variantes pueden permanecer clínicamente silentes, pero cuando están robustamente desarrolladas pueden distorsionar las fosas supraclaviculares menor y mayor, alterar la ventana disponible para el cateterismo venoso central, y comprimir o enmascarar estructuras dentro del compartimento de la fascia cervical profunda inferior.^{3, 8} En imágenes de sección transversal pueden simular masas de tejido blando o linfadenopatía, particularmente cuando son asimétricas.^{4, 11}

Este artículo de revisión de caso sintetiza todos los reportes de casos disponibles y observaciones cadavéricas que describen una tercera cabeza o cabeza adicional independiente del ECM, con énfasis en el origen, inserción, inervación y relaciones espaciales dentro de la región cervical.

Se aplicó una estrategia de búsqueda estructurada a PubMed, Scopus y Google Scholar utilizando combinaciones de los términos esternocleidomastoideo, tercera cabeza, cabeza accesoria, supernumerario y variación muscular, restringida a reportes anatómicos humanos de texto completo en inglés o con resúmenes en inglés.^{6, 7} Las publicaciones elegibles incluyeron reportes de casos cadavéricos únicos, pequeñas series de casos, reportes de casos radiológicos y estudios de clasificación en los que se documentó al menos una cabeza adicional discreta del ECM.

Para cada caso incluido, se extrajeron datos sobre perfil demográfico, lateralidad, número de cabezas, origen preciso de la cabeza adicional (esternal, clavicular o fascial), patrón de inserción, inervación, impacto en las fosas supraclaviculares menor y mayor y cualquier manifestación clínica o radiológica reportada.^{1, 3} Se excluyeron los reportes en los que el fascículo adicional claramente pertenecía a otros músculos nombrados (por ejemplo, variantes cleidocervicales o del elevador de la clavícula) a menos que los autores los clasificaran dentro del marco de variación del ECM.⁷

En todo este corpus, se identificaron once casos discretos en los que una tercera cabeza o cabeza adicional independiente contribuía directamente al vientre principal del ECM, permitiendo una síntesis cualitativa de los patrones de origen y la relevancia clínica.

La mayoría de las configuraciones de tercera cabeza surgieron del tercio medio o medial de la clavícula, dirigiéndose superior y medialmente para fusionarse con la porción cleidomastoidea del vientre muscular principal en la región cervical media.^{1, 5} Cherian y Nayak describieron una tercera cabeza unilateral que surgía del tercio medio de la clavícula y se unía a las dos cabezas normales en la mitad del cuello sin alterar la inserción o el suministro nervioso.¹ Sirasanagandla et al. reportaron una tercera cabeza originada en la capa de inversión de la fascia cervical en el techo del triángulo subclavio, fusionándose nuevamente con el vientre principal antes de la inserción mastoidea.²

Raikos y colaboradores describieron cabezas supernumerarias bilaterales que estrecharon críticamente tanto la fosa supraclavicular menor como la mayor, dejando acceso limitado a los vasos subclavios y al tronco inferior del plexo braquial durante procedimientos abiertos.³ Reportes más recientes de Mbwambo y Sakthivel et al. confirman que las cabezas claviculares accesorias pueden encontrarse incidentalmente durante disecciones de rutina, a veces coexistiendo con variantes del omohioideo u otros músculos superficiales del cuello.^{4, 5}

En todos los casos agrupados, todas las cabezas supernumerarias finalmente se insertaron con el ECM principal en la apófisis mastoides o la línea nucal superior, y ninguna mostró inserciones independientes más allá de las inserciones clásicas.^{1, 2}

En todos los informes detallados, la cabeza adicional compartía la misma inervación que el ECOM principal, recibiendo ramas motoras del nervio accesorio (NC XI) con contribuciones variables del plexo cervical (C2–C3).^{1, 6} Ningún caso describió debilidad independiente o atrofia focal atribuible únicamente a la cabeza supernumeraria. Más bien, la relevancia clínica surgió de efectos de masa y de la topografía alterada.

Raikos et al. y Kim et al. mostraron que múltiples cabezas claviculares y esternales adicionales pueden reducir sustancialmente el espacio dentro de las fosas supraclaviculares menor y mayor, disminuyendo los corredores de acceso para procedimientos vasculares y nerviosos en el cuello inferior.^{3, 12} El informe cadavérico de Mbwambo y la serie de Sakthivel et al. destacan además que las cabezas accesorias pueden superponerse u oscurecer parcialmente la región submandibular y los grandes vasos proximales, con implicaciones potenciales tanto para abordajes abiertos como guiados por ultrasonido.^{4, 5}

En imágenes, las cabezas de origen fascial hipertrofiadas—como las descritas junto con variantes del músculo esternal—pueden simular un engrosamiento de tejidos blandos mal definido a menos que se reconozca la trayectoria continua de las fibras hacia la apófisis mastoides.¹¹ Por lo tanto, los radiólogos deben considerar las cabezas supernumerarias del ECOM en el diagnóstico diferencial de haces musculares longitudinales inusuales que discurren oblicuamente a través del cuello inferior.

Las variantes de tercera cabeza y cabezas supernumerarias del ECOM se enmarcan dentro de un espectro más amplio de variabilidad de la inserción proximal, que afecta con mayor frecuencia a la cabeza clavicular.^{6, 7} Embriológicamente, la fusión incompleta o la división de los miotomas occipitales y cervicales superiores dentro de la lámina superficial de la fascia cervical profunda probablemente explica las cabezas accesorias que surgen de láminas fasciales en lugar de hueso.¹⁰ Grandes estudios de clasificación y morfometría confirman que, aunque la mayoría de los ECOM siguen el patrón clásico de dos cabezas, hasta un 10–12% muestran alguna forma de origen anormal o fascículo adicional, más comúnmente en el lado clavicular.^{7, 8}

Desde una perspectiva quirúrgica, estas variantes son importantes porque el ECOM se retrae o se divide parcialmente de forma rutinaria para acceder a estructuras más profundas en cirugía carotídea, tiroidea y paratiroidea, y durante la cateterización venosa central. Las cabezas supernumerarias no anticipadas pueden oscurecer la ventana esperada entre el músculo y los grandes vasos subyacentes, particularmente dentro de la fosa supraclavicular, y pueden confundir a los cirujanos que confían en los puntos de referencia superficiales estándar.^{3, 12}

Para anatomistas y educadores, estos informes subrayan la necesidad de presentar la anatomía del ECOM como un espectro en lugar de un único patrón canónico. Integrar imágenes y esquemas de variantes de tercera cabeza y múltiples cabezas en el material didáctico puede preparar mejor a los estudiantes para la gama de morfologías encontradas en la sala de disección y en el quirófano.⁶

Las cabezas supernumerarias y tercera cabeza del ECOM son variaciones raras pero anatómicamente coherentes, que surgen con mayor frecuencia de la clavícula o de la fascia cervical de revestimiento y convergen con el vientre muscular principal antes de la inserción mastoidea. Comparten el mismo suministro neurovascular que el ECOM clásico, pero pueden remodelar significativamente las fosas supraclaviculares y alterar los corredores operatorios en el cuello inferior.^{1, 3}

La conciencia rutinaria de estas variantes entre cirujanos, anestesiólogos y radiólogos—respaldada por una inspección cuidadosa de los contornos musculares y los planos fasciales—puede reducir el riesgo iatrogénico y prevenir la interpretación errónea de las cabezas accesorias como masas patológicas. A medida que se acumulan informes de casos adicionales y series morfométricas, una clasificación más granular de las variantes del ECOM debería refinar aún más la estratificación de riesgo para procedimientos que atraviesan la región cervical inferior.^{7, 12}