Variaciones del Nivel de Entrada de la Arteria Vertebral: Una Síntesis Anatómica Metaanalítica

Las arterias vertebrales irrigan la circulación posterior y ascienden desde las arterias subclavias a través de los agujeros transversos cervicales antes de entrar en el cráneo. Las descripciones clásicas sitúan la entrada del segmento V2 en el agujero transverso de C6, con un trayecto vertical recto hasta C2, pero tanto las series cadavéricas como las de angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) documentan consistentemente niveles de entrada más altos (C3–C5) y más bajos (C7) en una minoría de vasos.^{1, 2}

Estas variantes del nivel de entrada se han vuelto clínicamente críticas con la expansión de la disección y fusión cervical anterior multinivel, la corpectomía anterior y la placa, y los procedimientos guiados por imagen como los bloqueos selectivos de raíces nerviosas y del ganglio estrellado.^{4, 10} Una arteria vertebral que entra en C5 o C4 puede situarse más cerca de los espacios discales comúnmente abordados, mientras que una entrada baja en C7 desplaza la arteria a zonas que a menudo se consideran relativamente seguras en los mapas de abordaje estándar basados en C6.⁴

Una revisión sistemática y metaanálisis de 2023 de 32.153 arterias vertebrales por Tudose et al. proporcionó las estimaciones agrupadas más robustas para el nivel de entrada y el origen, mostrando que la gran mayoría de las arterias entran en C6 pero con una carga no trivial de variantes en otros niveles.¹ Magklara et al. sintetizaron la embriología y morfología de las variantes de la arteria vertebral, enfatizando que la persistencia de arterias intersegmentarias atípicas subyace tanto a los patrones de entrada alta como baja.²

Este artículo adopta una mentalidad metaanalítica para resumir la anatomía del nivel de entrada de la arteria vertebral, centrándose en cuatro preguntas prácticas: (1) ¿Cuál es la prevalencia global de entrada en C6 frente a entrada no en C6? (2) ¿Cómo se distribuyen los niveles de entrada altos (C3–C5) y bajos (C7)? (3) ¿Qué tan fuertemente está vinculada la entrada atípica con un origen aberrante, especialmente en las arterias izquierdas que surgen del arco aórtico? y (4) ¿Muestran diferencias significativas los conjuntos de datos cadavéricos frente a los de angio-TC que sean relevantes para la planificación quirúrgica?^{1, 3}

En lugar de recalcular tamaños del efecto agrupados, este artículo utiliza la revisión sistemática y metaanálisis de Tudose et al. como su columna vertebral cuantitativa y contrasta esas estimaciones con grandes series de angio-TC y cadavéricas claramente reportadas.¹

Las fuentes de datos clave incluyen: (1) el metaanálisis global de 32.153 arterias vertebrales reportado por Tudose et al.; (2) la revisión morfológica y embriológica de Magklara et al.; (3) grandes cohortes de angio-TC de Asia Oriental y Europa, notablemente Yi et al., Hong et al., Lin et al. y Uchino et al.; y (4) series cadavéricas como la de Rawal et al., que proporcionan estimaciones libres de sesgo de selección de la anatomía del nivel de entrada.^{1, 2}

Para cada estudio, se extrajeron los porcentajes reportados para la entrada en C3, C4, C5, C6 y C7 cuando estaban disponibles, junto con información sobre el origen arterial (subclavia frente a arco aórtico) y la lateralidad. Los estudios se agruparon cualitativamente como cadavéricos frente a radiológicos y como cohortes clínicas generales frente a enriquecidas con variantes.^{3, 5}

Esta síntesis evita deliberadamente generar nuevas estimaciones de prevalencia agrupada o intervalos de confianza; en su lugar, preserva los resultados numéricos originales de grandes cohortes bien caracterizadas y resúmenes metaanalíticos, y utiliza gráficos simplificados para visualizar patrones clave para la interpretación anatómica aplicada.

Prevalencia global de entrada en C6 frente a entrada no en C6

En el metaanálisis de Tudose et al., el 92,0% de las arterias vertebrales entraron en el agujero transverso a nivel de C6, basado en 32.153 arterias de 62 estudios, distribuyéndose el 8,0% restante—por frecuencia decreciente—entre C5, C7, C4 y muy raramente C3 (alrededor del 0,1%).¹ Este valor agrupado es reflejado de cerca por series individuales de angio-TC y cadavéricas, en las que la entrada típica en C6 generalmente oscila entre aproximadamente el 90% y el 95%.^{3, 8}

Yi et al. proporcionan uno de los conjuntos de datos de angio-TC más detallados: entre 466 arterias vertebrales, el 91,7% entró en C6, mientras que el 8,3% entró en otros niveles, distribuidos como C3 0,2%, C4 2,5%, C5 4,7% y C7 0,9%.³ Estas cifras coinciden estrechamente con las proporciones agrupadas del metaanálisis, respaldando la conclusión de que aproximadamente 1 de cada 12 arterias vertebrales entra en la columna cervical a un nivel distinto de C6.

Efecto del Origen Arterial en el Nivel de Entrada

La relación entre el origen anormal y el nivel de entrada se caracteriza mejor en estudios de ATC que rastrearon ambas variables. En la cohorte de Yi et al., la prevalencia general de entrada anormal (no C6) fue del 8,3%, pero en el subgrupo con origen aberrante—incluyendo arterias vertebrales izquierdas que surgen directamente del arco aórtico—la entrada no C6 ocurrió en el 50% de las arterias, con una caída correspondiente en la entrada C6 al 50%.³

El metanálisis de Tudose et al. reportó el origen de la arteria vertebral izquierda desde el arco aórtico en el 4,81% de las arterias, y los gráficos de bosque estratificados por origen mostraron que este subgrupo contribuyó de manera desproporcionada a los patrones de entrada alta (C4–C5).¹ Lin et al. y Uchino et al. encontraron de manera similar que el origen anómalo en el arco aórtico se co-segregaba fuertemente con la entrada en C4 o C5, consistente con la persistencia embriológica de arterias intersegmentarias cervicales más altas.^{6, 7}

Diferencias por Modalidad y Población

Hong et al. analizaron 700 arterias vertebrales en ATC tridimensional y encontraron entrada en C6 en el 94,9% y entrada anormal en el 5,1%, con C4 1,6%, C5 3,3% y C7 0,3%.⁴ Su cohorte coreana mostró, por lo tanto, un predominio de C6 ligeramente mayor que el conjunto de datos de ATC chino de Yi et al., pero el mismo patrón de entrada alta dominante en C5.³

En contraste, Vujmilović et al. reportaron entrada típica en C6 en aproximadamente el 80% de las arterias y entrada no C6 en el 20% en una cohorte basada en TC, una carga de variantes más alta que probablemente refleja la inclusión de pacientes imagenados por patología vascular o enfermedad cervical degenerativa.⁵ El trabajo cadavérico de Rawal et al. encontró entrada en C6 en el 92% y entrada en C7 en el 8% de las arterias, sugiriendo que la verdadera prevalencia poblacional se sitúa más cerca del rango alto de C6 una vez que se elimina la selección clínica.⁸

En conjunto, estos datos muestran que las líneas de base cadavéricas y las grandes cohortes de ATC convergen en aproximadamente un 90–95% de entrada en C6 con un 5–10% de variantes, mientras que las series de imágenes clínicas enriquecidas en variantes pueden mostrar entrada no C6 en hasta 1 de cada 5 arterias.

La evidencia de metaanálisis y series grandes confirma que C6 es el nivel de entrada abrumadoramente dominante para la arteria vertebral, con estimaciones agrupadas alrededor del 92% y datos estrechamente agrupados de angio-TC y cadáveres en el rango del 90–95%.^{1, 3} La entrada alta en C4–C5 y la entrada baja en C7 no son curiosidades; tomadas en conjunto, ocurren en aproximadamente 1 de cada 10 arterias en general y hasta en 1 de cada 5 arterias en cohortes clínicas enriquecidas con variantes.^{2, 5}

Embriológicamente, estos patrones reflejan la persistencia o regresión de arterias intersegmentarias cervicales específicas. Magklara et al. vincularon la entrada alta (C4–C5) con la persistencia de canales intersegmentarios superiores, a menudo acompañados de bucles extraóseos más mediales o tortuosos, mientras que la entrada baja (C7) refleja la persistencia de canales inferiores que irrigan el segmento V1.^{2, 9} Este marco explica la fuerte asociación entre el origen anómalo en el arco aórtico y los patrones de entrada alta observados en cohortes de angio-TC.^{1, 6}

Desde un punto de vista quirúrgico, asumir una entrada en C6 de libro de texto sin imágenes es inseguro siempre que los procedimientos se acerquen a la columna cervical lateral. La discectomía y fusión cervical anterior, la corpectomía y la fijación con tornillos anterolaterales dependen todas de distancias predecibles entre la apófisis unciforme, el músculo largo del cuello, el agujero transverso y la arteria vertebral.^{4, 10} Las arterias con entrada alta reducen el margen de error en los niveles cervicales superiores, mientras que la entrada baja en C7 socava la suposición de una apófisis transversa segura durante los bloqueos del ganglio estrellado.

Radiológicamente, Magklara et al. y otros enfatizan que las variantes de la arteria vertebral—incluyendo entrada alta o baja, origen anómalo y tortuosidad significativa—deben destacarse explícitamente en los informes porque alteran materialmente la planificación intervencionista.^{2, 6} La convergencia entre los datos cadavéricos y de angio-TC respalda una regla general simple: la mayoría de los pacientes sí tienen entrada en C6, pero los clínicos deben asumir que aproximadamente 1 de cada 10 no la tiene y deben insistir en una angio-TC o angio-RM preoperatoria siempre que se contemple una desviación de la anatomía de la línea media.

Las limitaciones de la literatura disponible incluyen heterogeneidad en los criterios de inclusión, protocolos de imagen y definiciones de entrada anormal, así como una sobrerrepresentación de cohortes del este asiático en conjuntos de datos de angio-TC y sesgo de selección en estudios de imagen clínica.^{1, 5} No obstante, la consistencia de los amplios rangos de prevalencia entre modalidades y poblaciones sugiere que los mensajes numéricos clave son robustos.

En más de 32.000 arterias vertebrales, la evidencia actual muestra que la entrada en C6 en el agujero transverso es la regla, ocurriendo en aproximadamente el 92% de los vasos, pero que entre el 5 y el 10% entran en otros niveles cervicales, más frecuentemente C5 y C4.^{1, 3} Las cohortes clínicas enriquecidas con variantes pueden mostrar entrada no en C6 en hasta el 20% de las arterias, particularmente cuando los pacientes son estudiados por patología vascular o enfermedad degenerativa compleja.⁵

La entrada atípica está fuertemente asociada con un origen aberrante, especialmente en arterias vertebrales izquierdas que surgen directamente del arco aórtico, en las cuales la mitad de las arterias pueden entrar por encima o por debajo de C6.^{1, 3} Para cirujanos, radiólogos intervencionistas y médicos del dolor, esto exige imágenes vasculares específicas para cada paciente en lugar de depender de zonas seguras esquemáticas basadas en C6 cuando se trabaja alrededor de la columna cervical lateral.^{4, 10}

La angio-TC o angio-RM de alta calidad preoperatoria de rutina, junto con informes radiológicos que indiquen explícitamente el origen de la arteria vertebral, el nivel de entrada y la tortuosidad mayor, pueden reducir sustancialmente el riesgo de lesión iatrogénica y ayudar a traducir el conocimiento anatómico metaanalítico en abordajes cervicales más seguros.