Incidencia y Morfología Mundial de las Arterias Renales Accesorias

Las arterias renales accesorias (ARAs) surgen cuando más de una arteria irriga un riñón, generalmente como arterias mesonéfricas laterales persistentes que no regresan durante el ascenso renal. El trabajo cadavérico clásico de Sudáfrica reportó arterias renales adicionales en el 23% de los individuos (n = 130), demostrando que las arterias múltiples son un patrón común, no excepcional.¹ Series cadavéricas y radiológicas regionales posteriores han mostrado tasas similares o más altas, a menudo acercándose a un cuarto a un tercio de las poblaciones estudiadas en África, Asia y Europa.²

La angiografía por TC (CTA) moderna y la TC multidetector (MDCT) permiten un mapeo de alta resolución de la vasculatura renal y han refinado las estimaciones de la prevalencia de ARA. Una cohorte de CTA de 1000 pacientes de Turquía reportó arterias renales accesorias o múltiples en aproximadamente un cuarto de los individuos, mientras que las series brasileñas de MDCT/CTA documentaron variaciones arteriales renales, incluyendo vasos accesorios y polares, en alrededor del 30-31% de los pacientes.^{4, 8} Un estudio de CTA de Nepal mostró variantes arteriales renales en el 32% de los sujetos, reforzando nuevamente un agrupamiento alrededor del rango del 25-30%.⁷

Clínicamente, las ARAs complican el trasplante renal, la nefrectomía del donante, la colocación de endoprótesis para aneurismas yuxtarrenales, la denervación renal y los procedimientos ablativos segmentarios. Las ARAs polares inferiores pueden comprometer el drenaje ureteral o predisponer a la hidronefrosis, mientras que la falla en reanastomosar un vaso polar importante puede producir infarto segmentario en un riñón trasplantado.^{5, 9} Esta revisión adopta un enfoque de estilo meta-análisis para resumir la incidencia global, los patrones regionales, la lateralidad y la morfología de las ARAs, integrando datos cadavéricos y de imagenología con propuestas de clasificación recientes.

Esta síntesis se basa en estudios cadavéricos, series de CTA/MDCT y revisiones sistemáticas que reportaron explícitamente la presencia de arterias renales accesorias o múltiples. El trabajo cadavérico clásico de Satyapal et al. en sudafricanos y Khamanarong et al. en especímenes tailandeses proporcionó estimaciones tempranas de prevalencia con muestras grandes, mientras que series australianas, españolas y del sur de Asia más recientes contribuyeron con perspectivas mixtas cadavérico-radiológicas y puramente de CTA.^{1, 2}

Las estimaciones basadas en imagenología se basaron predominantemente en CTA o MDCT con contraste, incluyendo una cohorte de 1000 pacientes de Turquía, CTA de donantes de Nueva Zelanda y trabajo de CTA brasileño que caracterizó la vasculatura renal normal y variante.^{4, 8} Se obtuvieron datos adicionales sobre arterias renales múltiples y entrada polar versus hiliar de un análisis mixto cadavérico/TC de Australia y un estudio de clasificación basado en TC de España.^{6, 8}

Cuando fue posible, los valores de prevalencia se estratificaron por región (África, Sur/Este de Asia, Europa, América del Sur, Medio Oriente), lateralidad (derecha, izquierda, bilateral) y morfología (hiliar, polar superior, polar inferior). Debido a que los diseños de estudio y las definiciones variaron, se evitó el agrupamiento numérico exacto; en su lugar, se utilizaron valores representativos de las series más grandes o metodológicamente más sólidas en cada región para construir cifras y mapas de resumen.

Patrones globales de estudios cadavéricos y de CTA

La serie cadavérica grande más temprana de Satyapal et al. reportó arterias renales adicionales en el 23% de los sujetos sudafricanos, proporcionando uno de los anclajes más frecuentemente citados para la prevalencia global de ARA.¹ El trabajo cadavérico tailandés ha descrito tasas comparables o ligeramente más altas en el rango del 20%, reforzando que las arterias renales múltiples son comunes en poblaciones diversas.²

Los estudios basados en CTA consistentemente arrojan cifras de prevalencia en el extremo superior de este espectro. Una cohorte de 1000 pacientes de Turquía encontró que aproximadamente una cuarta parte de los individuos tenía más de una arteria renal, mientras que las series brasileñas de CTA reportaron variaciones anatómicas de las arterias renales, incluyendo vasos accesorios y polares, en aproximadamente el 30-31% de los pacientes.⁴⁸ Un estudio de CTA basado en hospital de Nepal demostró variaciones arteriales renales, incluyendo arterias polares y hiliares accesorias, en el 32% de los pacientes.⁷

Estos hallazgos son congruentes con revisiones narrativas y sistemáticas más amplias, que típicamente citan que el 20-30% de los individuos tienen arterias renales múltiples, siendo las ARAs el tipo variante dominante.⁹ Para fines gráficos, se utiliza una prevalencia global representativa del 28% como punto medio de las series de CTA más robustas.

Explicación del gráfico: La Figura 1 ilustra una prevalencia global representativa del 28% para las arterias renales accesorias, aproximándose al punto medio de series de CTA de alta calidad de Turquía, Brasil y Nepal que reportan valores entre aproximadamente el 24% y el 33%.^{47, 8} El 72% restante de los individuos demuestra una sola arteria renal por riñón, subrayando que, si bien el patrón clásico sigue siendo más común, las ARA están lejos de ser raras.

Prevalencia en las principales regiones del mundo

Los datos regionales muestran que la prevalencia de las ARA no es uniforme en todo el mundo. Un trabajo cadavérico sudafricano documentó arterias renales adicionales en aproximadamente el 23% de los individuos, representando un punto de referencia africano robusto.¹ En contraste, series de CTA brasileñas reportaron variaciones anatómicas de las arterias renales, incluyendo vasos accesorios y polares, en aproximadamente el 31% de los pacientes, sugiriendo una mayor prevalencia en cohortes sudamericanas.⁸

Los estudios de imagen europeos y de la región mediterránea reportan cifras ampliamente similares o ligeramente inferiores. El trabajo con MDCT turco y la CTA de donantes de Nueva Zelanda han descrito múltiples arterias renales en aproximadamente el 22–27% de los casos, mientras que un análisis mixto español cadavérico y por TC reportó múltiples arterias en el 22% de los sujetos.^{46, 8} Las series de CTA de Medio Oriente, incluyendo trabajos de Arabia Saudita y poblaciones vecinas, frecuentemente citan una prevalencia en el rango alto de los 10 a bajo de los 20 por ciento, en el extremo inferior del espectro global.¹⁰

En el sur y este de Asia, la prevalencia basada en TC parece consistentemente alta: estudios de CTA y cadavéricos de India y Nepal reportan variaciones arteriales renales en aproximadamente el 30–33% de los individuos, con las arterias polares accesorias dominando el espectro de variantes.²⁷ Estos datos en conjunto respaldan un patrón geográfico genuino, con América del Sur, el sur/este de Asia y partes de Europa mostrando tasas más altas que muchas poblaciones de Medio Oriente y algunas africanas.

Explicación del gráfico: La Figura 2 resume los valores de prevalencia regional representativos, utilizando datos cadavéricos sudafricanos como referencia africana, CTA brasileña para América del Sur, conjuntos de datos indios/nepaleses para el sur/este de Asia y trabajos turco-españoles para Europa.^{14, 8} Los valores de Medio Oriente se agrupan alrededor del 18–20%, produciendo una barra visiblemente más baja. El gráfico enfatiza que las ARA se acercan o superan el 30% en muchas cohortes sudamericanas y asiáticas, mientras que permanecen más bajas pero aún frecuentes en las series africanas y de Medio Oriente.

Para proporcionar una visión general más intuitiva de la variación geográfica, los valores de prevalencia representativos a nivel de país de los conjuntos de datos disponibles más sólidos se trazan en un mapa coroplético mundial. Solo se muestran países con series cadavéricas o de CTA relativamente grandes, y los valores se redondean a porcentajes enteros para mayor claridad visual.

Explicación del gráfico: La Figura 3 visualiza valores de prevalencia representativos para varios países bien estudiados. El sombreado más oscuro en Brasil, India y Nepal refleja una prevalencia alrededor o superior al 30%, basada en series de angiotomografía computarizada (CTA) y cadavéricas, mientras que el sombreado más claro en Arabia Saudita y Sudáfrica refleja valores en el rango del 15-25%.^{17, 8} El mapa subraya que la alta prevalencia de arterias renales accesorias (ARA) no se limita a una sola región, sino que aparece en múltiples continentes.

Patrones de Lateralidad de las Arterias Renales Accesorias

Muchas series grandes reportan la prevalencia de ARA por separado para presentaciones derecha, izquierda y bilaterales. Los trabajos cadavéricos y de CTA de Sudáfrica, India y Australia demuestran consistentemente que las variantes unilaterales son más comunes que las bilaterales, generalmente en una proporción de aproximadamente 4:1 a 5:1.¹⁶ Los riñones izquierdos tienden a mostrar tasas ligeramente más altas de arterias múltiples que los riñones derechos, un hallazgo atribuido a sutiles diferencias en el ascenso y la rotación.

El estudio australiano mixto cadavérico–TC de Tardo et al. encontró arterias renales múltiples en el 22% de los sujetos, con afectación unilateral en el 17% y bilateral en el 3%, y un pequeño exceso de variaciones entre los varones.⁶ Un estudio de CTA de Nepal reportó variaciones arteriales renales unilaterales en el 72% y bilaterales en el 28% de los individuos afectados, nuevamente con un predominio de arterias accesorias polares.⁷ Estas proporciones respaldan un patrón general en el que las ARA izquierdas y unilaterales son las más frecuentes, con una fracción menor pero clínicamente importante de casos bilaterales.

Explicación del gráfico: La Figura 4 presenta una distribución representativa en la que las ARA del lado izquierdo superan ligeramente a las del lado derecho en ambos sexos, mientras que las ARA bilaterales siguen siendo menos frecuentes pero claramente presentes. Los valores aproximados reflejan patrones reportados en conjuntos de datos de CTA australianos y nepalíes, donde las variantes unilaterales, particularmente las del lado izquierdo, dominan, pero las arterias múltiples bilaterales aún representan aproximadamente una cuarta parte de los individuos afectados.⁶⁷

Tipos morfológicos de arterias renales accesorias

Varios sistemas de clasificación distinguen las arterias renales accesorias por su sitio de entrada al riñón (hiliar versus polar) y por su origen (directamente de la aorta versus de la arteria renal principal). El trabajo mixto cadavérico–TC de España y Australia identificó las arterias hiliares aórticas como el tipo de variante más común, con las arterias polares superiores e inferiores formando subgrupos más pequeños pero clínicamente importantes.^{6, 8}

En la serie española de Cases et al., las arterias hiliares aórticas representaron aproximadamente el 80–90% de las arterias variantes, mientras que las arterias polares superiores e inferiores juntas representaron aproximadamente el 10–12% de las variantes, con un ligero predominio de los tipos polares superiores.⁸ Por el contrario, las cohortes cadavéricas y de CTA del sur de Asia frecuentemente enfatizan las arterias polares inferiores como vasos clínicamente importantes porque pueden cruzar anteriormente al uréter y contribuir a la obstrucción de la unión ureteropélvica cuando se comprometen o comprimen.² En estos reportes, las arterias accesorias polares inferiores e hiliares juntas constituyen la mayor parte de las ARA clínicamente relevantes.

Explicación del gráfico: La Figura 5 resume el espectro morfológico utilizando tres categorías: arterias accesorias polares inferiores, polares superiores e hiliares. Las proporciones reflejan el predominio de las ramas hiliares y polares inferiores reportado en los estudios de clasificación españoles y del sur de Asia, siendo las arterias polares superiores consistentemente la fracción más pequeña de las variantes.²⁸

Número de arterias renales accesorias por riñón

La mayoría de los individuos con vasculatura renal variante presentan una sola arteria renal accesoria en lugar de múltiples vasos adicionales. El estudio australiano de muestra mixta encontró que, de todos los sujetos con múltiples arterias renales, el 93% tenía solo un vaso variante, el 6% tenía dos y alrededor del 1% tenía tres, un patrón reflejado en otras series grandes.⁶⁸ Proporciones similares se han documentado en conjuntos de datos de angiotomografía computarizada del sur de Asia, donde las arterias renales accesorias dobles y triples ocurren pero siguen siendo raras en comparación con las variantes de un solo vaso.⁷

Desde un punto de vista clínico, sin embargo, incluso las múltiples arterias renales accesorias infrecuentes son muy relevantes: los riñones de donante con más de una arteria accesoria requieren anastomosis adicionales, aumentan el tiempo de isquemia fría y pueden mostrar tasas más altas de infarto segmentario si se pasan por alto ramas polares pequeñas.⁵

Explicación del gráfico: La Figura 6 muestra que las arterias renales accesorias únicas dominan el espectro numérico de variantes, constituyendo más del 90% de los casos con múltiples arterias renales en conjuntos de datos mixtos australianos y españoles.⁶⁸ Las arterias accesorias dobles y triples forman una pequeña cola de la distribución, pero tienen un peso desproporcionado en cirugía de trasplante y aórtica porque cada vaso adicional requiere consideración separada durante la reconstrucción.

Trasplante, cirugía aórtica y procedimientos endovasculares

La literatura sobre trasplante renal destaca consistentemente que los riñones de donante con múltiples arterias siguen siendo seguros para el trasplante, pero requieren una reconstrucción arterial meticulosa para evitar infarto segmentario o complicaciones ureterales.⁵⁹ La angiotomografía computarizada preoperatoria en donantes potenciales es ahora rutinaria en muchos centros y delinea de manera confiable las arterias renales accesorias y los patrones de ramificación temprana, reduciendo el riesgo de hallazgos intraoperatorios inesperados.¹⁰

Los procedimientos endovasculares y aórticos abiertos también deben respetar la anatomía de las arterias renales accesorias. Las arterias polares inferiores pueden originarse cerca del nivel de los aneurismas yuxtarrenales, y la cobertura inadvertida por endoprótesis puede precipitar isquemia segmentaria o hipertensión renovascular.⁹ De manera similar, los procedimientos de denervación renal y embolización selectiva deben tener en cuenta las ramas polares para garantizar un tratamiento completo y seguro.¹⁶

Esta síntesis confirma que las arterias renales accesorias se encuentran entre las variantes vasculares más frecuentes en el cuerpo humano, con una prevalencia global anclada por datos cadavéricos alrededor del 23–26% y series de angio-TC que comúnmente reportan tasas de hasta 30–33%.^{17, 9} Las diferencias entre las estimaciones cadavéricas y de imagenología probablemente reflejan tanto factores metodológicos como la capacidad de la angio-TC moderna para detectar pequeñas ramas polares que podrían pasar desapercibidas en una disección de rutina.

Las comparaciones geográficas demuestran que la alta prevalencia de ARA no se limita a una sola región: las cohortes de América del Sur, Asia del Sur/Este y varias europeas muestran consistentemente valores cercanos al 30%, mientras que las series africanas y de Medio Oriente tienden a agruparse en el rango del 20–25%.^{18, 10} Si estas diferencias están impulsadas predominantemente por factores genéticos, del desarrollo o de muestreo sigue siendo incierto, pero para los clínicos la inferencia práctica es clara: se debe anticipar una vasculatura renal variante en cualquier población.

El predominio de arterias accesorias únicas, con ARAs dobles y triples formando solo una pequeña minoría, es un hallazgo consistente en series australianas, españolas y del sur de Asia.⁶⁸ Sin embargo, incluso los patrones raros de arterias múltiples tienen consecuencias desproporcionadas en el trasplante renal y la reparación aórtica compleja. Los estudios de trasplante enfatizan que la reconstrucción meticulosa de todas las ARAs significativas es esencial para evitar isquemia segmentaria, y los datos de resultados sugieren que cuando esto se logra, la supervivencia del injerto se aproxima a la de los riñones con arteria única.⁵⁹

Las limitaciones de la literatura subyacente incluyen heterogeneidad en la terminología (p. ej., arterias "accesorias", "múltiples", "polares"), umbrales variables para definir vasos clínicamente significativos y una relativa escasez de estudios verdaderamente basados en población que integren imagenología, hallazgos intraoperatorios y resultados clínicos a largo plazo.⁹¹⁵ Revisiones sistemáticas recientes y artículos de clasificación han comenzado a estandarizar las definiciones, pero se necesita más trabajo prospectivo, particularmente en regiones subrepresentadas como el África subsahariana y partes de Medio Oriente.

Las arterias renales accesorias son variantes anatómicas comunes con una prevalencia global centrada alrededor de un cuarto a un tercio de los individuos, dependiendo del método y la población. Los datos regionales muestran una mayor prevalencia en cohortes de América del Sur y Asia del Sur/Este, pero se registran tasas significativas en todos los continentes estudiados hasta la fecha.¹⁸ Las arterias accesorias únicas, a menudo del lado izquierdo, dominan el espectro de variantes, mientras que las ARAs múltiples son menos frecuentes pero críticas en la planificación quirúrgica y endovascular.

Para los cirujanos de trasplante, especialistas vasculares y endovasculares, y radiólogos intervencionistas, la angio-TC preprocedimental o una imagenología seccional equivalente debe considerarse esencial al operar cerca de la vasculatura renal. Para los anatomistas y educadores, los datos abogan por enseñar el árbol arterial renal no como un patrón único y fijo, sino como un espectro de configuraciones comunes con implicaciones clínicas bien definidas. La investigación futura debe centrarse en una clasificación armonizada, una agrupación meta-analítica verdadera y la vinculación de patrones anatómicos detallados con resultados clínicos robustos a largo plazo.⁹¹⁵