Introduction
La paralysie du nerf radial est une condition clinique à haut rendement car son trajet anatomique est long et prévisible, rendant la localisation simple lorsque les schémas sont reconnus. Le nerf radial chemine depuis l'aisselle, à travers la gouttière radiale, traverse le coude et pénètre dans la loge postérieure de l'avant-bras pour innerver les muscles extenseurs et la sensibilité dorsale de la main. Cet article présente des astuces rapides et prêtes pour l'examen afin d'identifier le niveau de la lésion en se basant entièrement sur les déficits moteurs et sensitifs.
Pourquoi la paralysie du nerf radial se localise si bien
Le nerf radial donne des branches à des points spécifiques et constants :
- Les branches motrices proximales pour le triceps partent tôt.
- Les lésions de la gouttière radiale épargnent le triceps.
- La branche profonde devient le nerf interosseux postérieur (NIP), un nerf purement moteur.
- La sensibilité dorsale de la main est assurée par des branches couvertes sous nerfs du dos de la main.
Ces points de repère anatomiques rendent les tests cliniques très fiables.
Astuce 1 : La chute du poignet seule ne localise pas la lésion
La chute du poignet est un signe classique mais survient à plusieurs niveaux de lésion. Elle ne distingue pas les lésions axillaires, de la gouttière radiale ou du NIP.
Toujours tester :
- La force du triceps
- L'extension des doigts
- L'extension du pouce
- La sensibilité dorsale de la main
- Le réflexe du brachioradial
La localisation dépend de la combinaison des résultats, et non de la chute du poignet seule.
Astuce 2 : Un triceps faible signifie une lésion très haute
Si l'extension du coude est faible, la lésion est proximale par rapport à la gouttière radiale. Cela implique l'aisselle ou la partie proximale du bras, où les branches radiales naissent comme montré sous branches radiales dans le bras.
Causes typiques
- Compression par béquille axillaire
- Lésions du cordon postérieur
- Compression prolongée en état d'ébriété
Schéma
- Triceps faible
- Chute du poignet
- Perte sensitive du bras et de l'avant-bras postérieurs
- Extension des doigts faible
Perle clinique : Triceps faible = lésion haute du nerf radial.
Astuce 3 : Les lésions de la gouttière radiale épargnent le triceps
Les fractures diaphysaires de l'humérus blessent souvent le nerf radial dans la gouttière radiale.
Schéma
- Triceps préservé
- Chute du poignet présente
- Extension des doigts et du pouce faible
- Déficit sensitif sur le dos de la main
Perle clinique : Triceps intact + chute du poignet = lésion de la gouttière radiale.
Astuce 4 : Les lésions du NIP sont purement motrices (pas de perte sensitive)
Le NIP est une branche purement motrice innervant la loge postérieure de l'avant-bras. La sensibilité est préservée.
Schéma
- Extension du coude intacte
- Extension du poignet intacte mais avec déviation radiale
- Extension des doigts absente
- Aucun déficit sensitif
Perle clinique : Perte de l'extension des doigts + sensibilité normale = paralysie du NIP.
Astuce 5 : Les lésions du nerf radial superficiel sont purement sensitives
Les lésions du nerf radial superficiel produisent une perte sensitive sur la main dorsale radiale. La fonction motrice est normale. Le schéma correspond aux territoires revus sous innervation cutanée du membre supérieur.
Schéma
- Engourdissement de la main dorsale radiale
- Brûlure ou picotements
- Force du poignet et des doigts normale
Perle clinique : Fonction motrice normale + perte sensitive dorsale = lésion du nerf radial superficiel.
Astuce 6 : La force du brachioradial sépare les lésions hautes des basses
Le brachioradial, innervé avant la gouttière radiale, est un discriminant clé. S'il est faible, la lésion est proximale ; s'il est normal, la lésion est dans la gouttière radiale ou distale.
Astuce 7 : Le schéma de perte sensitive cartographie le niveau de lésion
La distribution de la perte sensitive fournit une cartographie étape par étape :
- Bras postérieur → lésion haute
- Avant-bras postérieur → gouttière radiale
- Main dorsale radiale → nerf radial distal
- Aucune perte sensitive → NIP
Perle clinique : La cartographie sensitive est une méthode rapide et fiable de localisation.
Astuce 8 : L'extension des doigts est le test moteur le plus utile
Les extenseurs des doigts (voir extenseur des doigts) sont vulnérables à une atteinte radiale.
Interprétation
- Faible dans les lésions hautes
- Faible dans les lésions de la gouttière radiale
- Absente dans les lésions du NIP
- Normale dans les lésions du nerf radial superficiel
Astuce 9 : L'extension du pouce s'affaiblit précocement
Les extenseurs du pouce, incluant le long extenseur du pouce, s'affaiblissent souvent avant les extenseurs des doigts, surtout dans les lésions subtiles du NIP ou de la gouttière radiale.
Astuce 10 : La plupart des paralysies radiales après fracture humérale récupèrent
Les fractures fermées de la diaphyse humérale causent généralement une neuropraxie, avec des taux de récupération spontanée élevés.
Indications pour une exploration précoce
- Fracture ouverte
- Lésion vasculaire
- Détérioration neurologique progressive
- Aucune amélioration après des mois
Perle clinique : La plupart des paralysies radiales par fracture fermée récupèrent sans chirurgie.
Résumé
La paralysie du nerf radial est idéale pour une localisation rapide en raison de ses schémas de branchement prévisibles. Les lésions hautes affaiblissent le triceps, les lésions de la gouttière radiale l'épargnent, la paralysie du NIP cause une perte purement motrice, et les lésions du radial superficiel causent une perte purement sensitive. Avec un testing structuré de la force du triceps, de l'extension du poignet, de l'extension des doigts, de l'extension du pouce, de la force du brachioradial et de la sensibilité dorsale de la main, les cliniciens peuvent localiser la lésion avec précision et rapidité.