Variantes du plexus brachial – Méta-analyse des racines, troncs et cordons

Le plexus brachial est formé principalement par les rameaux ventraux de C5–T1 et classiquement organisé en racines, trois troncs, six divisions et trois cordons autour de l'artère axillaire, mais les études cadavériques et d'imagerie montrent que ce schéma « standard » n'est présent que dans une proportion des spécimens.

La variabilité commence au niveau des contributions radiculaires, avec des plexus préfixés (C4–C8) et postfixés (C6–T2), et s'étend à travers la formation des troncs, la morphologie des cordons et l'origine des principales branches terminales telles que le nerf musculocutané, le nerf médian, le nerf ulnaire et le nerf radial.^{1, 8} Ces variantes peuvent modifier la relation des éléments neuraux avec les vaisseaux sous-claviers et axillaires et altérer l'effet des blocs régionaux ou des transferts nerveux.

Des méta-analyses récentes par Benes et collègues, ainsi que des séries cadavériques ciblées par Han, Pandey et d'autres, fournissent des estimations de prévalence combinée pour les schémas réguliers et variantes à chaque niveau hiérarchique du plexus et décrivent des anomalies cliniquement importantes au niveau des cordons et des branches communicantes.^{1, 3} Cet article résume ces données en se concentrant spécifiquement sur les variantes des racines, troncs et cordons et leurs implications pour la chirurgie et l'anesthésie régionale.

Ce récit méta-analytique s'appuie sur les travaux de Benes et al., qui ont synthétisé la variabilité anatomique du plexus brachial dans une série d'études couvrant l'organisation supraclaviculaire (racines, troncs, divisions et cordons) et les schémas de branchement infraclaviculaires.^{1, 5} La partie I a combiné les données de 40 études cadavériques (3055 membres) rapportant les contributions radiculaires, la formation des troncs, la configuration des cordons et leur relation avec l'artère axillaire, en utilisant des modèles à effets aléatoires pour estimer la prévalence et l'hétérogénéité.

La partie III a étendu l'analyse à 75 études anatomiques (4772 membres) décrivant le branchement infraclaviculaire des cordons latéral, médial et postérieur et les origines des principales branches terminales.⁵ Pour fournir un contexte au niveau du spécimen, ces estimations combinées sont intégrées à une série de 60 cadavres qui a classé les variations par segment et documenté la fréquence des branches communicantes, et à une étude cadavérique plus large détaillant les positions anormales des cordons et l'absence du cordon postérieur.^{3, 4}

Des articles de revue et cliniques supplémentaires sur l'anesthésie du plexus brachial, les variations cliniquement pertinentes et le développement fœtal ont été utilisés pour interpréter la signification développementale et procédurale des chiffres de prévalence combinés.^{6, 9} Les pourcentages dans le texte et les graphiques sont arrondis au nombre entier le plus proche pour plus de clarté tout en préservant la direction et l'ampleur des données originales.

Racines et Troncs

Dans la méta-analyse supraclaviculaire, un plexus régulier C5–T1 avec des contributions radiculaires typiques et trois troncs canoniques était présent dans environ 84 % des membres supérieurs, confirmant que le schéma des manuels est commun mais pas universel.¹ Les plexus préfixés, dans lesquels C4 contribue significativement et T1 est réduit, survenaient dans environ 11 % des membres, tandis que les plexus postfixés avec une contribution importante de T2 étaient identifiés dans environ 1 %.

Pellerin et al. ont examiné des séries antérieures et ont montré des magnitudes globalement similaires, soulignant que des définitions variables des plexus préfixés et postfixés contribuaient à l'hétérogénéité des données historiques.² Le travail fœtal d'Uysal et al. a démontré que les contributions atypiques de C4 et T2 sont déjà établies avant la naissance, soutenant une base développementale pour ces schémas plutôt qu'un remodelage purement adaptatif.⁹ La figure 1 résume la prévalence combinée des configurations régulières, préfixées et postfixées.

Formation des troncs et organisation supraclaviculaire

Malgré la variabilité au niveau des racines, la formation des troncs a montré une robustesse relative : dans la même méta-analyse, le schéma classique à trois troncs provenant de C5–C6, C7 et C8–T1 a de nouveau été observé dans environ 84 % des membres, reflétant étroitement la proportion de contributions radiculaires régulières.¹ Les schémas variants incluaient des troncs supérieurs incorporant C4 dans les plexus préfixés, des troncs inférieurs recevant des fibres de C7–T1 ou C8–T2 dans les plexus postfixés, et occasionnellement des troncs supplémentaires ou divisés qui ne correspondaient pas au modèle à trois troncs.

Une étude cadavérique régionale chez des adultes sri-lankais a rapporté une dominance comparable de l'arrangement à trois troncs, mais a documenté un petit sous-ensemble de plexus avec des troncs fusionnés ou une formation asymétrique, illustrant comment les données spécifiques à une population s'inscrivent dans la fourchette méta-analytique globale.¹⁰ La figure 2 oppose l'organisation supraclaviculaire régulière à la proportion groupée des plexus présentant une variante au niveau des racines ou des troncs.

Morphologie et localisation des cordes

Pandey et Shukla ont examiné 172 cadavres et ont identifié des variations des cordes ou du nerf médian dans environ 13 % des membres, incluant une position anormale des cordes par rapport à l'artère axillaire, l'absence du cordon postérieur et une formation atypique du nerf médian.⁴ L'absence du cordon postérieur, avec ses branches habituelles naissant plutôt des cordons latéral et médial et traversant parfois en avant de l'artère axillaire, a été observée dans environ 3 à 4 % des membres, tandis qu'une position anormale des cordes autour de l'artère a été documentée dans un sous-ensemble plus restreint. La figure 4 résume la fréquence relative de la position normale des cordes, de la position anormale et de l'absence du cordon postérieur dans cette série.

Dans la méta-analyse sus-claviculaire, la relation régulière des cordes avec la deuxième partie de l'artère axillaire était présente dans environ 96 % des membres, corroborant qu'un déplacement important des cordes est peu fréquent mais cliniquement significatif lorsqu'il survient.¹ Dans la méta-analyse sous-claviculaire, Benes et al. ont trouvé un schéma « typique » dominant de branchement à partir des cordons latéral, médial et postérieur, mais ont confirmé des fréquences non négligeables d'origines atypiques, telles que les nerfs pectoraux médiaux ou les communications musculo-cutané–médian naissant de cordons inattendus ou de multiples cordons.^{5, 6}

Ensemble, les ensembles de données méta-analytiques et cadavériques montrent que le plexus brachial combine une macro-architecture remarquablement stable avec une variation micro-niveau substantielle. Au niveau macro, la plupart des membres présentent un plexus C5–T1 régulier formant trois troncs, six divisions et trois cordes positionnés de manière prévisible autour de l'artère axillaire.¹ Au niveau micro, cependant, les décalages de racines dans les plexus préfixés et postfixés, les connexions accessoires entre les divisions et les cordes, et les origines ou communications variables des branches principales sont courants, en particulier pour les cordons médial et latéral.^{3, 6}

Cette dualité explique pourquoi les chirurgiens et les anesthésistes rencontrent fréquemment un branchement inattendu ou des territoires mixtes malgré l'apprentissage d'un seul schéma « standard » : l'échafaudage grossier est généralement intact, mais le trajet détaillé des fibres diffère souvent des attentes des manuels.^{6, 8} Pour l'anesthésie régionale, les plexus préfixés et postfixés modifient la position des faisceaux de racines et de troncs entre les muscles scalènes ou au-dessus de la première côte, rétrécissant potentiellement la fenêtre de sécurité échographique et augmentant le risque de bloc incomplet ou d'implication du nerf phrénique.

Pour la reconstruction post-traumatique et les transferts nerveux, la connaissance de la fréquence à laquelle le nerf médian reçoit de multiples racines, de la fréquence des communications entre les nerfs musculo-cutané et médian, et de la manière dont les branches naissent de cordons inattendus aide à éviter une mauvaise identification des fascicules donneurs et receveurs et améliore l'interprétation de la neurophysiologie peropératoire.^{4, 6} Les plexus préfixés et postfixés et les déplacements subtils des cordes influencent également les décompressions du défilé thoraco-brachial et peuvent sous-tendre certains cas de symptômes neurogènes autrement inexpliqués, bien que les données de résultats de haute qualité restent limitées.²

Les études fœtales indiquent que nombre de ces schémas sont présents in utero, suggérant que la variation reflète la mise en place développementale des rameaux ventraux et de l'innervation du bourgeon du membre plutôt qu'un remodelage ultérieur.⁹ D'un point de vue pédagogique, présenter un seul schéma « classique » sans alternatives quantifiées est trompeur ; intégrer des diagrammes en barres simples et des diagrammes en anneau qui montrent la fréquence des variantes clés aligne l'enseignement plus étroitement sur ce que les cliniciens rencontrent en salle d'opération et dans la pratique de l'anesthésie régionale.

Les preuves actuelles indiquent qu'un plexus brachial C5–T1 régulier avec une formation standard des troncs et des cordes est présent chez la plupart des individus, mais qu'environ un sur neuf présente un plexus préfixé et environ un sur cent un plexus postfixé.^{1, 2} Au niveau des divisions et des cordes, l'échafaudage grossier à trois cordes est macroscopiquement régulier dans environ 96 % des membres, mais les communications accessoires et les origines atypiques des branches sont fréquentes et peuvent modifier significativement la carte fonctionnelle des territoires nerveux.^{1, 3}

Les anomalies rares mais critiques au niveau des cordes—telles qu'une position anormale des cordes par rapport à l'artère axillaire ou l'absence du cordon postérieur—affectent directement les couloirs chirurgicaux et le profil de sécurité des blocs sous-claviculaires et axillaires.^{4, 5} L'intégration de données de prévalence quantifiées et de schémas de variantes typiques dans la planification préopératoire, les protocoles échographiques et l'enseignement de l'anatomie devrait réduire les lésions nerveuses iatrogènes et améliorer les résultats dans la chirurgie du plexus brachial, la reconstruction post-traumatique et l'anesthésie régionale.^{6, 7}