Toit ethmoïdal (classification de Keros) : Synthèse méta-analytique mondiale par CT et CBCT

Le toit ethmoïdal et la fosse olfactive constituent le segment le plus mince de la base antérieure du crâne et sont un locus minoris resistentiae bien reconnu pendant la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) et les procédures étendues de la base du crâne par voie endonasale.¹¹ La lamelle latérale de la lame criblée est particulièrement fragile, et sa profondeur détermine la proximité du chirurgien avec le contenu intracrânien.

Keros a initialement classé la profondeur de la fosse olfactive en trois types basés sur la hauteur de la lamelle latérale : type I (1–3 mm), type II (4–7 mm) et type III (8–16 mm), avec un risque croissant de lésion de la base du crâne du type I au III.¹ Des études ultérieures basées sur la TDM ont confirmé que le Keros II prédomine généralement, mais la proportion de fosses profondes de type III varie largement entre les populations.

Une revue systématique et méta-analyse récente des variantes de la paroi latérale du nez et de la base antérieure du crâne a mis en évidence des différences géographiques significatives dans la distribution de Keros et l'asymétrie du toit ethmoïdal, avec des implications pour le risque de complications en FESS et dans les approches étendues.² La TDM et la CBCT sont donc devenues des outils préopératoires obligatoires, fournissant une cartographie tridimensionnelle de l'os ethmoïde, du corridor de l'artère ethmoïdale antérieure et de la base du crâne.⁹

Des séries individuelles de TDM du Brésil, d'Égypte, de Turquie, d'Inde et du Pakistan montrent des schémas globalement similaires de prédominance du Keros II mais diffèrent dans les proportions relatives des types I et III, et dans la fréquence de la discordance interlatérale.^{3, 4} Quantifier ces différences est important pour comprendre le risque spécifique à la population et pour conseiller les chirurgiens opérant dans des régions avec une plus grande proportion de fosses profondes.

Cet article synthétise les données basées sur la TDM et la CBCT concernant la classification de Keros et l'asymétrie du toit ethmoïdal, en mettant l'accent sur les schémas mondiaux, les valeurs aberrantes régionales et les messages pratiques pour les chirurgiens de la base du crâne et des sinus.

Cette synthèse s'appuie sur une revue systématique et méta-analyse récente de l'anatomie de la paroi latérale du nez et de la base antérieure du crâne, combinée à des études sélectionnées de grande envergure en TDM et CBCT qui rapportent spécifiquement la distribution des types de Keros et/ou l'asymétrie du toit ethmoïdal.² La priorité a été donnée aux cohortes radiologiques avec ≥200 patients ou ≥400 fosses, des définitions claires de Keros et un rapport spécifique par côté.

Les cohortes CT clés comprenaient des séries brésiliennes, égyptiennes, turques, indiennes et pakistanaises d'adultes ou de populations d'âges mixtes subissant une imagerie de la cavité nasale et des sinus paranasaux pour des indications cliniques de routine.^{3, 5} Les données CBCT d'une étude de 2022 sur les variantes du toit ethmoïdal et de la base du crâne ont également été considérées pour illustrer comment l'imagerie volumique plus récente se compare à la tomodensitométrie multicoupe.³

Pour chaque étude, nous avons extrait les fréquences relatives des types de Keros I–III (par fosse ou par côté), toute asymétrie de Keros rapportée au niveau du sujet, et les mesures d'asymétrie de la hauteur du toit ou de la configuration de la lamelle latérale lorsque disponibles.^{4, 7} Étant donné que de nombreux rapports primaires utilisaient des dénominateurs et des tranches d'âge différents, nous présentons des pourcentages descriptifs arrondis au nombre entier le plus proche plutôt que de recalculer des tailles d'effet regroupées.

Les données sur les complications et les considérations plus larges sur le risque de la base du crâne ont été résumées à partir de grandes séries FESS et de revues d'imagerie de la base du crâne, en se concentrant sur la façon dont la classification de Keros et l'asymétrie du toit influencent la prise de décision peropératoire plutôt que sur la modélisation formelle du risque.^{10, 12}

Distribution mondiale de Keros

À travers les cohortes modernes de TDM et CBCT, le Keros II est constamment le schéma le plus fréquent, représentant généralement environ les deux tiers des fosses. Dans une grande étude CT brésilienne portant sur 200 patients, Souza et al. ont rapporté le Keros II dans 73,3 % des fosses, le Keros I dans 26,3 % et le Keros III dans seulement 0,5 %.⁷ Un travail égyptien en TDM multicoupe a également trouvé que le Keros II était le schéma dominant, avec le Keros I commun et le Keros III limité à une très petite minorité de cas.⁶

Une série pédiatrique turque en TDM (780 fosses) a démontré les Keros I, II et III dans respectivement 24,7 %, 65,9 % et 9,4 %, confirmant à nouveau une forte prédominance du Keros II mais avec une proportion plus élevée de fosses profondes que dans la cohorte brésilienne.³ L'asymétrie de la profondeur de la fosse olfactive dans cette cohorte a été identifiée chez 7,4 % des patients, montrant que même chez les enfants, les différences spécifiques par côté sont courantes.³

Les données CBCT évaluant le toit ethmoïdal en utilisant les classifications de Keros et apparentées dans des populations d'âges mixtes ont donné des proportions globales similaires, avec le Keros II typiquement autour de 60–70 % et le Keros III restant la catégorie la moins fréquente mais cliniquement critique.³ La figure 1 résume la distribution des types de Keros à partir de la grande série pédiatrique turque en TDM comme un ensemble de données moderne représentatif.

Variation régionale et Keros III

Kaplanoglu et al. ont analysé 1 000 fosses provenant de 500 adultes turcs et ont trouvé les types Keros I, II et III dans respectivement 13,4 %, 76,1 % et 10,5 % des cas, indiquant une charge relativement élevée de fosses profondes par rapport aux séries brésiliennes et égyptiennes.⁵ La même étude a rapporté une asymétrie du type de Keros (types de Keros différents de chaque côté) chez environ 6 % des patients, soulignant la nécessité d'évaluer chaque côté séparément.⁵

Dans une cohorte tomodensitométrique indienne de soins tertiaires de 256 patients, Naaz et al. ont observé que 82 % des sujets présentaient un Keros II des deux côtés, tandis que le Keros III survenait dans 5,1 % des fosses droites et 3,5 % des fosses gauches, avec une discordance du type de Keros entre les côtés chez 16,8 % des patients.⁴ L'asymétrie de la hauteur de la lame latérale, selon une définition plus large, était présente chez 40,6 % des patients, un taux bien plus élevé que ne le suggérerait la seule discordance limitée du type de Keros.⁴

Le travail égyptien en TDM multicoupe par Elwany et ses collègues a rapporté les types Keros I et II dans respectivement environ 42,5 % et 56,8 % des fosses, avec le Keros III détecté dans une très faible fraction de patients masculins et chez aucune femme, plaçant la prévalence globale du Keros III près de 1 %.⁶ Les données tomodensitométriques brésiliennes de Souza et al. ont montré une prévalence du Keros III encore plus faible de 0,5 %, indiquant un profil de toit ethmoïdal comparativement plus sûr dans cette cohorte.⁷

En revanche, une récente étude tomodensitométrique pakistanaise de Karachi utilisant les classifications combinées de Keros et Yenigun a trouvé les types Keros II, III et I dans respectivement 43 %, 31 % et 26 % des fosses, mettant en évidence une proportion substantiellement plus importante de fosses profondes de type III que dans de nombreuses séries précédentes.⁸ Une telle variation régionale s'aligne avec la revue systématique plus large de Zahedi et al., qui a montré un regroupement géographique significatif des configurations à haut risque de la base du crâne antérieure.²

La figure 2 cartographie la prévalence rapportée du Keros III à travers les principales cohortes tomodensitométriques pour illustrer comment la charge de fosses profondes – et donc le risque potentiel pour la base du crâne – varie entre les populations.

Asymétrie du toit ethmoïdal

Au-delà du type de Keros absolu, l'asymétrie de la hauteur du toit et de la configuration de la lame latérale est un déterminant majeur du risque pour la base du crâne, car une dissection involontaire a tendance à suivre le côté le moins profond. Dans la cohorte tomodensitométrique brésilienne de Souza, une asymétrie de hauteur du toit ethmoïdal était présente chez 12 % des patients et une asymétrie de contour chez 48,5 %, avec un aplatissement du toit d'un côté dans près de la moitié des cas.⁷

Kaplanoglu et al. ont défini une asymétrie de hauteur significative comme une différence >1 mm de la profondeur de la lame latérale et l'ont trouvée chez 80 % des patients, bien que la discordance du type de Keros entre les côtés était beaucoup moins fréquente, à environ 6 %.⁵ Ce schéma suggère que les chirurgiens ne devraient pas se fier uniquement au type de Keros, mais aussi à la profondeur absolue et à la pente du toit, lors de la planification de leur plan de dissection supérieur.

Dans la cohorte indienne de Naaz et al., 40,6 % des patients présentaient une asymétrie de hauteur de la lame latérale, et près d'un sur six avait des types de Keros différents de chaque côté.⁴ Une plus grande série tomodensitométrique indienne de 1 200 patients par Babu et al. a également rapporté une variation interlatérale substantielle de la profondeur de la fosse olfactive, avec des types de Keros discordants dans environ un cinquième des cas.⁹

Les données pédiatriques turques de Güven et al. ajoutent une nuance supplémentaire, montrant une asymétrie de Keros chez 7,4 % des enfants malgré une prédominance globale du Keros II, indiquant que des différences latérales cliniquement pertinentes sont déjà établies tôt dans la vie.³ La figure 3 compare la prévalence du Keros III avec les taux d'asymétrie du toit à travers trois cohortes tomodensitométriques bien caractérisées pour souligner comment les fosses profondes et l'asymétrie sont souvent regroupées mais ne se chevauchent pas parfaitement.

Cette synthèse renforce trois messages centraux pour les chirurgiens travaillant autour du toit ethmoïdal. Premièrement, le type Keros II est le schéma prédominant à l'échelle mondiale dans les ensembles de données de tomodensitométrie (TDM) et de tomographie volumique à faisceau conique (TVFC), représentant généralement environ deux tiers des fosses, le type I étant courant et le type III étant systématiquement la variante la moins fréquente mais la plus dangereuse.^{2, 7} Cela soutient l'utilisation continue de la classification de Keros comme descripteur simple et cliniquement significatif de la profondeur de la base antérieure du crâne.

Deuxièmement, il existe une véritable variation régionale dans la prévalence des fosses profondes. Les cohortes brésiliennes et égyptiennes montrent des prévalences de Keros III inférieures à 2 %, tandis que les séries turques et indiennes rapportent des valeurs d'environ 9–11 % et 3–5 % respectivement, et une cohorte récente de Karachi rapporte un Keros III dans environ un tiers des fosses.^{4, 8} Ces différences reflètent probablement une combinaison de la morphologie ethnique de la base du crâne, de la structure d'âge, de la sélection d'imagerie et des choix méthodologiques, et elles concordent avec les preuves méta-analytiques que les configurations à haut risque de la base antérieure du crâne se regroupent géographiquement.²

Troisièmement, l'asymétrie et la pente de la lame latérale sont au moins aussi importantes que le type de Keros absolu. Les études utilisant des critères de mesure stricts ont rapporté une asymétrie de hauteur de la lame latérale chez 40 à 80 % des patients, même lorsque le type de Keros est symétrique.^{4, 5} Cela explique pourquoi les complications majeures de la base du crâne continuent de survenir malgré la TDM préopératoire systématique : le chirurgien peut instinctivement « suivre » le côté le moins profond ou mal juger l'angulation ascendante du toit, en particulier dans les fosses de type Keros III avec des lames latérales longues et obliques.

Les grandes séries de chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (CEFS) et les revues d'imagerie de la base du crâne soulignent qu'un examen préopératoire méticuleux des reconstructions coronales et sagittales, avec une documentation explicite du type de Keros de chaque côté, du point le plus bas du toit et de toute angulation aiguë ou déhiscence, peut réduire considérablement le risque de fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR), de lésion orbitaire et d'hémorragie intracrânienne.^{10, 12} La position de l'artère ethmoïdale antérieure, les cellules supra-orbitaires et d'autres variantes de la base du crâne modulent davantage le risque et doivent être interprétées conjointement avec la classification de Keros plutôt qu'isolément.¹⁰

Enfin, les preuves disponibles soulignent les limites de l'extrapolation des distributions de Keros entre les populations. Les centres desservant des patients de régions où la prévalence de Keros III est plus élevée – comme le suggèrent les données de TDM turques, sud-asiatiques et moyen-orientales – devraient maintenir un seuil plus bas pour la navigation guidée par l'image, la dissection par étapes et la préparation de secours de la base du crâne lors de la prise en charge de maladies inflammatoires ou néoplasiques complexes.

Les études basées sur la TDM et la TVFC provenant de plusieurs continents confirment que le type Keros II est le schéma dominant du toit ethmoïdal, mais la proportion de fosses profondes de type Keros III et la fréquence de l'asymétrie du toit varient considérablement entre les populations. Les séries de haute qualité provenant de Turquie, d'Inde et du Pakistan suggèrent que certaines cohortes présentent un fardeau nettement plus important de fosses profondes que d'autres.^{4, 8}

Pour la chirurgie endoscopique des sinus et de la base antérieure du crâne, la classification de Keros reste un raccourci utile uniquement lorsqu'elle est interprétée conjointement avec la hauteur spécifique du toit de chaque côté, la pente de la lame latérale et les repères vasculaires et nerveux adjacents. L'examen systématique et systématique de ces caractéristiques sur la TDM préopératoire – et la communication claire de tout schéma à haut risque – est essentiel pour minimiser le risque de lésion de la base du crâne et de l'orbite.