Prévalence des variantes anatomiques du sinus sphénoïdal en chirurgie endoscopique de la base du crâne

Le sinus sphénoïdal est l'une des cavités les plus variables de la base du crâne, avec une pneumatisation allant des types conchaux rudimentaires aux schémas postsellaires étendus et aux extensions dans le recessus latéral qui s'étendent dans le clivus, les processus ptérygoïdes et les grandes ailes.^{1, 2} Parce que le sinus forme un corridor vers la selle turcique et la région parasellaire, la variation de ses parois et de ses septa modifie directement la marge de sécurité autour des artères carotides internes (ACI), des nerfs optiques et des canaux vidiens pendant la chirurgie endoscopique de la base du crâne.^{2, 4}

Les travaux modernes basés sur la tomodensitométrie ont popularisé les classifications de type Friedman/Yonsei qui distinguent la pneumatisation conchale (type I), présellaire (type II), sellaire (type III) et postsellaire ou latérale étendue (type IV), permettant aux séries chirurgicales de corréler le type de sinus avec la protrusion de l'ACI et du nerf optique.^{3, 6} Parallèlement, les cellules d'Onodi, cellules ethmoïdales postérieures pneumatisées supéro-latéralement au sinus sphénoïdal, l'insertion des septa intersphénoïdaux sur l'ACI, la déhiscence du canal carotidien, les variantes du canal vidien et les types de nerf optique de Delano sont apparus comme des marqueurs radiologiques critiques de risque dans les approches transsphénoïdales et endonasales étendues.^{5, 8}

Cet article fournit une synthèse de type méta-analyse des meilleures données radiologiques et anatomiques disponibles sur les variantes du sinus sphénoïdal pertinentes pour la chirurgie endoscopique de la base du crâne, en se concentrant sur les schémas de prévalence suffisamment robustes pour guider la planification préopératoire.

Cette synthèse s'appuie sur des cohortes de haute qualité en tomodensitométrie et en CBCT ainsi que sur des séries anatomiques clés qui rapportent le type de sinus sphénoïdal et les variantes chirurgicalement pertinentes chez l'adulte, avec une épaisseur de coupe typiquement égale ou inférieure à 1 mm.^{1, 3} La priorité a été donnée aux études utilisant les classifications sagittales de Friedman/Yonsei ou compatibles pour la pneumatisation et aux travaux qui quantifiaient les cellules d'Onodi, les septa intersphénoïdaux, la déhiscence ou la protrusion de l'ACI, la morphologie du canal vidien et le trajet du nerf optique.

Des cohortes représentatives de grande taille d'Afrique du Nord, du Moyen-Orient, d'Europe et d'Asie du Sud ont été sélectionnées pour illustrer les schémas régionaux plutôt que pour générer une estimation unique regroupée, car les protocoles d'imagerie et les schémas de classification restent hétérogènes.^{2, 6} Lorsque cela était possible, les pourcentages rapportés dans les graphiques reflètent des valeurs arrondies provenant de séries individuelles plutôt qu'un regroupement statistique de novo.

Schémas globaux de la pneumatisation sphénoïdale

Dans les cohortes tomodensitométriques utilisant des classifications sagittales compatibles avec Friedman/Yonsei, la pneumatisation de type sellaire (type III) est systématiquement le schéma dominant, représentant généralement environ deux tiers des sinus, tandis que les schémas postsellaires ou latéraux étendus (type IV) ajoutent un cinquième supplémentaire.^{1, 3} Dans l'étude tomodensitométrique libyenne portant sur 225 adultes, les sous-types conchal, présellaire, sellaire et postsellaire combiné mesuraient respectivement 1 %, 11,5 %, 35,5 % et 52 %, une pneumatisation plus importante étant fortement associée à la protrusion de l'ACI et du nerf optique dans le sinus.^{1, 7}

Les travaux en tomodensitométrie multidétecteurs provenant d'Inde et de Croatie ont rapporté des distributions globalement similaires, avec les formes conchales et présellaires chacune en dessous de 15 % et une prévalence combinée sellaire/postsellaire entre 70 % et 85 %, soulignant qu'un sinus bien pneumatisé est la règle plutôt que l'exception dans les populations chirurgicales.^{3, 6}

Variation régionale des schémas de pneumatisation

Les comparaisons régionales suggèrent que les types conchaux et pré-sellaires sont légèrement plus fréquents dans les cohortes du Moyen-Orient et de certaines régions d'Asie du Sud, tandis qu'une pneumatisation sellaire/post-sellaire étendue est particulièrement courante dans les séries européennes et est-asiatiques.^{2, 6} Néanmoins, dans toutes les régions examinées ici, au moins 70 % des patients présentaient un sinus sellaire ou post-sellaire, garantissant un corridor transsphénoïdal praticable dans la plupart des cas.

Prévalence et distribution des cellules d'Onodi

Les cellules d'Onodi, définies comme des cellules ethmoïdales postérieures pneumatisées en position supéro-latérale par rapport au sinus sphénoïdal, ont été identifiées chez 8 à 24 % des patients dans des travaux CT antérieurs, les séries CT multibarrettes et CBCT plus récentes rapportant des valeurs allant jusqu'à environ un tiers des cas selon la population et le protocole d'imagerie.^{8, 9} L'analyse CT haute résolution en Amérique du Nord et en Europe a souligné que même lorsque la prévalence semble modeste, la relation étroite entre les cellules d'Onodi, le nerf optique et le canal carotidien en fait un risque disproportionnément important en chirurgie endoscopique de la base du crâne.^{4, 9}

Schéma de Septation Intersphénoïdale

Les septa intrasphénoïdaux sont quasi universels, mais leur nombre et leur point d'insertion varient considérablement d'un individu à l'autre.^{4, 10} Les travaux anatomiques et radiologiques de Fernandez-Miranda et ses collègues ont montré que la majorité des sinus contiennent au moins un septum s'insérant sur la saillie osseuse de l'ACI parasellaire, de nombreux spécimens présentant plusieurs septa attachés à un ou aux deux canaux carotidiens.⁴

Dans les séries représentatives, environ 40–50 % des patients présentent un septum dominant unique médian ou paramédian, 30–40 % présentent plusieurs septa, et 20–30 % montrent au moins un septum s'insérant directement sur le canal de l'ACI, créant une situation à haut risque où l'ablation forcée du septum pourrait arracher l'os fin recouvrant l'artère.^{4, 10}

Variantes du Canal de l'Artère Carotide Interne

Les travaux basés sur la TDM de populations diverses confirment que l'ACI parasellaire empreinte communément la paroi latérale du sinus sphénoïdal et, dans une minorité de cas, fait saillie de manière marquée dans la lumière.^{1, 2} Dans la plupart des séries radiologiques, la prévalence d'une nette protrusion de l'ACI se situe entre 8 % et 15 %, tandis qu'une franche déhiscence osseuse du canal carotidien est rapportée dans environ 4–8 % des sinus, souvent en association avec une pneumatisation post-sellaire ou latérale avancée.^{2, 3}

Variantes du Nerf Optique et du Canal Vidian

Les nerfs optiques de type Delano II–IV, dans lesquels le canal fait saillie dans le sinus sphénoïdal ou est partiellement déhiscent, sont collectivement rapportés chez environ 8–12 % des patients et se regroupent dans les sinus présentant une pneumatisation avancée et des cellules d'Onodi.^{5, 11} Les séries tomodensitométriques prospectives et rétrospectives soulignent que ces variantes augmentent considérablement le risque de neuropathie optique due à un traumatisme chirurgical, des mucocèles ou une sphénoïdite agressive.^{5, 11}

La morphologie du canal vidien montre également des schémas reproductibles, la plupart des séries rapportant qu'environ deux tiers des canaux sont complètement enchâssés dans l'os (type I), un cinquième fait partiellement saillie dans le sinus (type II) et une petite minorité est complètement exposée à la cavité sinusale (type III).^{2, 6} Pour le chirurgien endoscopiste, ces variantes sont particulièrement pertinentes dans les approches transpterygoïdiennes et du nerf vidien vers l'apex pétreux et le genou antérieur de l'ACI.

Pneumatisation du Recessus Latéral

La pneumatisation de la grande aile et des processus ptérygoïdes pour former un véritable recessus latéral du sinus sphénoïdal est un facteur clé permettant l'accès transpterygoïdien, mais rapproche également la paroi sinusale du nerf vidien, du nerf maxillaire et de l'ACI pétreuse.^{2, 7} Les séries de tomodensitométrie multidétecteur provenant de centres indiens et du Moyen-Orient suggèrent qu'un recessus latéral bien formé est présent chez environ 20–30 % des patients, avec une asymétrie considérable d'un côté à l'autre chez un individu donné.^{6, 7}

Les données résumées ici confirment que, du point de vue de la chirurgie endoscopique de la base du crâne, un sinus sphénoïde sellaire ou post-sellaire bien pneumatisé est la norme, et non l'exception, au sein de populations adultes géographiquement diverses.^{1, 3} Cependant, cette même pneumatisation avancée qui facilite les corridors chirurgicaux augmente également la probabilité d'une protrusion de l'artère carotide interne et du nerf optique, de parois osseuses fines et de schémas de septation complexes pouvant entraver les vaisseaux critiques.

Les cellules d'Onodi, les septa attachés à l'artère carotide interne, la déhiscence du canal carotidien, les types de nerf optique de Delano à haut risque et la pneumatisation prononcée du récessus latéral surviennent chacun chez une minorité substantielle de patients et coexistent souvent, créant des corridors anatomiquement encombrés pour les approches transsphénoïdales et étendues.^{4, 8} Plutôt que de s'appuyer sur des chiffres de prévalence génériques, les chirurgiens doivent systématiquement revoir la tomodensitométrie ou la tomographie volumique à faisceau conique multiplanaire haute résolution pour chacune de ces caractéristiques avant la chirurgie et les documenter explicitement dans la planification opératoire et le consentement.

Les variantes anatomiques du sinus sphénoïde sont omniprésentes et très pertinentes pour la sécurité et la faisabilité de la chirurgie endoscopique de la base du crâne. Dans les séries tomodensitométriques contemporaines, la pneumatisation sellaire et post-sellaire domine, tandis que les variantes de risque cliniquement importantes — cellules d'Onodi, septa attachés à l'artère carotide interne, protrusion ou déhiscence du canal carotidien, trajets du nerf optique à haut risque, protrusion du canal vidien et pneumatisation du récessus latéral — sont collectivement présentes chez une large minorité de patients.^{1, 4}

Les chirurgiens endoscopistes de la base du crâne doivent considérer l'analyse préopératoire détaillée de l'anatomie du sinus sphénoïde comme une étape obligatoire plutôt qu'un raffinement optionnel, en utilisant des classifications standardisées de la pneumatisation, de la septation et des relations neurovasculaires pour anticiper les dangers et adapter le corridor chirurgical à chaque patient.