Revue de cas : Troisième chef du muscle sterno-cléido-mastoïdien — Une variante cervicale peu fréquente

Le sterno-cléido-mastoïdien (SCM) est un repère musculaire clé du cou, séparant le triangle antérieur du cou du triangle postérieur et recouvrant des structures neurovasculaires critiques, dont la veine jugulaire interne et les branches du plexus cervical.⁶ Classiquement, il naît de deux chefs — sternal et claviculaire — qui convergent pour s'insérer sur le processus mastoïde et la ligne nuchale supérieure. Cependant, de nombreux rapports documentent désormais des chefs surnuméraires ou un « troisième » chef, des faisceaux claviculaires supplémentaires et des origines fasciales qui remettent en question ce modèle simplifié.^{1, 10}

Ces variantes peuvent rester cliniquement silencieuses, mais lorsqu'elles sont bien développées, elles peuvent déformer les fosses sus-claviculaires mineure et majeure, altérer la fenêtre disponible pour le cathétérisme veineux central, et comprimer ou masquer des structures au sein du compartiment du fascia cervical profond inférieur.^{3, 8} En imagerie en coupe, elles peuvent mimer des masses des tissus mous ou une adénopathie, particulièrement lorsqu'elles sont asymétriques.^{4, 11}

Cet article de revue de cas synthétise tous les rapports de cas et observations cadavériques disponibles décrivant un troisième chef ou un chef supplémentaire indépendant du SCM, en mettant l'accent sur l'origine, l'insertion, l'innervation et les rapports spatiaux au sein de la région cervicale.

Une stratégie de recherche structurée a été appliquée à PubMed, Scopus et Google Scholar en utilisant des combinaisons des termes sterno-cléido-mastoïdien, troisième chef, chef accessoire, surnuméraire et variation musculaire, restreinte aux rapports anatomiques humains en texte intégral en anglais ou avec résumés en anglais.^{6, 7} Les publications éligibles comprenaient des rapports de cas cadavériques uniques, de petites séries de cas, des rapports de cas radiologiques et des études de classification dans lesquels au moins un chef supplémentaire distinct du SCM était documenté.

Pour chaque cas inclus, les données ont été extraites sur le profil démographique, la latéralité, le nombre de chefs, l'origine précise du chef supplémentaire (sternal, claviculaire ou fascial), le schéma d'insertion, l'innervation, l'impact sur les fosses sus-claviculaires mineure et majeure et toute manifestation clinique ou radiologique rapportée.^{1, 3} Les rapports dans lesquels le fascicule supplémentaire appartenait clairement à d'autres muscles nommés (par exemple, des variantes du cléido-cervical ou du muscle élévateur de la clavicule) ont été exclus, sauf si les auteurs les classaient dans le cadre des variations du SCM.⁷

Dans ce corpus, onze cas distincts ont été identifiés dans lesquels un troisième chef ou un chef supplémentaire indépendant contribuait directement au ventre principal du SCM, permettant une synthèse qualitative des schémas d'origine et de la pertinence clinique.

La plupart des configurations à troisième chef naissaient du tiers moyen ou médial de la clavicule, se dirigeant supérieurement et médialement pour fusionner avec la portion cléido-mastoïdienne du ventre musculaire principal dans la région cervicale moyenne.^{1, 5} Cherian et Nayak ont décrit un troisième chef unilatéral naissant du tiers moyen de la clavicule et rejoignant les deux chefs normaux à la mi-hauteur du cou sans altérer l'insertion ou l'apport nerveux.¹ Sirasanagandla et al. ont rapporté un troisième chef originaire de la couche d'investissement du fascia cervical dans le toit du triangle subclavier, fusionnant à nouveau avec le ventre principal avant l'insertion mastoïdienne.²

Raikos et ses collaborateurs ont décrit des chefs surnuméraires bilatéraux qui rétrécissaient de manière critique les fosses sus-claviculaires mineure et majeure, laissant un accès limité aux vaisseaux sous-claviers et au tronc inférieur du plexus brachial lors des procédures ouvertes.³ Des rapports plus récents de Mbwambo et Sakthivel et al. confirment que des chefs claviculaires accessoires peuvent être rencontrés fortuitement lors de dissections de routine, coexistant parfois avec des variantes de l'omo-hyoïdien ou d'autres muscles superficiels du cou.^{4, 5}

Parmi les cas regroupés, tous les chefs surnuméraires s'inséraient finalement avec le SCM principal sur le processus mastoïde ou la ligne nuchale supérieure, et aucun ne présentait d'insertions indépendantes au-delà des attaches classiques.^{1, 2}

Dans tous les rapports détaillés, la tête supplémentaire partageait la même innervation que le SCM principal, recevant des branches motrices du nerf accessoire (CN XI) avec des contributions variables du plexus cervical (C2–C3).^{1, 6} Aucun cas n'a décrit de faiblesse indépendante ou d'atrophie focale attribuable uniquement à la tête surnuméraire. La pertinence clinique provenait plutôt des effets de masse et de la topographie modifiée.

Raikos et al. et Kim et al. ont montré que de multiples têtes claviculaires et sternales supplémentaires peuvent réduire substantiellement l'espace au sein des fosses sus-claviculaires mineure et majeure, limitant les couloirs d'accès pour les procédures vasculaires et nerveuses dans la partie inférieure du cou.^{3, 12} Le rapport cadavérique de Mbwambo et la série de Sakthivel et al. soulignent en outre que les têtes accessoires peuvent recouvrir ou masquer partiellement la région sous-mandibulaire et les gros vaisseaux proximaux, avec des implications potentielles pour les approches chirurgicales ouvertes et échoguidées.^{4, 5}

En imagerie, les têtes hypertrophiées d'origine fasciale—comme celles décrites en association avec des variantes du muscle sternalis—peuvent simuler un épaississement tissulaire mal défini à moins que la trajectoire continue des fibres vers le processus mastoïde ne soit reconnue.¹¹ Les radiologues devraient donc considérer les têtes surnuméraires du SCM dans le diagnostic différentiel des faisceaux musculaires longitudinaux inhabituels traversant obliquement la partie inférieure du cou.

Les variantes à troisième tête et surnuméraires du SCM s'inscrivent dans un spectre plus large de variabilité de l'attachement proximal, affectant le plus souvent la tête claviculaire.^{6, 7} Embryologiquement, une fusion incomplète ou une division des myotomes occipitaux et cervicaux supérieurs au sein de la lame superficielle du fascia cervical profond explique probablement les têtes accessoires qui naissent de feuillets fasciaux plutôt que de l'os.¹⁰ De grandes études de classification et morphométriques confirment que si la majorité des SCM suivent le schéma classique à deux têtes, jusqu'à 10–12% présentent une forme d'origine anormale ou un faisceau supplémentaire, le plus souvent du côté claviculaire.^{7, 8}

D'un point de vue chirurgical, ces variantes sont importantes car le SCM est systématiquement rétracté ou partiellement sectionné pour accéder aux structures profondes lors de la chirurgie carotidienne, thyroïdienne et parathyroïdienne, et pendant la cathétérisation veineuse centrale. Des têtes surnuméraires non anticipées peuvent masquer la fenêtre attendue entre le muscle et les gros vaisseaux sous-jacents, particulièrement au sein de la fosse sus-claviculaire, et peuvent induire en erreur les chirurgiens qui s'appuient sur les repères de surface standards.^{3, 12}

Pour les anatomistes et les enseignants, ces rapports soulignent la nécessité de présenter l'anatomie du SCM comme un spectre plutôt que comme un seul schéma canonique. Intégrer des images et des schémas des variantes à troisième tête et multi-têtes dans le matériel pédagogique peut mieux préparer les apprenants à la gamme de morphologies rencontrées en salle de dissection et au bloc opératoire.⁶

Les têtes surnuméraires et les troisièmes têtes du SCM sont des variations rares mais anatomiquement cohérentes, naissant le plus souvent de la clavicule ou du fascia cervical d'investissement et convergeant avec le ventre musculaire principal avant l'insertion mastoïdienne. Elles partagent la même vascularisation et innervation que le SCM classique, mais peuvent remodeler significativement les fosses sus-claviculaires et modifier les couloirs opératoires dans la partie inférieure du cou.^{1, 3}

La connaissance routinière de ces variantes parmi les chirurgiens, anesthésistes et radiologues—soutenue par une inspection minutieuse des contours musculaires et des plans fasciaux—peut réduire le risque iatrogène et prévenir l'interprétation erronée des têtes accessoires comme des masses pathologiques. À mesure que s'accumulent des rapports de cas supplémentaires et des séries morphométriques, une classification plus granulaire des variantes du SCM devrait permettre d'affiner la stratification des risques pour les procédures traversant la région cervicale inférieure.^{7, 12}