Variations du niveau d'entrée de l'artère vertébrale : une synthèse anatomique méta-analytique

Les artères vertébrales vascularisent la circulation postérieure et montent des artères sous-clavières à travers les foramens transversaires cervicaux avant d'entrer dans le crâne. Les descriptions classiques situent l'entrée du segment V2 au foramen transverse de C6, avec un trajet vertical droit jusqu'à C2, mais les séries cadavériques et d'angioscanner documentent régulièrement des niveaux d'entrée plus hauts (C3–C5) et plus bas (C7) chez une minorité de vaisseaux.^{1, 2}

Ces variantes du niveau d'entrée sont devenues cliniquement cruciales avec l'expansion de la discectomie et fusion cervicale antérieure multi-étagée, de la corpectomie antérieure et du placage, et des procédures guidées par l'image telles que les blocs sélectifs des racines nerveuses et du ganglion stellaire.^{4, 10} Une artère vertébrale entrant en C5 ou C4 peut se situer plus près des espaces discaux couramment ciblés, tandis qu'une entrée basse en C7 déplace l'artère dans des zones souvent considérées comme relativement sûres sur les cartes d'approche standard basées sur C6.⁴

Une revue systématique et méta-analyse de 2023 portant sur 32 153 artères vertébrales par Tudose et al. a fourni les estimations regroupées les plus robustes pour le niveau d'entrée et l'origine, montrant que la grande majorité des artères entrent en C6 mais avec une charge non négligeable de variantes à d'autres niveaux.¹ Magklara et al. ont synthétisé l'embryologie et la morphologie des variantes de l'artère vertébrale, soulignant que la persistance d'artères intersegmentaires non typiques sous-tend à la fois les schémas d'entrée haute et basse.²

Cet article adopte une approche méta-analytique pour résumer l'anatomie du niveau d'entrée de l'artère vertébrale, en se concentrant sur quatre questions pratiques : (1) Quelle est la prévalence mondiale de l'entrée en C6 par rapport à l'entrée non-C6 ? (2) Comment les niveaux d'entrée hauts (C3–C5) et bas (C7) sont-ils répartis ? (3) Dans quelle mesure l'entrée atypique est-elle liée à une origine aberrante, en particulier pour les artères gauches naissant de la crosse aortique ? et (4) Les ensembles de données cadavériques versus d'angioscanner montrent-ils des différences significatives importantes pour la planification chirurgicale ?^{1, 3}

Plutôt que de recalculer des tailles d'effet regroupées, cet article utilise la revue systématique et la méta-analyse de Tudose et al. comme base quantitative et confronte ces estimations à de grandes séries d'angioscanner et cadavériques clairement rapportées.¹

Les sources de données clés incluent : (1) la méta-analyse mondiale de 32 153 artères vertébrales rapportée par Tudose et al. ; (2) la revue morphologique et embryologique de Magklara et al. ; (3) de grandes cohortes d'angioscanner d'Asie de l'Est et d'Europe, notamment Yi et al., Hong et al., Lin et al. et Uchino et al. ; et (4) des séries cadavériques comme celle de Rawal et al., qui fournissent des estimations sans biais de sélection de l'anatomie du niveau d'entrée.^{1, 2}

Pour chaque étude, les pourcentages rapportés pour l'entrée en C3, C4, C5, C6 et C7 ont été extraits lorsqu'ils étaient disponibles, ainsi que les informations sur l'origine artérielle (sous-clavière versus crosse aortique) et la latéralité. Les études ont été qualitativement regroupées en cadavériques versus radiologiques et en cohortes cliniques générales versus enrichies en variantes.^{3, 5}

Cette synthèse évite délibérément de générer de nouvelles estimations de prévalence regroupées ou d'intervalles de confiance ; elle préserve plutôt les résultats numériques originaux de grandes cohortes bien caractérisées et de résumés méta-analytiques, et utilise des graphiques simplifiés pour visualiser les schémas clés en vue d'une interprétation anatomique appliquée.

Prévalence mondiale de l'entrée en C6 versus non-C6

Dans la méta-analyse de Tudose et al., 92,0 % des artères vertébrales sont entrées dans le foramen transverse au niveau de C6, sur la base de 32 153 artères provenant de 62 études, les 8,0 % restants étant répartis—par fréquence décroissante—entre C5, C7, C4 et très rarement C3 (environ 0,1 %).¹ Cette valeur regroupée est étroitement reflétée par les séries individuelles d'angioscanner et cadavériques, dans lesquelles l'entrée typique en C6 se situe généralement entre environ 90 % et 95 %.^{3, 8}

Yi et al. fournissent l'un des ensembles de données d'angioscanner les plus granulaires : parmi 466 artères vertébrales, 91,7 % sont entrées en C6, tandis que 8,3 % sont entrées à d'autres niveaux, réparties comme suit : C3 0,2 %, C4 2,5 %, C5 4,7 % et C7 0,9 %.³ Ces chiffres correspondent étroitement aux proportions regroupées méta-analytiques, soutenant la conclusion qu'environ 1 artère vertébrale sur 12 entre dans la colonne cervicale à un niveau autre que C6.

Effet de l'Origine Artérielle sur le Niveau d'Entrée

La relation entre une origine anormale et le niveau d'entrée est mieux caractérisée dans les études d'angio-TDM qui ont suivi les deux variables. Dans la cohorte de Yi et al., la prévalence globale d'une entrée anormale (non-C6) était de 8,3 %, mais dans le sous-groupe avec une origine aberrante—incluant les artères vertébrales gauches naissant directement de la crosse aortique—l'entrée non-C6 est survenue dans 50 % des artères, avec une baisse correspondante de l'entrée en C6 à 50 %. ³

La méta-analyse de Tudose et al. a rapporté une origine de l'artère vertébrale gauche à partir de la crosse aortique dans 4,81 % des artères, et les graphiques en forêt stratifiés par origine ont montré que ce sous-groupe contribuait de manière disproportionnée aux schémas d'entrée haute (C4–C5). ¹ Lin et al. et Uchino et al. ont également constaté qu'une origine anormale sur la crosse aortique était fortement associée à une entrée en C4 ou C5, ce qui est cohérent avec la persistance embryologique des artères intersegmentaires cervicales supérieures. ^{6, 7}

Différences selon la Modalité et la Population

Hong et al. ont analysé 700 artères vertébrales sur angio-TDM tridimensionnelle et ont trouvé une entrée en C6 dans 94,9 % des cas et une entrée anormale dans 5,1 % des cas, avec C4 1,6 %, C5 3,3 % et C7 0,3 %. ⁴ Leur cohorte coréenne a donc montré une prédominance légèrement plus élevée de l'entrée en C6 que l'ensemble de données d'angio-TDM chinois de Yi et al., mais le même schéma d'entrée haute dominée par C5. ³

En revanche, Vujmilović et al. ont rapporté une entrée typique en C6 dans environ 80 % des artères et une entrée non-C6 dans 20 % des artères dans une cohorte basée sur la tomodensitométrie, un fardeau de variantes plus élevé reflétant probablement l'inclusion de patients imagés pour une pathologie vasculaire ou une maladie cervicale dégénérative. ⁵ Le travail cadavérique de Rawal et al. a trouvé une entrée en C6 dans 92 % des cas et une entrée en C7 dans 8 % des artères, suggérant que la prévalence réelle dans la population se situe plus près de la fourchette haute de C6 une fois la sélection clinique éliminée. ⁸

Prises ensemble, ces données montrent que les valeurs de référence cadavériques et les grandes cohortes d'angio-TDM convergent autour d'environ 90–95 % d'entrée en C6 avec 5–10 % de variantes, tandis que les séries d'imagerie clinique enrichies en variantes peuvent montrer une entrée non-C6 dans jusqu'à 1 artère sur 5.

Les preuves méta-analytiques et les données de grandes séries confirment que C6 est le niveau d'entrée prédominant de l'artère vertébrale, avec des estimations regroupées autour de 92 % et des données d'angioscanner et de cadavres étroitement regroupées dans la fourchette de 90 à 95 %.^{1, 3} Une entrée haute en C4–C5 et une entrée basse en C7 ne sont pas des curiosités ; prises ensemble, elles surviennent dans environ 1 artère sur 10 au total et jusqu'à 1 artère sur 5 dans des cohortes cliniques enrichies en variants.^{2, 5}

Embryologiquement, ces schémas reflètent la persistance ou la régression d'artères intersegmentaires cervicales spécifiques. Magklara et al. ont associé l'entrée haute (C4–C5) à la persistance de canaux intersegmentaires supérieurs, souvent accompagnée de boucles extra-osseuses plus médiales ou tortueuses, tandis que l'entrée basse (C7) reflète la persistance de canaux inférieurs vascularisant le segment V1.^{2, 9} Ce cadre explique la forte association entre une origine aberrante de la crosse aortique et les schémas d'entrée haute observés dans les cohortes d'angioscanner.^{1, 6}

D'un point de vue chirurgical, supposer une entrée classique en C6 sans imagerie est dangereux dès que les procédures approchent la colonne cervicale latérale. La discectomie et fusion cervicale antérieure, la corpectomie et la fixation par vis antérolatérale reposent toutes sur des distances prévisibles entre l'uncus, le long du cou, le foramen transverse et l'artère vertébrale.^{4, 10} Les artères à entrée haute réduisent la marge d'erreur aux niveaux cervicaux supérieurs, tandis qu'une entrée basse en C7 remet en cause l'hypothèse d'un processus transverse sûr lors des blocs du ganglion stellaire.

Radiologiquement, Magklara et al. et d'autres soulignent que les variants de l'artère vertébrale — y compris l'entrée haute ou basse, l'origine aberrante et une tortuosité significative — doivent être explicitement signalés dans les comptes rendus car ils modifient substantiellement la planification interventionnelle.^{2, 6} La convergence entre les données cadavériques et d'angioscanner soutient une règle empirique simple : la plupart des patients ont bien une entrée en C6, mais les cliniciens doivent considérer qu'environ 1 sur 10 n'en a pas et doivent insister sur un angioscanner ou une angio-IRM préopératoire chaque fois qu'une déviation par rapport à l'anatomie médiane est envisagée.

Les limites de la littérature disponible incluent l'hétérogénéité des critères d'inclusion, des protocoles d'imagerie et des définitions de l'entrée anormale, ainsi qu'une surreprésentation des cohortes est-asiatiques dans les jeux de données d'angioscanner et un biais de sélection dans les études d'imagerie clinique.^{1, 5} Néanmoins, la cohérence des grandes fourchettes de prévalence entre modalités et populations suggère que les principaux messages numériques sont robustes.

Sur plus de 32 000 artères vertébrales, les preuves actuelles montrent que l'entrée en C6 dans le foramen transverse est la règle, survenant dans environ 92 % des vaisseaux, mais que 5 à 10 % entrent à d'autres niveaux cervicaux, le plus souvent C5 et C4.^{1, 3} Les cohortes cliniques enrichies en variants peuvent montrer une entrée non-C6 dans jusqu'à 20 % des artères, particulièrement lorsque les patients sont imagés pour une pathologie vasculaire ou une maladie dégénérative complexe.⁵

Une entrée atypique est fortement associée à une origine aberrante, en particulier pour les artères vertébrales gauches naissant directement de la crosse aortique, chez lesquelles la moitié des artères peuvent entrer au-dessus ou en dessous de C6.^{1, 3} Pour les chirurgiens, les radiologues interventionnels et les médecins de la douleur, cela impose une imagerie vasculaire spécifique au patient plutôt que de se fier à des zones de sécurité schématiques basées sur C6 lors des interventions autour de la colonne cervicale latérale.^{4, 10}

Un angioscanner préopératoire systématique ou une angio-IRM de haute qualité, associés à des comptes rendus radiologiques qui mentionnent explicitement l'origine de l'artère vertébrale, son niveau d'entrée et toute tortuosité majeure, peuvent réduire substantiellement le risque de lésion iatrogène et aider à traduire les connaissances anatomiques méta-analytiques en approches cervicales plus sûres.