Varian Pleksus Brakialis – Meta-analisis Akar, Trunkus, dan Korda

Pleksus brakialis dibentuk terutama oleh ramus ventral C5–T1 dan secara klasik diorganisasikan menjadi akar, tiga trunkus, enam divisi, dan tiga korda di sekitar arteri aksilaris, tetapi studi kadaver dan pencitraan menunjukkan bahwa pola "standar" ini hanya ada pada sebagian spesimen.

Variabilitas dimulai pada tingkat kontribusi akar, dengan pleksus prefiks (C4–C8) dan postfiks (C6–T2), dan meluas melalui pembentukan trunkus, morfologi korda, dan asal cabang terminal utama seperti saraf muskuloskutaneus, saraf median, saraf ulnaris, dan saraf radialis.^{1, 8} Varian ini dapat mengubah hubungan elemen neural dengan pembuluh subklavia dan aksilaris serta memodifikasi efek blok regional atau transfer saraf.

Meta-analisis terbaru oleh Benes dan rekan, bersama dengan seri kadaver terfokus oleh Han, Pandey, dan lainnya, memberikan estimasi prevalensi gabungan untuk pola reguler dan varian pada setiap tingkat hierarki pleksus dan menggambarkan anomali tingkat korda serta cabang komunikasi yang penting secara klinis.^{1, 3} Artikel ini merangkum data tersebut dengan fokus khusus pada varian akar, trunkus, dan korda serta implikasinya untuk bedah dan anestesi regional.

Narasi meta-analitik ini berlandaskan pada karya Benes et al., yang mensintesis variabilitas anatomis pleksus brakialis dalam serangkaian studi yang mencakup organisasi supraklavikula (akar, trunkus, divisi, dan korda) dan pola percabangan infraklavikula.^{1, 5} Bagian I menggabungkan data dari 40 studi kadaver (3055 ekstremitas) yang melaporkan kontribusi akar, pembentukan trunkus, konfigurasi korda, dan hubungannya dengan arteri aksilaris, menggunakan model efek acak untuk memperkirakan prevalensi dan heterogenitas.

Bagian III memperluas analisis ke 75 studi anatomis (4772 ekstremitas) yang menggambarkan percabangan infraklavikula dari korda lateral, medial, dan posterior serta asal cabang terminal utama.⁵ Untuk memberikan konteks tingkat spesimen, estimasi gabungan ini diintegrasikan dengan seri 60 kadaver yang mengklasifikasikan variasi berdasarkan segmen dan mendokumentasikan frekuensi cabang komunikasi, serta dengan studi kadaver yang lebih besar yang merinci posisi korda abnormal dan absennya korda posterior.^{3, 4}

Tinjauan tambahan dan makalah klinis tentang anestesi pleksus brakialis, variasi relevan klinis, dan perkembangan janin digunakan untuk menafsirkan signifikansi perkembangan dan prosedural dari angka prevalensi gabungan.^{6, 9} Persentase dalam teks dan bagan dibulatkan ke bilangan bulat terdekat untuk kejelasan sambil mempertahankan arah dan magnitudo data asli.

Akar dan Trunkus

Dalam meta-analisis supraklavikula, pleksus C5–T1 reguler dengan kontribusi akar tipikal dan tiga trunkus kanonik hadir pada sekitar 84% ekstremitas atas, mengonfirmasi bahwa pola buku teks umum tetapi tidak universal.¹ Pleksus prefiks, di mana C4 berkontribusi signifikan dan T1 berkurang, terjadi pada sekitar 11% ekstremitas, sedangkan pleksus postfiks dengan kontribusi T2 yang menonjol diidentifikasi pada sekitar 1%.

Pellerin et al. meninjau seri sebelumnya dan menunjukkan magnitudo yang secara luas serupa, menekankan bahwa definisi variabel dari pleksus prefiks dan postfiks berkontribusi pada heterogenitas dalam data historis.² Karya janin oleh Uysal et al. menunjukkan bahwa kontribusi atipikal C4 dan T2 sudah terbentuk sebelum kelahiran, mendukung dasar perkembangan untuk pola ini daripada hanya remodelling adaptif murni.⁹ Gambar 1 merangkum prevalensi gabungan dari konfigurasi reguler, prefiks, dan postfiks.

Pembentukan trunkus dan organisasi supraklavikula

Meskipun terdapat variabilitas pada tingkat radiks, pembentukan trunkus menunjukkan ketahanan relatif: dalam meta-analisis yang sama, pola tiga trunkus klasik yang berasal dari C5–C6, C7, dan C8–T1 kembali diamati pada sekitar 84% ekstremitas, yang sangat mencerminkan proporsi kontribusi radiks reguler.¹ Pola varian mencakup trunkus superior yang menggabungkan C4 pada pleksus prefiks, trunkus inferior yang menerima serabut dari C7–T1 atau C8–T2 pada pleksus postfiks, dan trunkus tambahan atau terbelah sesekali yang tidak sesuai dengan model tiga trunkus.

Sebuah studi kadaver regional pada orang dewasa Sri Lanka melaporkan dominasi yang sebanding dari susunan tiga trunkus, tetapi mendokumentasikan subset kecil pleksus dengan trunkus yang menyatu atau pembentukan asimetris, yang menggambarkan bagaimana data spesifik populasi berada dalam rentang meta-analitik global.¹⁰ Gambar 2 membandingkan organisasi supraklavikula reguler dengan proporsi gabungan pleksus yang menunjukkan varian pada tingkat radiks atau trunkus.

Morfologi dan Lokalisasi Korda

Pandey dan Shukla memeriksa 172 mayat dan mengidentifikasi variasi korda atau saraf median pada sekitar 13% ekstremitas, termasuk posisi korda yang abnormal relatif terhadap arteri aksilaris, tidak adanya korda posterior dan pembentukan saraf median yang atipikal.⁴ Tidak adanya korda posterior, dengan cabang-cabang biasanya yang muncul justru dari korda lateral dan medial dan kadang-kadang melintas anterior terhadap arteri aksilaris, terlihat pada sekitar 3–4% ekstremitas, sementara posisi korda abnormal di sekitar arteri didokumentasikan pada subset yang lebih kecil. Gambar 4 merangkum frekuensi relatif posisi korda normal, posisi abnormal dan tidak adanya korda posterior dalam seri ini.

Dalam meta-analisis supraklavikula, hubungan reguler korda terhadap bagian kedua arteri aksilaris hadir pada sekitar 96% ekstremitas, menguatkan bahwa pergeseran kasar korda tidak umum tetapi signifikan secara klinis ketika terjadi.¹ Dalam meta-analisis infraklavikula, Benes et al. menemukan pola "tipikal" yang dominan dari percabangan dari korda lateral, medial dan posterior tetapi mengonfirmasi frekuensi yang tidak sepele dari asal-usul atipikal, seperti saraf pektoral medial atau komunikasi muskulokutaneus–median yang muncul dari korda yang tidak terduga atau dari beberapa korda.^{5, 6}

Bersama-sama, kumpulan data meta-analitik dan kadaver menunjukkan bahwa pleksus brakialis menggabungkan arsitektur makro yang sangat stabil dengan variasi tingkat mikro yang substansial. Pada tingkat makro, sebagian besar ekstremitas menampilkan pleksus C5–T1 reguler yang membentuk tiga trunkus, enam divisi dan tiga korda yang diposisikan secara terprediksi di sekitar arteri aksilaris.¹ Namun, pada tingkat mikro, pergeseran akar pada pleksus prefiks dan postfiks, koneksi aksesori antara divisi dan korda, serta asal-usul atau komunikasi variabel dari cabang-cabang utama adalah umum, terutama untuk korda medial dan lateral.^{3, 6}

Dualitas ini menjelaskan mengapa ahli bedah dan anestesiolog sering menemui percabangan atau wilayah campuran yang tidak terduga meskipun mempelajari satu diagram "standar": perancah kasar biasanya utuh, tetapi perutean serat yang detail sering berbeda dari ekspektasi buku teks.^{6, 8} Untuk anestesi regional, pleksus prefiks dan postfiks mengubah posisi bundel akar dan trunkus di antara otot-otot skalenus atau di atas iga pertama, berpotensi mempersempit jendela keamanan ultrasonografi dan meningkatkan risiko blokade tidak lengkap atau keterlibatan saraf frenikus.

Untuk rekonstruksi trauma dan transfer saraf, pengetahuan tentang seberapa sering saraf median menerima banyak akar, seberapa sering saraf muskulokutaneus dan saraf median berkomunikasi, dan bagaimana cabang-cabang muncul dari korda yang tidak terduga membantu menghindari kesalahan identifikasi fasikel donor dan penerima serta meningkatkan interpretasi neurofisiologi intraoperatif.^{4, 6} Pleksus prefiks dan postfiks serta pergeseran korda yang halus juga memengaruhi dekompresi pintu keluar toraks dan mungkin mendasari beberapa kasus gejala neurogenik yang tidak dapat dijelaskan, meskipun data hasil berkualitas tinggi masih terbatas.²

Studi janin menunjukkan bahwa banyak dari pola-pola ini hadir dalam kandungan, menunjukkan bahwa variasi mencerminkan pola perkembangan ramus ventral dan persarafan tunas ekstremitas daripada remodelling kemudian.⁹ Dari perspektif pendidikan, menyajikan satu diagram "klasik" tanpa alternatif yang terkuantifikasi adalah menyesatkan; mengintegrasikan bagan batang dan donat sederhana yang menunjukkan seberapa sering varian kunci terjadi menyelaraskan pengajaran lebih dekat dengan apa yang ditemui klinisi di ruang operasi dan praktik anestesi regional.

Bukti saat ini menunjukkan bahwa pleksus brakialis C5–T1 reguler dengan formasi trunkus dan korda standar hadir pada sebagian besar individu, namun sekitar satu dari sembilan menunjukkan pleksus prefiks dan sekitar satu dari seratus pleksus postfiks.^{1, 2} Pada tingkat divisi dan korda, perancah tiga korda kasar secara makroskopis reguler pada sekitar 96% ekstremitas, tetapi komunikasi aksesori dan asal-usul cabang atipikal sering terjadi dan dapat secara signifikan mengubah peta fungsional wilayah saraf.^{1, 3}

Anomali tingkat korda yang tidak umum tetapi kritis—seperti posisi korda abnormal relatif terhadap arteri aksilaris atau tidak adanya korda posterior—langsung memengaruhi koridor bedah dan profil keamanan blokade infraklavikula dan aksila.^{4, 5} Mengintegrasikan data prevalensi terkuantifikasi dan pola varian tipikal ke dalam perencanaan praoperatif, protokol ultrasonografi dan pengajaran anatomi seharusnya mengurangi cedera saraf iatrogenik dan meningkatkan hasil dalam bedah pleksus brakialis, rekonstruksi trauma dan anestesi regional.^{6, 7}