Atap Etmoid (Klasifikasi Keros): Sintesis Meta-analitik Global CT dan CBCT

Atap etmoid dan fosa olfaktorius membentuk segmen tertipis dari dasar tengkorak anterior dan merupakan lokus minoris resistentiae yang telah dikenal dengan baik selama bedah sinus endoskopik fungsional (FESS) dan prosedur dasar tengkorak endonasal yang diperluas.¹¹ Lamela lateral dari lempeng kribriformis sangat rapuh, dan kedalamannya menentukan seberapa dekat ahli bedah bekerja dengan isi intrakranial.

Keros awalnya mengklasifikasikan kedalaman fosa olfaktorius menjadi tiga tipe berdasarkan tinggi lamela lateral: tipe I (1–3 mm), tipe II (4–7 mm) dan tipe III (8–16 mm), dengan peningkatan risiko cedera dasar tengkorak dari tipe I ke III.¹ Studi berbasis CT selanjutnya telah mengonfirmasi bahwa Keros II biasanya mendominasi, tetapi proporsi fosa tipe III yang dalam sangat bervariasi antar populasi.

Tinjauan sistematis dan meta-analisis terbaru tentang variasi dinding lateral hidung dan dasar tengkorak anterior menyoroti perbedaan geografis yang signifikan dalam distribusi Keros dan asimetri atap etmoid, dengan implikasi untuk risiko komplikasi dalam FESS dan pendekatan yang diperluas.² CT dan CBCT oleh karena itu telah menjadi alat praoperasi wajib, menyediakan peta jalan tiga dimensi dari tulang etmoid, koridor arteri etmoid anterior, dan dasar tengkorak.⁹

Seri CT individu dari Brasil, Mesir, Turki, India, dan Pakistan menunjukkan pola dominasi Keros II yang secara luas serupa tetapi berbeda dalam proporsi relatif tipe I dan III, dan dalam frekuensi ketidaksesuaian antar sisi.^{3, 4} Mengkuantifikasi perbedaan ini penting untuk memahami risiko spesifik populasi dan untuk konseling ahli bedah yang beroperasi di wilayah dengan beban fosa dalam yang lebih tinggi.

Artikel ini mensintesis data berbasis CT dan CBCT tentang klasifikasi Keros dan asimetri atap etmoid, menekankan pola global, pencilan regional, dan pesan praktis untuk ahli bedah dasar tengkorak dan sinus.

Sintesis ini mengacu pada tinjauan sistematis dan meta-analisis terbaru tentang anatomi dinding lateral hidung dan dasar tengkorak anterior, dikombinasikan dengan studi CT dan CBCT besar terpilih yang secara spesifik melaporkan distribusi tipe Keros dan/atau asimetri atap etmoid.² Prioritas diberikan kepada kohort radiologi dengan ≥200 pasien atau ≥400 fosa, definisi Keros yang jelas, dan pelaporan spesifik sisi.

Kohort CT kunci termasuk seri Brasil, Mesir, Turki, India, dan Pakistan dari populasi dewasa atau usia campuran yang menjalani pencitraan rongga hidung dan sinus paranasal untuk indikasi klinis rutin.^{3, 5} Data CBCT dari studi 2022 tentang variasi atap etmoid dan dasar tengkorak juga dipertimbangkan untuk mengilustrasikan bagaimana pencitraan volume yang lebih baru dibandingkan dengan CT multi-slice.³

Untuk setiap studi, kami mengekstrak frekuensi relatif tipe Keros I–III (per fosa atau per sisi), asimetri Keros tingkat subjek yang dilaporkan, dan ukuran asimetri tinggi atap atau konfigurasi lamela lateral jika tersedia.^{4, 7} Karena banyak laporan primer menggunakan penyebut dan rentang usia yang berbeda, kami menyajikan persentase deskriptif yang dibulatkan ke bilangan bulat terdekat daripada menghitung ulang ukuran efek gabungan.

Data komplikasi dan pertimbangan risiko dasar tengkorak yang lebih luas diringkas dari seri FESS besar dan tinjauan pencitraan dasar tengkorak, berfokus pada bagaimana klasifikasi Keros dan asimetri atap mempengaruhi pengambilan keputusan intraoperatif daripada pada pemodelan risiko formal.^{10, 12}

Distribusi Keros Global

Di seluruh kohort CT dan CBCT modern, Keros II secara konsisten adalah pola yang paling sering, biasanya menyumbang sekitar dua pertiga fosa. Dalam studi CT Brasil besar pada 200 pasien, Souza et al. melaporkan Keros II pada 73,3% fosa, Keros I pada 26,3% dan Keros III hanya pada 0,5%.⁷ Studi MDCT Mesir juga menemukan Keros II sebagai pola dominan, dengan Keros I umum dan Keros III terbatas pada minoritas kasus yang sangat kecil.⁶

Seri CT pediatrik dari Turki (780 fosa) menunjukkan Keros I, II dan III masing-masing pada 24,7%, 65,9% dan 9,4%, sekali lagi mengonfirmasi dominasi kuat Keros II tetapi dengan proporsi fosa dalam yang lebih tinggi daripada kohort Brasil.³ Asimetri kedalaman fosa olfaktorius dalam kohort ini diidentifikasi pada 7,4% pasien, menunjukkan bahwa bahkan pada anak-anak, perbedaan spesifik sisi adalah umum.³

Data CBCT yang menilai atap etmoid menggunakan klasifikasi Keros dan terkait pada populasi usia campuran telah menghasilkan proporsi keseluruhan yang serupa, dengan Keros II biasanya sekitar 60–70% dan Keros III tetap menjadi kategori yang paling jarang tetapi kritis secara klinis.³ Gambar 1 merangkum distribusi tipe Keros dari seri CT pediatrik Turki besar sebagai kumpulan data modern yang representatif.

Variasi Regional dan Keros III

Kaplanoglu et al. menganalisis 1.000 fossa dari 500 orang dewasa Turki dan menemukan Keros I, II, dan III masing-masing pada 13,4%, 76,1%, dan 10,5%, yang menunjukkan beban fossa dalam yang relatif tinggi dibandingkan dengan seri Brasil dan Mesir.⁵ Studi yang sama melaporkan asimetri tipe Keros (tipe Keros yang berbeda pada setiap sisi) pada sekitar 6% pasien, yang menekankan perlunya mengevaluasi setiap sisi secara terpisah.⁵

Dalam kohort CT perawatan tersier India dari 256 pasien, Naaz et al. mengamati bahwa 82% subjek memiliki Keros II di kedua sisi, sedangkan Keros III terjadi pada 5,1% fossa kanan dan 3,5% fossa kiri, dengan ketidaksesuaian tipe Keros antar sisi pada 16,8% pasien.⁴ Asimetri tinggi lamela lateral, menggunakan definisi yang lebih luas, hadir pada 40,6% pasien, jauh lebih tinggi daripada yang disarankan oleh ketidaksesuaian tipe Keros yang terbatas saja.⁴

Karya MDCT Mesir oleh Elwany dan rekan melaporkan Keros I dan II masing-masing pada sekitar 42,5% dan 56,8% fossa, dengan Keros III terdeteksi pada sebagian kecil pasien pria dan tidak ada pada wanita, sehingga prevalensi Keros III keseluruhan mendekati 1%.⁶ Data CT Brasil dari Souza et al. menunjukkan prevalensi Keros III yang bahkan lebih rendah, yaitu 0,5%, yang menunjukkan profil atap etmoid yang relatif lebih aman dalam kohort tersebut.⁷

Sebaliknya, studi CT Pakistan baru-baru ini dari Karachi yang menggunakan klasifikasi gabungan Keros dan Yenigun menemukan Keros II, III, dan I masing-masing pada 43%, 31%, dan 26% fossa, yang menyoroti proporsi fossa tipe III dalam yang jauh lebih besar daripada banyak seri sebelumnya.⁸ Variasi regional seperti ini selaras dengan tinjauan sistematis yang lebih luas oleh Zahedi et al., yang menunjukkan pengelompokan geografis yang signifikan dari konfigurasi dasar tengkorak anterior berisiko tinggi.²

Gambar 2 memetakan prevalensi Keros III yang dilaporkan di seluruh kohort CT utama untuk menggambarkan bagaimana beban fossa dalam – dan karenanya risiko dasar tengkorak potensial – bergeser antar populasi.

Asimetri Atap Etmoid

Di luar tipe Keros absolut, asimetri tinggi atap dan konfigurasi lamela lateral merupakan penentu utama risiko dasar tengkorak, karena diseksi yang tidak disengaja cenderung mengikuti sisi yang lebih dangkal. Dalam kohort CT Brasil Souza, asimetri tinggi atap etmoid hadir pada 12% pasien dan asimetri kontur pada 48,5%, dengan perataan atap di satu sisi pada hampir setengah kasus.⁷

Kaplanoglu et al. mendefinisikan asimetri tinggi yang signifikan sebagai perbedaan >1 mm dalam kedalaman lamela lateral dan menemukan ini pada 80% pasien, meskipun ketidaksesuaian tipe Keros antar sisi jauh lebih jarang, sekitar 6%.⁵ Pola ini menunjukkan bahwa ahli bedah tidak boleh mengandalkan tipe Keros saja, tetapi juga kedalaman absolut dan kemiringan atap, saat merencanakan bidang diseksi superior mereka.

Dalam kohort India Naaz et al., 40,6% pasien menunjukkan asimetri tinggi lamela lateral, dan hampir satu dari enam memiliki tipe Keros yang berbeda di setiap sisi.⁴ Seri CT India yang lebih besar dari 1.200 pasien oleh Babu et al. juga melaporkan variasi antar sisi yang substansial dalam kedalaman fossa olfaktorius, dengan tipe Keros yang tidak sesuai pada sekitar seperlima kasus.⁹

Data pediatrik Turki dari Güven et al. menambah nuansa lebih lanjut, menunjukkan asimetri Keros pada 7,4% anak-anak meskipun ada dominansi Keros II secara keseluruhan, yang menunjukkan bahwa perbedaan sisi yang relevan secara klinis sudah terbentuk sejak dini dalam kehidupan.³ Gambar 3 membandingkan prevalensi Keros III dengan tingkat asimetri atap di tiga kohort CT yang dikarakterisasi dengan baik untuk menekankan bagaimana fossa dalam dan asimetri sering berkelompok tetapi tidak tumpang tindih sempurna.

Sintesis ini memperkuat tiga pesan utama bagi ahli bedah yang bekerja di sekitar atap etmoid. Pertama, Keros II adalah pola yang dominan di seluruh dunia dalam dataset CT dan CBCT, umumnya mewakili sekitar dua pertiga fossa, dengan tipe I umum dan tipe III secara konsisten merupakan varian yang paling jarang tetapi paling berbahaya.^{2, 7} Hal ini mendukung penggunaan klasifikasi Keros yang berkelanjutan sebagai deskriptor kedalaman dasar tengkorak anterior yang sederhana dan bermakna secara klinis.

Kedua, terdapat variasi regional yang nyata dalam beban fossa dalam. Kohort Brasil dan Mesir menunjukkan prevalensi Keros III di bawah 2%, sedangkan seri Turki dan India melaporkan nilai masing-masing sekitar 9–11% dan 3–5%, dan kohort Karachi baru-baru ini melaporkan Keros III pada sekitar sepertiga fossa.^{4, 8} Perbedaan ini kemungkinan mencerminkan kombinasi morfologi dasar tengkorak etnis, struktur usia, seleksi pencitraan dan pilihan metodologis, dan selaras dengan bukti meta-analitik bahwa konfigurasi dasar tengkorak anterior berisiko tinggi mengelompok secara geografis.²

Ketiga, asimetri dan kemiringan lamela lateral setidaknya sama pentingnya dengan tipe Keros absolut. Studi yang menggunakan kriteria pengukuran ketat telah melaporkan asimetri tinggi lamela lateral pada 40–80% pasien, bahkan ketika tipe Keros simetris.^{4, 5} Hal ini menjelaskan mengapa komplikasi utama dasar tengkorak terus terjadi meskipun CT praoperatif rutin: ahli bedah mungkin secara naluriah 'mengikuti' sisi yang lebih dangkal atau salah menilai sudut ke atas atap, terutama pada fossa Keros III dengan lamela lateral yang panjang dan miring.

Seri FESS besar dan tinjauan pencitraan dasar tengkorak menekankan bahwa pemeriksaan praoperatif yang cermat terhadap rekonstruksi koronal dan sagital, dengan dokumentasi eksplisit tipe Keros di setiap sisi, titik atap terendah, dan setiap angulasi tajam atau dehiscence, dapat secara nyata mengurangi risiko kebocoran CSF, cedera orbita dan perdarahan intrakranial.^{10, 12} Posisi arteri etmoid anterior, sel supraorbital dan varian dasar tengkorak lainnya lebih lanjut memodulasi risiko dan harus ditafsirkan bersama dengan klasifikasi Keros daripada secara terpisah.¹⁰

Akhirnya, bukti yang tersedia menggarisbawahi keterbatasan ekstrapolasi distribusi Keros antar populasi. Pusat-pusat yang melayani pasien dari wilayah dengan prevalensi Keros III yang lebih tinggi – seperti yang disarankan oleh data CT Turki, Asia Selatan dan Timur Tengah – harus mempertahankan ambang batas yang lebih rendah untuk navigasi berbasis pencitraan, diseksi bertahap dan cadangan dasar tengkorak ketika menangani penyakit inflamasi atau neoplastik yang kompleks.

Studi berbasis CT dan CBCT dari berbagai benua mengkonfirmasi bahwa Keros II adalah pola atap etmoid yang dominan, tetapi proporsi fossa Keros III yang dalam dan frekuensi asimetri atap sangat bervariasi antar populasi. Seri berkualitas tinggi dari Turki, India dan Pakistan menunjukkan bahwa beberapa kohort membawa beban fossa dalam yang jauh lebih besar daripada yang lain.^{4, 8}

Untuk bedah sinus endoskopi dan bedah dasar tengkorak anterior, klasifikasi Keros tetap berguna sebagai singkatan hanya ketika ditafsirkan bersama dengan tinggi atap spesifik sisi, kemiringan lamela lateral dan landmark vaskular dan neural yang berdekatan. Tinjauan rutin dan sistematis terhadap fitur-fitur ini pada CT praoperatif – dan komunikasi yang jelas tentang pola berisiko tinggi apa pun – sangat penting untuk meminimalkan risiko cedera dasar tengkorak dan orbita.