Variasi Tingkat Masuk Arteri Vertebralis: Sintesis Anatomi Meta-Analitik

Arteri vertebralis mensuplai sirkulasi posterior dan naik dari arteri subklavia melalui foramen transversa servikal sebelum memasuki kranium. Deskripsi klasik menempatkan pintu masuk segmen V2 di foramen transversa C6, dengan jalur vertikal lurus hingga C2, tetapi baik seri kadaver maupun angiografi CT (CTA) secara konsisten mendokumentasikan tingkat masuk lebih tinggi (C3–C5) dan lebih rendah (C7) pada sebagian kecil pembuluh.^{1, 2}

Varian tingkat masuk ini menjadi sangat penting secara klinis dengan meluasnya diselektomi dan fusi servikal anterior multilevel, korpektomi anterior dan plating, serta prosedur berbasis pencitraan seperti blok akar saraf selektif dan ganglion stelata.^{4, 10} Arteri vertebralis yang masuk di C5 atau C4 dapat terletak lebih dekat ke ruang diskus yang biasa menjadi target, sementara masuk rendah di C7 menggeser arteri ke zona yang sering dianggap relatif aman dalam peta pendekatan berbasis C6 standar.⁴

Tinjauan sistematis dan meta-analisis 2023 terhadap 32.153 arteri vertebralis oleh Tudose et al. memberikan estimasi gabungan paling kuat untuk tingkat masuk dan asal, menunjukkan bahwa sebagian besar arteri masuk di C6 tetapi dengan beban varian yang signifikan di tingkat lain.¹ Magklara et al. mensintesis embriologi dan morfologi varian arteri vertebralis, menekankan bahwa persistensi arteri intersegmental non-tipikal mendasari pola masuk tinggi dan rendah.²

Artikel ini mengadopsi pola pikir meta-analitik untuk merangkum anatomi tingkat masuk arteri vertebralis, berfokus pada empat pertanyaan praktis: (1) Berapa prevalensi global masuk C6 versus non-C6? (2) Bagaimana distribusi tingkat masuk tinggi (C3–C5) dan rendah (C7)? (3) Seberapa kuat masuk atipikal terkait dengan asal aberan, terutama arteri kiri dari arkus aorta? dan (4) Apakah dataset kadaver versus CTA menunjukkan perbedaan bermakna yang penting untuk perencanaan bedah?^{1, 3}

Alih-alih menghitung ulang ukuran efek gabungan, artikel ini menggunakan tinjauan sistematis dan meta-analisis oleh Tudose et al. sebagai tulang punggung kuantitatif dan memeriksa silang estimasi tersebut terhadap seri CTA dan kadaver besar yang dilaporkan dengan jelas.¹

Sumber data utama meliputi: (1) meta-analisis global terhadap 32.153 arteri vertebralis yang dilaporkan oleh Tudose et al.; (2) tinjauan morfologis dan embriologis oleh Magklara et al.; (3) kohort CTA besar dari Asia Timur dan Eropa, terutama Yi et al., Hong et al., Lin et al. dan Uchino et al.; dan (4) seri kadaver seperti Rawal et al., yang memberikan estimasi anatomi tingkat masuk bebas bias seleksi.^{1, 2}

Untuk setiap studi, persentase yang dilaporkan untuk masuk di C3, C4, C5, C6, dan C7 diekstraksi jika tersedia, bersama dengan informasi asal arteri (subklavia versus arkus aorta) dan lateralitas. Studi dikelompokkan secara kualitatif sebagai kadaver versus radiologis dan sebagai kohort klinis umum versus yang diperkaya varian.^{3, 5}

Sintesis ini sengaja menghindari menghasilkan estimasi prevalensi gabungan atau interval kepercayaan baru; sebaliknya, mempertahankan hasil numerik asli dari kohort besar yang terkarakterisasi baik dan ringkasan meta-analitik, dan menggunakan bagan yang disederhanakan untuk memvisualisasikan pola kunci untuk interpretasi anatomi terapan.

Prevalensi global masuk C6 versus non-C6

Dalam meta-analisis oleh Tudose et al., 92,0% arteri vertebralis memasuki foramen transversa di C6, berdasarkan 32.153 arteri dari 62 studi, dengan 8,0% sisanya tersebar—berdasarkan frekuensi menurun—di C5, C7, C4 dan sangat jarang C3 (sekitar 0,1%).¹ Nilai gabungan ini sangat mirip dengan seri CTA dan kadaver individual, di mana pintu masuk C6 tipikal umumnya berkisar dari sekitar 90% hingga 95%.^{3, 8}

Yi et al. menyediakan salah satu dataset CTA paling granular: di antara 466 arteri vertebralis, 91,7% masuk di C6, sementara 8,3% masuk di tingkat lain, didistribusikan sebagai C3 0,2%, C4 2,5%, C5 4,7% dan C7 0,9%.³ Angka ini sangat sesuai dengan proporsi gabungan meta-analitik, mendukung kesimpulan bahwa kira-kira 1 dari 12 arteri vertebralis memasuki tulang belakang leher di tingkat selain C6.

Pengaruh Asal Arteri terhadap Tingkat Masuk

Hubungan antara asal abnormal dan tingkat masuk paling baik digambarkan dalam studi CTA yang melacak kedua variabel tersebut. Dalam kohort Yi et al., prevalensi keseluruhan masuk abnormal (non-C6) adalah 8,3%, tetapi dalam subkelompok dengan asal aberan—termasuk arteri vertebralis kiri yang berasal langsung dari arkus aorta—masuk non-C6 terjadi pada 50% arteri, dengan penurunan yang sesuai pada masuk C6 menjadi 50%.³

Meta-analisis oleh Tudose et al. melaporkan asal arteri vertebralis kiri dari arkus aorta pada 4,81% arteri, dan plot hutan yang distratifikasi berdasarkan asal menunjukkan bahwa subkelompok ini berkontribusi secara tidak proporsional terhadap pola masuk tinggi (C4–C5).¹ Lin et al. dan Uchino et al. juga menemukan bahwa asal abnormal dari arkus aorta sangat terkait dengan masuk C4 atau C5, konsisten dengan persistensi embriologis arteri intersegmental servikal yang lebih tinggi.^{6, 7}

Perbedaan Modalitas dan Populasi

Hong et al. menganalisis 700 arteri vertebralis pada CTA tiga dimensi dan menemukan masuk C6 pada 94,9% dan masuk abnormal pada 5,1%, dengan C4 1,6%, C5 3,3% dan C7 0,3%.⁴ Kohort Korea mereka oleh karena itu menunjukkan predominansi C6 yang sedikit lebih tinggi daripada dataset CTA Tiongkok dari Yi et al., tetapi dengan pola masuk tinggi yang didominasi C5 yang sama.³

Sebaliknya, Vujmilović et al. melaporkan masuk C6 tipikal pada sekitar 80% arteri dan masuk non-C6 pada 20% dalam kohort berbasis CT, beban varian yang lebih tinggi kemungkinan mencerminkan inklusi pasien yang diimajinasi untuk patologi vaskular atau penyakit servikal degeneratif.⁵ Studi kadaver oleh Rawal et al. menemukan masuk C6 pada 92% dan masuk C7 pada 8% arteri, menunjukkan bahwa prevalensi populasi sebenarnya berada lebih dekat dengan rentang C6 tinggi setelah seleksi klinis dihilangkan.⁸

Secara keseluruhan, data ini menunjukkan bahwa baseline kadaver dan kohort CTA besar berkumpul di sekitar masuk C6 kira-kira 90–95% dengan varian 5–10%, sedangkan seri pencitraan klinis yang diperkaya varian dapat menunjukkan masuk non-C6 hingga 1 dari 5 arteri.

Bukti meta-analitik dan seri besar mengonfirmasi bahwa C6 adalah tingkat masuk arteri vertebralis yang sangat dominan, dengan estimasi gabungan sekitar 92% dan data CTA serta kadaver yang berkelompok ketat dalam rentang 90–95%.^{1, 3} Masuk tinggi di C4–C5 dan masuk rendah di C7 bukanlah kelangkaan; secara keseluruhan, keduanya terjadi pada sekitar 1 dari 10 arteri dan hingga 1 dari 5 arteri dalam kohort klinis yang diperkaya varian.^{2, 5}

Secara embriologis, pola-pola ini mencerminkan persistensi atau regresi arteri intersegmental serviks spesifik. Magklara et al. mengaitkan masuk tinggi (C4–C5) dengan persistensi saluran intersegmental yang lebih tinggi, sering disertai dengan loop ekstraoseus yang lebih medial atau berkelok-kelok, sedangkan masuk rendah (C7) mencerminkan persistensi saluran bawah yang mensuplai segmen V1.^{2, 9} Kerangka kerja ini menjelaskan asosiasi kuat antara asal-usul lengkung aorta yang abnormal dan pola masuk tinggi yang terlihat dalam kohort CTA.^{1, 6}

Dari sudut pandang bedah, mengasumsikan masuk C6 seperti buku teks tanpa pencitraan adalah tidak aman setiap kali prosedur mendekati kolom serviks lateral. Disektomi dan fusi serviks anterior, korpektomi, dan fiksasi sekrup anterolateral semuanya bergantung pada jarak yang dapat diprediksi antara prosesus unkus, longus colli, foramen transversarium, dan arteri vertebralis.^{4, 10} Arteri dengan masuk tinggi mengurangi margin kesalahan pada tingkat serviks atas, sementara masuk rendah di C7 meruntuhkan asumsi prosesus transversus yang aman selama blok ganglion stelata.

Secara radiologis, Magklara et al. dan lainnya menekankan bahwa varian arteri vertebralis—termasuk masuk tinggi atau rendah, asal-usul abnormal, dan tortuositas signifikan—harus secara eksplisit disorot dalam laporan karena secara material mengubah perencanaan intervensi.^{2, 6} Konvergensi antara data kadaver dan CTA mendukung aturan praktis sederhana: sebagian besar pasien memang memiliki masuk C6, tetapi klinisi harus mengasumsikan bahwa sekitar 1 dari 10 pasien tidak memilikinya dan harus bersikeras pada CTA atau MRA praoperasi setiap kali penyimpangan dari anatomi garis tengah dipertimbangkan.

Keterbatasan literatur yang tersedia meliputi heterogenitas dalam kriteria inklusi, protokol pencitraan, dan definisi masuk abnormal, serta representasi berlebih kohort Asia Timur dalam dataset CTA dan bias seleksi dalam studi pencitraan klinis.^{1, 5} Meskipun demikian, konsistensi rentang prevalensi luas di berbagai modalitas dan populasi menunjukkan bahwa pesan numerik kunci tersebut kuat.

Di lebih dari 32.000 arteri vertebralis, bukti terkini menunjukkan bahwa masuk ke foramen transversarium di C6 adalah aturan, terjadi pada sekitar 92% pembuluh darah, tetapi 5–10% masuk pada tingkat serviks lain, paling sering C5 dan C4.^{1, 3} Kohort klinis yang diperkaya varian dapat menunjukkan masuk non-C6 hingga 20% arteri, terutama ketika pasien dipindai untuk patologi vaskular atau penyakit degeneratif kompleks.⁵

Masuk atipikal sangat terkait dengan asal-usul yang menyimpang, terutama arteri vertebralis kiri yang berasal langsung dari lengkung aorta, di mana setengah dari arteri dapat masuk di atas atau di bawah C6.^{1, 3} Bagi ahli bedah, radiolog intervensi, dan dokter nyeri, ini mengharuskan pencitraan vaskular spesifik pasien daripada mengandalkan zona aman skematis berbasis C6 saat bekerja di sekitar kolom serviks lateral.^{4, 10}

CTA atau MRA berkualitas tinggi rutin praoperasi, ditambah dengan laporan radiologi yang secara eksplisit menyatakan asal-usul arteri vertebralis, tingkat masuk, dan tortuositas utama, dapat secara substansial mengurangi risiko cedera iatrogenik dan membantu menerjemahkan pengetahuan anatomi meta-analitik menjadi pendekatan serviks yang lebih aman.