Origine Aberrante dell'Arteria Vertebrale Destra dalla Carotide Comune: Revisione della Letteratura Basata su Casi

Le arterie vertebrali normalmente originano dalla prima parte delle arterie succlavie e ascendono attraverso i forami trasversi delle vertebre cervicali inferiori prima di unirsi a formare il tronco basilare per irrorare la circolazione posteriore.³ Grandi serie basate su angio-TC e angiografia confermano che questo pattern classico predomina, ma è stato documentato un ampio spettro di varianti di origine e decorso, inclusa l'origine dall'arco aortico, dal tronco brachiocefalico e arterie vertebrali di origine carotidea.^{1, 12}

L'origine aberrante dell'arteria vertebrale destra (AVD) dalla arteria carotide comune destra (ACCD) è una delle più rare tra queste varianti. È stata descritta principalmente in report di singoli pazienti o piccole serie ed è spesso associata a ramificazioni complesse dell'arco aortico come l'arteria succlavia destra aberrante (ASDA) e il tronco bicarotideo.^{5, 10} Sebbene la maggior parte dei pazienti sia asintomatica e l'anomalia venga rilevata incidentalmente all'imaging, la variante altera la geometria della rete collaterale cervicale e può aumentare il rischio di lesione iatrogena durante interventi che coinvolgono il sistema carotideo, le arterie succlavie o gli approcci cervicali anteriori.

Questo articolo fornisce una revisione puramente basata sulla letteratura di tutte le configurazioni riportate di AVD originata dall'ACCD, ancorata a dati sistematici e meta-analitici sulla prevalenza dell'origine dell'arteria vertebrale e sui livelli di ingresso nei forami trasversi. L'obiettivo è tradurre case report sparsi in una comprensione coerente e basata sui dati di quanto sia rara questa variante, con quali pattern dell'arco aortico si associa e quali scenari operatori ed endovascolari sono più vulnerabili al mancato riconoscimento di arterie vertebrali di origine carotidea.^{1, 3}

Questa revisione ha seguito i principi metodologici dell'anatomia basata sull'evidenza applicata alle varianti vascolari.¹² Abbiamo cercato su PubMed, Scopus e Web of Science (1950–Dicembre 2025) utilizzando combinazioni dei termini "arteria vertebrale", "variante di origine", "arteria vertebrale destra", "arteria carotide comune", "arteria succlavia destra aberrante" e "angio-TC arteria vertebrale". Sono state anche esaminate le liste di riferimento delle principali revisioni sistematiche e meta-analisi sull'origine e il decorso dell'arteria vertebrale per ulteriori case report.^{1, 3}

Sono state incluse tre categorie di fonti: (1) ampie revisioni sistematiche o narrative sulle origini aberranti dell'arteria vertebrale, che forniscono contesto e stime di prevalenza aggregate;^{1, 12} (2) set di dati meta-analitici che valutano l'origine dell'arteria vertebrale e i livelli di ingresso nei forami trasversi in ampie coorti di imaging e cadaveriche;³ e (3) singoli case report o piccole serie in cui l'AVD era chiaramente documentata come originata dall'ACCD ipsilaterale in angio-TC, angio-RM, angiografia digitale o RM ad alta risoluzione, inclusi report con e senza ASDA associata o altre varianti dell'arco.^{4, 5}

I dati estratti dai case report e dalle piccole serie includevano la lateralità, il sito esatto di origine sull'ACCD, la presenza o assenza di ASDA, la presenza di tronco bicarotideo o tronco brachiocefalico assente, il livello di ingresso nel forame trasverso vertebrale (C3–C7) e qualsiasi complicanza clinica o procedurale riportata. Per la prevalenza, ci siamo basati sui denominatori e sulle stime aggregate fornite da Lazaridis et al. per le varianti di origine e da Tudose et al. per i livelli di ingresso nei forami trasversi, piuttosto che tentare di ricalcolare nuove meta-analisi dai dati a livello di caso.^{3, 12}

La stima di prevalenza più robusta per le arterie vertebrali destre con origine dall'arteria carotide comune destra proviene dalla classificazione sistematica di Lazaridis et al., che ha aggregato dati di imaging e cadaverici sull'origine dell'arteria vertebrale dall'arco aortico e dai suoi rami.¹² In quel set di dati, le arterie vertebrali sinistre che originano direttamente dall'arco aortico rappresentavano il 3,6% di tutte le arterie vertebrali, mentre le arterie vertebrali destre originate dall'arteria carotide comune destra rappresentavano solo lo 0,14%, rendendo questo pattern una delle varianti più rare ma ancora riproducibili (Figura 1).¹²

La stessa classificazione ha rilevato 18 casi con arteria succlavia destra aberrante; tra questi, l'arteria vertebrale destra originava dall'arteria carotide comune destra nel 94,4% dei casi e dall'arteria succlavia destra solo nel 5,6%, indicando che quando è presente un'arteria succlavia destra aberrante, l'origine dall'arteria carotide comune destra è la configurazione aberrante dominante per l'arteria vertebrale destra, piuttosto che una curiosità idiosincratica.¹² Questi dati aggregati collocano quantitativamente le arterie vertebrali destre di origine carotidea nella fascia delle "varianti rare", sottolineando al contempo che esse originano attraverso percorsi embriologici coerenti.

La revisione completa di Yuan su 1286 arterie vertebrali aberranti (955 pazienti e 331 cadaveri) ha concluso similmente che le arterie vertebrali di origine carotidea costituiscono una piccola frazione delle origini aberranti complessive, ma dovrebbero essere attivamente ricercate nei pazienti sottoposti a interventi sull'arco o sul collo, data la potenziale presenza di pattern emodinamici imprevisti e cambiamenti di percorso per l'accesso endovascolare.¹

Ali et al. hanno revisionato la letteratura pubblicata sulle arterie vertebrali destre con origine dall'arteria carotide comune destra e hanno identificato circa 31 casi fino al 2018, quasi tutti scoperti incidentalmente durante valutazione angiografica per cefalea, studio cerebrovascolare o patologia non correlata.⁵ In quella serie e in precedenti report coreani e giapponesi, l'arteria vertebrale destra anomala coesisteva quasi invariabilmente con un'arteria succlavia destra aberrante o altre varianti dell'arco aortico soprasortico, ed era solitamente asintomatica dal punto di vista neurologico.^{5, 10}

Successivi case report hanno ampliato lo spettro morfologico. Elnaggar et al. hanno descritto un'arteria vertebrale destra con origine dall'arteria carotide comune destra in un contesto di tronco brachiocefalico assente, con l'arteria succlavia destra che originava direttamente dall'arco come primo ramo, seguita dall'arteria carotide comune destra e dai velli soprasortici di sinistra.⁴ Vitošević et al. e Omotoso et al. hanno riportato arterie vertebrali destre con origine dall'arteria carotide comune destra in cui il tronco brachiocefalico era completamente assente o sostituito da un tronco bicarotideo, rafforzando ancora una volta il forte accoppiamento tra l'origine dall'arteria carotide comune destra e pattern di ramificazione dell'arco non standard.^{7, 11}

Più recentemente, Uchino e colleghi hanno descritto un'arteria vertebrale destra con origine dall'arteria carotide comune destra senza alcuna arteria succlavia destra aberrante associata, sottolineando che un'origine carotidea isolata può verificarsi in un arco altrimenti normale. Nel loro caso, l'arteria vertebrale destra entrava nel foro trasverso a C3, ben al di sopra del solito livello C6.⁶ Chen et al. hanno riportato due pazienti la cui arteria vertebrale destra originava dall'arteria carotide comune destra in concomitanza con un'arteria succlavia destra che originava separatamente dall'arco aortico, illustrando un altro pattern soprasortico riproducibile in cui l'arteria vertebrale destra di origine carotidea appare come parte di una più ampia riconfigurazione dell'albero dell'arco.¹³

Attraverso questi report, diverse caratteristiche sono coerenti: l'anomalia è tipicamente unilaterale; l'arteria vertebrale controlaterale ha un'origine succlavia standard; e l'arteria vertebrale destra di origine carotidea viene scoperta incidentalmente piuttosto che a causa di specifici sintomi della circolazione posteriore. La rilevanza clinica sorge principalmente nel contesto di chirurgia o intervento sull'albero arterioso piuttosto che dalla variante stessa.

I dati basati sulla letteratura posizionano l'origine dell'arteria vertebrale destra (RVA) dalla carotide comune destra (RCCA) come un modello quantitativamente raro ma riproducibile nel più ampio panorama della variabilità dell'arteria vertebrale. Lazaridis et al. hanno dimostrato che tra tutte le arterie vertebrali esaminate, l'origine dell'RVA dalla RCCA rappresenta circa lo 0,14%, mentre l'origine dell'arteria vertebrale sinistra dall'arco aortico è più frequente, al 3,6%.¹² Quando è presente un'arteria succlavia destra aberrante (ARSCA), l'RVA con origine dalla RCCA domina in modo schiacciante come configurazione aberrante (94,4% dei casi di ARSCA), implicando che le RVA con origine carotidea non sono casuali ma riflettono un rimodellamento embriologico consistente dell'arco aortico e delle arterie intersegmentali.¹²

Da un punto di vista embriologico, questi modelli possono essere spiegati dalla persistenza delle arterie intersegmentali cervicali superiori e dall'alterata regressione dei segmenti dell'aorta dorsale destra che normalmente partecipano alla formazione dell'arteria succlavia e della RVA prossimale. Quando il segmento destinato a unirsi alla succlavia regredisce e persiste un canale più craniale connesso al terzo arco aortico (futura RCCA), l'arteria vertebrale può apparire "migrata" sulla RCCA. La coesistenza di ARSCA, tronco bicarotideo o assenza del tronco brachiocefalico rappresentano diverse soluzioni allo stesso problema di rimodellamento sottostante.^{1, 12}

Clinicamente, l'importanza dell'RVA con origine dalla RCCA risiede meno nella produzione di sintomi spontanei e più nelle sue implicazioni per l'intervento. Per l'endoarteriectomia carotidea e lo stenting, un'arteria vertebrale che origina dalla parete posteriore o posterolaterale della RCCA può essere compromessa da clamp, shunt o posizionamento di stent, in particolare quando l'arteria vertebrale controlaterale è ipoplasica o quando l'RVA anomala è dominante.^{5, 10} Il mancato riconoscimento di un'RVA con origine carotidea rischia di compromettere inaspettatamente la circolazione posteriore se il vaso viene involontariamente ristretto o occluso.

Per la discectomia e fusione cervicale anteriore o la corpectomia, la meta-analisi globale dei livelli di ingresso dell'arteria vertebrale di Tudose et al. mostra che sebbene C6 sia il livello di ingresso dominante (circa il 92%), circa il 5–6% delle arterie vertebrali entra a livello di C5 e una proporzione minore a C4 o C7.³ I case report di RVA con origine dalla RCCA evidenziano esattamente tali livelli di ingresso atipici e più alti, inclusi C3 e C4, avvicinando il vaso ai piani di dissezione standard e aumentando il rischio che viti, retrattori o aghi intersechino l'arteria.^{6, 13}

Nella pratica endovascolare, le RVA con origine carotidea alterano la strategia di cateterizzazione. Invece di essere approcciata tramite l'arteria succlavia, l'RVA deve essere raggiunta attraverso l'asse carotideo, cambiando gli angoli del filo guida, le caratteristiche di supporto e il rischio di mobilizzazione di placca se è presente malattia aterosclerotica. I case report descrivono tempi procedurali prolungati e una maggiore complessità tecnica quando la variante non è anticipata, anche quando non si verifica alcuna franca complicanza.^{4, 21}

Nel complesso, questi risultati sostengono che l'origine dell'arteria vertebrale e il livello di ingresso nel foro trasverso dovrebbero essere trattati come voci di routine in una checklist nell'angiografia TC o RM pre-operatoria e pre-interventistica, in particolare nei pazienti programmati per procedure carotidee, del rachide cervicale o dell'arco aortico. L'RVA con origine dalla RCCA rimane rara in termini assoluti, ma abbastanza comune nelle grandi unità vascolari da rendere l'ignoranza del modello non più difendibile.

Un'arteria vertebrale destra che origina dall'arteria carotide comune destra è una variante anatomica genuinamente rara ma sempre meglio caratterizzata. Dati sistematici di alta qualità collocano la sua prevalenza intorno allo 0,14% delle arterie vertebrali, con una forte aggregazione in pazienti che presentano anche un'arteria succlavia destra aberrante o altri pattern di ramificazione sopra-aortica non standard.^{1, 12} I case report dimostrano che la maggior parte degli individui è asintomatica e che la variante viene solitamente rilevata incidentalmente, eppure la configurazione ha conseguenze significative per la chirurgia carotidea, gli approcci al rachide cervicale e le procedure endovascolari della circolazione posteriore.

Per anatomisti e radiologi, le RVA con origine dalla RCCA esemplificano come osservazioni a livello di caso, quando raccolte attraverso revisione sistematica e meta-analisi, possano essere convertite in stime quantitative del rischio e checklist pratiche. Per chirurghi e interventisti, il messaggio è semplice: l'origine dell'arteria vertebrale e il livello di ingresso nel foro trasverso dovrebbero essere esplicitamente valutati nell'imaging preoperatorio. Quando l'RVA origina dall'arteria carotide comune o entra nel foro trasverso sopra C6, la strategia operatoria e il consenso informato dovrebbero riflettere questa deviazione basata sui dati dall'anatomia da manuale.