Tetto etmoidale (Classificazione di Keros): Sintesi meta-analitica globale su TC e CBCT

Il tetto etmoidale e la fossa olfattiva costituiscono il segmento più sottile della base cranica anteriore e sono un ben noto locus minoris resistentiae durante la chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali (FESS) e le procedure estese endonasali della base cranica.¹¹ La lamella laterale della lamina cribrosa è particolarmente fragile e la sua profondità determina quanto il chirurgo lavora vicino ai contenuti intracranici.

Keros classificò originariamente la profondità della fossa olfattiva in tre tipi in base all'altezza della lamella laterale: tipo I (1–3 mm), tipo II (4–7 mm) e tipo III (8–16 mm), con rischio crescente di lesione della base cranica dal tipo I al III.¹ Studi successivi basati su TC hanno confermato che il Keros II di solito predomina, ma la proporzione di fosse profonde di tipo III varia ampiamente tra le popolazioni.

Una recente revisione sistematica e meta-analisi delle varianti della parete nasale laterale e della base cranica anteriore ha evidenziato differenze geografiche significative nella distribuzione di Keros e nell'asimmetria del tetto etmoidale, con implicazioni per il rischio di complicanze nella FESS e negli approcci estesi.² La TC e la CBCT sono quindi diventati strumenti preoperatori obbligatori, fornendo una mappa tridimensionale dell'osso etmoide, del corridoio dell'arteria etmoidale anteriore e della base cranica.⁹

Singole serie TC provenienti da Brasile, Egitto, Turchia, India e Pakistan mostrano pattern ampiamente simili di predominanza del Keros II, ma differiscono nelle proporzioni relative dei tipi I e III e nella frequenza della discordanza inter-lato.^{3, 4} Quantificare queste differenze è importante per comprendere il rischio specifico della popolazione e per consigliare i chirurghi che operano in regioni con un carico maggiore di fosse profonde.

Questo articolo sintetizza i dati basati su TC e CBCT sulla classificazione di Keros e sull'asimmetria del tetto etmoidale, enfatizzando i pattern globali, le eccezioni regionali e i messaggi pratici per i chirurghi della base cranica e dei seni paranasali.

Questa sintesi attinge a una recente revisione sistematica e meta-analisi dell'anatomia della parete nasale laterale e della base cranica anteriore, combinata con selezionati ampi studi TC e CBCT che riportano specificamente la distribuzione dei tipi di Keros e/o l'asimmetria del tetto etmoidale.² È stata data priorità a coorti radiologiche con ≥200 pazienti o ≥400 fosse, definizioni chiare di Keros e reporting lato-specifico.

Le coorti TC chiave includevano serie brasiliane, egiziane, turche, indiane e pakistane di adulti o popolazioni di età mista sottoposte a imaging della cavità nasale e dei seni paranasali per indicazioni cliniche di routine.^{3, 5} Sono stati considerati anche dati CBCT di uno studio del 2022 sulle varianti del tetto etmoidale e della base cranica per illustrare come la più recente imaging volumetrica si confronti con la TC multistrato.³

Per ogni studio abbiamo estratto le frequenze relative dei tipi di Keros I–III (per fossa o per lato), qualsiasi asimmetria di Keros a livello di soggetto riportata e misure di asimmetria dell'altezza del tetto o della configurazione della lamella laterale, ove disponibili.^{4, 7} Poiché molti rapporti primari utilizzavano denominatori e fasce d'età diversi, presentiamo percentuali descrittive arrotondate al numero intero più vicino piuttosto che ricalcolare indici di effetto aggregati.

I dati sulle complicanze e le considerazioni più ampie sul rischio della base cranica sono stati riassunti da ampie serie di FESS e revisioni di imaging della base cranica, concentrandosi su come la classificazione di Keros e l'asimmetria del tetto influenzino il processo decisionale intraoperatorio piuttosto che su una modellazione formale del rischio.^{10, 12}

Distribuzione Globale di Keros

Attraverso le moderne coorti TC e CBCT, il Keros II è costantemente il pattern più frequente, rappresentando di solito circa due terzi delle fosse. In un ampio studio TC brasiliano su 200 pazienti, Souza et al. hanno riportato Keros II nel 73,3% delle fosse, Keros I nel 26,3% e Keros III solo nello 0,5%.⁷ Un lavoro MDCT egiziano ha similmente riscontrato che il Keros II è il pattern dominante, con il Keros I comune e il Keros III limitato a una piccolissima minoranza di casi.⁶

Una serie TC pediatrica dalla Turchia (780 fosse) ha dimostrato Keros I, II e III rispettivamente nel 24,7%, 65,9% e 9,4%, confermando ancora una forte predominanza del Keros II ma con una proporzione maggiore di fosse profonde rispetto alla coorte brasiliana.³ L'asimmetria della profondità della fossa olfattiva in questa coorte è stata identificata nel 7,4% dei pazienti, mostrando che anche nei bambini le differenze lato-specifiche sono comuni.³

I dati CBCT che valutano il tetto etmoidale utilizzando le classificazioni di Keros e correlate in popolazioni di età mista hanno prodotto proporzioni complessive simili, con il Keros II tipicamente intorno al 60–70% e il Keros III che rimane la categoria meno frequente ma clinicamente critica.³ La Figura 1 riassume la distribuzione dei tipi di Keros della grande serie TC pediatrica turca come dataset moderno rappresentativo.

Variazione Regionale e Keros III

Kaplanoglu et al. hanno analizzato 1.000 fosse di 500 adulti turchi e hanno riscontrato Keros I, II e III rispettivamente nel 13,4%, 76,1% e 10,5%, indicando un carico relativamente elevato di fosse profonde rispetto alle serie brasiliane ed egiziane.⁵ Lo stesso studio ha riportato asimmetria del tipo di Keros (tipi di Keros diversi su ciascun lato) in circa il 6% dei pazienti, sottolineando la necessità di valutare ciascun lato separatamente.⁵

In una coorte TC di cure terziarie indiana di 256 pazienti, Naaz et al. hanno osservato che l'82% dei soggetti aveva Keros II su entrambi i lati, mentre il Keros III si è verificato nel 5,1% delle fosse destre e nel 3,5% delle fosse sinistre, con discordanza del tipo di Keros tra i lati nel 16,8% dei pazienti.⁴ L'asimmetria dell'altezza della lamella laterale, utilizzando una definizione più ampia, era presente nel 40,6% dei pazienti, molto più alta di quanto suggerirebbe la sola limitata discordanza del tipo di Keros.⁴

Il lavoro MDCT egiziano di Elwany e colleghi ha riportato Keros I e II rispettivamente in circa il 42,5% e il 56,8% delle fosse, con Keros III rilevato in una frazione molto piccola di pazienti maschi e in nessuna donna, collocando la prevalenza complessiva del Keros III vicino all'1%.⁶ I dati TC brasiliani di Souza et al. hanno mostrato una prevalenza del Keros III ancora più bassa dello 0,5%, indicando un profilo del tetto etmoidale comparativamente più sicuro in quella coorte.⁷

Al contrario, un recente studio TC pakistano di Karachi che utilizzava le classificazioni combinate di Keros e Yenigun ha riscontrato Keros II, III e I rispettivamente nel 43%, 31% e 26% delle fosse, evidenziando una proporzione sostanzialmente maggiore di fosse profonde di tipo III rispetto a molte serie precedenti.⁸ Tale variazione regionale si allinea con la più ampia revisione sistematica di Zahedi et al., che ha mostrato un significativo raggruppamento geografico di configurazioni ad alto rischio della base cranica anteriore.²

La Figura 2 mappa la prevalenza riportata del Keros III nelle principali coorti TC per illustrare come il carico di fosse profonde – e quindi il potenziale rischio della base cranica – vari tra le popolazioni.

Asimmetria del Tetto Etmoidale

Oltre al tipo assoluto di Keros, l'asimmetria dell'altezza del tetto e della configurazione della lamella laterale è un determinante principale del rischio della base cranica, perché la dissezione involontaria tende a seguire il lato più superficiale. Nella coorte TC brasiliana di Souza, l'asimmetria dell'altezza del tetto etmoidale era presente nel 12% dei pazienti e l'asimmetria del contorno nel 48,5%, con appiattimento del tetto su un lato in quasi la metà dei casi.⁷

Kaplanoglu et al. hanno definito un'asimmetria significativa dell'altezza come una differenza >1 mm nella profondità della lamella laterale e l'hanno riscontrata nell'80% dei pazienti, sebbene la discordanza nel tipo di Keros tra i lati fosse molto meno frequente, circa il 6%.⁵ Questo modello suggerisce che i chirurghi non dovrebbero fare affidamento solo sul tipo di Keros, ma anche sulla profondità assoluta e sulla pendenza del tetto, quando pianificano il loro piano di dissezione superiore.

Nella coorte indiana di Naaz et al., il 40,6% dei pazienti ha dimostrato asimmetria dell'altezza della lamella laterale, e quasi uno su sei aveva tipi di Keros diversi su ciascun lato.⁴ Una più ampia serie TC indiana di 1.200 pazienti di Babu et al. ha similmente riportato una sostanziale variazione inter-lato nella profondità della fossa olfattiva, con tipi di Keros discordanti in circa un quinto dei casi.⁹

I dati pediatrici turchi di Güven et al. aggiungono ulteriore sfumatura, mostrando asimmetria di Keros nel 7,4% dei bambini nonostante una predominanza complessiva del Keros II, indicando che differenze clinicamente rilevanti tra i lati sono già stabilite precocemente nella vita.³ La Figura 3 confronta la prevalenza del Keros III con i tassi di asimmetria del tetto in tre coorti TC ben caratterizzate per enfatizzare come le fosse profonde e l'asimmetria spesso si raggruppino ma non si sovrappongano perfettamente.

Questa sintesi rafforza tre messaggi centrali per i chirurghi che operano intorno al tetto etmoidale. In primo luogo, il tipo Keros II è il pattern predominante a livello mondiale sia nei dataset TC che CBCT, rappresentando generalmente circa due terzi delle fosse, con il tipo I comune e il tipo III costantemente la variante meno frequente ma più pericolosa.^{2, 7} Ciò supporta il continuo utilizzo della classificazione di Keros come descrittore semplice e clinicamente significativo della profondità della base cranica anteriore.

In secondo luogo, esiste una genuina variazione regionale nella frequenza delle fosse profonde. Le coorti brasiliana ed egiziana mostrano prevalenze di Keros III inferiori al 2%, mentre le serie turche e indiane riportano valori rispettivamente intorno al 9–11% e 3–5%, e una recente coorte di Karachi riporta Keros III in circa un terzo delle fosse.^{4, 8} Queste differenze riflettono probabilmente una combinazione di morfologia etnica della base cranica, struttura per età, selezione delle immagini e scelte metodologiche, e si allineano con le evidenze meta-analitiche che le configurazioni ad alto rischio della base cranica anteriore si raggruppano geograficamente.²

In terzo luogo, l'asimmetria e l'inclinazione della lamella laterale sono almeno altrettanto importanti del tipo di Keros assoluto. Studi che utilizzano criteri di misurazione rigorosi hanno riportato asimmetria dell'altezza della lamella laterale nel 40–80% dei pazienti, anche quando il tipo di Keros è simmetrico.^{4, 5} Ciò spiega perché continuano a verificarsi importanti complicanze della base cranica nonostante la TC preoperatoria di routine: il chirurgo potrebbe istintivamente "seguire" il lato meno profondo o giudicare erroneamente l'angolazione ascendente del tetto, specialmente nelle fosse Keros III con lamelle laterali lunghe e oblique.

Grandi serie di FESS e revisioni di imaging della base cranica sottolineano che un'attenta valutazione preoperatoria delle ricostruzioni coronale e sagittale, con documentazione esplicita del tipo di Keros su ciascun lato, del punto più basso del tetto e di eventuali angolazioni acute o deiscenze, può ridurre marcatamente il rischio di perdita di liquor, lesione orbitaria ed emorragia intracranica.^{10, 12} La posizione dell'arteria etmoidale anteriore, le cellule sopraorbitali e altre varianti della base cranica modulano ulteriormente il rischio e dovrebbero essere interpretate in congiunzione con la classificazione di Keros piuttosto che isolatamente.¹⁰

Infine, le evidenze disponibili sottolineano i limiti dell'estrapolazione delle distribuzioni di Keros tra popolazioni. I centri che assistono pazienti provenienti da regioni con una maggiore prevalenza di Keros III – come suggerito dai dati TC turchi, sudasiatici e mediorientali – dovrebbero mantenere una soglia più bassa per la navigazione guidata da immagini, la dissezione a stadi e il supporto per la base cranica quando si affrontano malattie infiammatorie o neoplastiche complesse.

Studi basati su TC e CBCT provenienti da più continenti confermano che il tipo Keros II è il pattern dominante del tetto etmoidale, ma la proporzione di fosse profonde Keros III e la frequenza dell'asimmetria del tetto variano sostanzialmente tra le popolazioni. Serie di alta qualità dalla Turchia, dall'India e dal Pakistan suggeriscono che alcune coorti presentano un carico marcatamente maggiore di fosse profonde rispetto ad altre.^{4, 8}

Per la chirurgia endoscopica dei seni paranasali e della base cranica anteriore, la classificazione di Keros rimane un'utile abbreviazione solo quando interpretata insieme all'altezza specifica del tetto per lato, all'inclinazione della lamella laterale e ai punti di riferimento vascolari e neurali adiacenti. La revisione sistematica di routine di queste caratteristiche sulla TC preoperatoria – e la chiara comunicazione di eventuali pattern ad alto rischio – è essenziale per minimizzare il rischio di lesioni alla base cranica e all'orbita.