Prevalenza delle varianti anatomiche del seno sfenoidale nella chirurgia endoscopica della base cranica

Il seno sfenoidale è una delle cavità più variabili della base cranica, con una pneumatizzazione che varia dai tipi conchali rudimentali a pattern postsellari estesi e di recesso laterale che si estendono nel clivo, nei processi pterigoidei e nelle grandi ali.^{1, 2} Poiché il seno forma un corridoio verso la sella e la regione parasellare, la variazione delle sue pareti e dei suoi setti altera direttamente il margine di sicurezza attorno alle arterie carotidi interne (ACI), ai nervi ottici e ai canali vidiani durante la chirurgia endoscopica della base cranica.^{2, 4}

Il lavoro moderno basato sulla TC ha reso popolari classificazioni di tipo Friedman/Yonsei che distinguono la pneumatizzazione conchale (tipo I), presellare (tipo II), sellare (tipo III) e postsellare o laterale estesa (tipo IV), permettendo alle serie chirurgiche di correlare il tipo di seno con la protrusione dell'ACI e del nervo ottico.^{3, 6} Parallelamente, le celle di Onodi, celle etmoidali posteriori pneumatizzate superolateralmente al seno sfenoidale, l'inserzione del setto intersfenoidale sull'ACI, la deiscenza del canale carotideo, le varianti del canale vidiano e i tipi di nervo ottico di Delano sono emersi come marcatori radiologici critici di rischio negli approcci transsfenoidali ed endonasali estesi.^{5, 8}

Questo articolo fornisce una sintesi in stile meta-analisi dei migliori dati radiologici e anatomici disponibili sulle varianti del seno sfenoidale rilevanti per la chirurgia endoscopica della base cranica, concentrandosi su pattern di prevalenza sufficientemente robusti da guidare la pianificazione pre-operatoria.

Questa sintesi attinge a coorti TC e CBCT di alta qualità e a serie anatomiche chiave che riportano il tipo di seno sfenoidale e varianti chirurgicamente rilevanti negli adulti, con spessore di strato tipicamente pari o inferiore a 1 mm.^{1, 3} È stata data priorità agli studi che utilizzano classificazioni sagittali di tipo Friedman/Yonsei o compatibili per la pneumatizzazione e ai lavori che quantificavano le celle di Onodi, i setti intersfenoidali, la deiscenza o protrusione dell'ACI, la morfologia del canale vidiano e il decorso del nervo ottico.

Sono state selezionate coorti rappresentative di grandi dimensioni provenienti dal Nord Africa, dal Medio Oriente, dall'Europa e dall'Asia meridionale per illustrare pattern regionali piuttosto che per generare una stima aggregata unica, poiché i protocolli di imaging e gli schemi di classificazione rimangono eterogenei.^{2, 6} Ove possibile, le percentuali riportate nei grafici riflettono valori arrotondati provenienti da singole serie piuttosto che un nuovo pooling statistico.

Pattern Globali di Pneumatizzazione Sfenoidale

Attraverso le coorti TC che utilizzano classificazioni sagittali compatibili con Friedman/Yonsei, la pneumatizzazione sellare (tipo III) è costantemente il pattern dominante, rappresentando solitamente circa due terzi dei seni, mentre i pattern postsellari o laterali estesi (tipo IV) aggiungono un ulteriore quinto.^{1, 3} Nello studio TC libico su 225 adulti, i sottotipi conchale, presellare, sellare e postsellare combinato misuravano rispettivamente 1 %, 11.5 %, 35.5 % e 52 %, con una maggiore pneumatizzazione fortemente associata alla protrusione dell'ACI e del nervo ottico nel seno.^{1, 7}

Il lavoro con TC multidetettore proveniente dall'India e dalla Croazia ha riportato distribuzioni ampiamente simili, con le forme conchali e presellari ciascuna al di sotto del 15 % e una prevalenza combinata sellare/postsellare tra il 70 % e l'85 %, sottolineando che un seno ben pneumatizzato è la regola piuttosto che l'eccezione nelle popolazioni chirurgiche.^{3, 6}

Variazione Regionale nei Modelli di Pneumatizzazione

Confronti regionali suggeriscono che i tipi conchale e presellare sono leggermente più frequenti nelle coorti mediorientali e in alcune sudasiatiche, mentre l'estesa pneumatizzazione sellare/postsellare è particolarmente comune nelle serie europee e dell'Asia orientale.^{2, 6} Ciononostante, in tutte le regioni qui esaminate, almeno il 70 % dei pazienti presentava un seno sellare o postsellare, garantendo un corridoio transsfenoidale praticabile nella maggior parte dei casi.

Prevalenza e distribuzione delle cellule di Onodi

Le cellule di Onodi, definite come cellule etmoidali posteriori pneumatizzate superolateralmente al seno sfenoidale, sono state identificate nell'8–24 % dei pazienti in precedenti studi TC, con serie TC multidetettore e CBCT più recenti che riportano valori fino a circa un terzo dei casi, a seconda della popolazione e del protocollo di imaging.^{8, 9} L'analisi TC ad alta risoluzione proveniente dal Nord America e dall'Europa ha sottolineato che, anche quando la prevalenza appare modesta, la stretta relazione tra le cellule di Onodi, il nervo ottico e il canale carotideo le rende un pericolo sproporzionatamente importante nella chirurgia endoscopica della base cranica.^{4, 9}

Modello di Settazione Intersfenoidea

I setti intrasfenoidei sono quasi universali, ma il loro numero e il punto di inserzione variano ampiamente tra gli individui.^{4, 10} Il lavoro anatomico e radiologico di Fernandez-Miranda e colleghi ha dimostrato che la maggior parte dei seni contiene almeno un setto che si inserisce sulla prominenza ossea dell'ICA parasellare, con molti campioni che mostrano più setti attaccati a uno o entrambi i canali carotidei.⁴

Nelle serie rappresentative, circa il 40–50 % dei pazienti presenta un unico setto dominante mediano o paramediano, il 30–40 % presenta più setti e il 20–30 % mostra almeno un setto che si inserisce direttamente sul canale dell'ICA, creando una situazione ad alto rischio in cui la rimozione forzata del setto potrebbe avulsare l'osso sottile che ricopre l'arteria.^{4, 10}

Varianti del Canale dell'Arteria Carotide Interna

Il lavoro basato su TC di popolazioni diverse conferma che l'ICA parasellare comunemente imprime un'incisura sulla parete laterale del seno sfenoidale e in una minoranza di casi sporge marcatamente nel lume.^{1, 2} Nella maggior parte delle serie radiologiche, la prevalenza di una chiara protrusione dell'ICA si colloca tra l'8 % e il 15 %, mentre una franca deiscenza ossea del canale carotideo è riportata in circa il 4–8 % dei seni, spesso in associazione con una pneumatizzazione posteriore o laterale avanzata.^{2, 3}

Varianti del Nervo Ottico e del Canale Vidiano

I nervi ottici di tipo Delano II–IV, in cui il canale protrude nel seno sfenoidale o è parzialmente deiscente, sono collettivamente riportati in circa l'8–12% dei pazienti e si raggruppano in seni con pneumatizzazione avanzata e cellule di Onodi.^{5, 11} Le serie TC prospettiche e retrospettive sottolineano che queste varianti aumentano marcatamente il rischio di neuropatia ottica da trauma chirurgico, mucocele o sfenoidite aggressiva.^{5, 11}

Anche la morfologia del canale vidiano mostra modelli riproducibili, con la maggior parte delle serie che riportano circa due terzi dei canali completamente incorporati nell'osso (tipo I), un quinto che protrude parzialmente nel seno (tipo II) e una piccola minoranza completamente esposta alla cavità sinusale (tipo III).^{2, 6} Per il chirurgo endoscopico, queste varianti sono particolarmente rilevanti negli approcci trans-pterigoidei e del nervo vidiano all'apice petroso e al ginocchio anteriore dell'ICA.

Pneumatizzazione del Recesso Laterale

La pneumatizzazione della grande ala e dei processi pterigoidei per formare un vero recesso laterale del seno sfenoidale è un fattore abilitante chiave per l'accesso trans-pterigoideo, ma avvicina anche la parete del seno al nervo vidiano, al nervo mascellare e all'ICA petrosa.^{2, 7} Le serie TC multidetettore da centri indiani e mediorientali suggeriscono che un recesso laterale ben formato è presente in circa il 20–30% dei pazienti, con una notevole asimmetria da un lato all'altro in un dato individuo.^{6, 7}

I dati qui riassunti confermano che, dal punto di vista della chirurgia endoscopica della base cranica, un seno sfenoidale sellare o postsellare ben pneumatizzato è la norma, non l'eccezione, nelle popolazioni adulte geograficamente diverse.^{1, 3} Tuttavia, la stessa pneumatizzazione avanzata che facilita i corridoi chirurgici aumenta anche la probabilità di protrusione dell'arteria carotide interna (ICA) e del nervo ottico, di pareti ossee sottili e di pattern di settazione complessi che possono ancorare vasi critici.

Le cellule di Onodi, i setti adesi all'ICA, la deiscenza del canale carotideo, i tipi di nervo ottico ad alto rischio secondo Delano e la pneumatizzazione pronunciata del recesso laterale si presentano ciascuno in una sostanziale minoranza di pazienti e spesso coesistono, creando corridoi anatomicamente affollati per gli approcci transsfenoidali ed estesi.^{4, 8} Piuttosto che affidarsi a dati di prevalenza generici, i chirurghi dovrebbero esaminare sistematicamente la TC multiplanare ad alta risoluzione o la CBCT per ciascuna di queste caratteristiche prima dell'intervento e documentarle esplicitamente nella pianificazione operatoria e nel consenso informato.

Le varianti anatomiche del seno sfenoidale sono ubiquitarie e altamente rilevanti per la sicurezza e la fattibilità della chirurgia endoscopica della base cranica. Nelle serie TC contemporanee, la pneumatizzazione sellare e postsellare è dominante, mentre le varianti di rischio clinicamente importanti – cellule di Onodi, setti adesi all'ICA, protrusione o deiscenza del canale carotideo, decorsi del nervo ottico ad alto rischio, protrusione del canale vidiano e pneumatizzazione del recesso laterale – sono collettivamente presenti in una larga minoranza di pazienti.^{1, 4}

I chirurghi endoscopici della base cranica dovrebbero considerare l'analisi preoperatoria dettagliata dell'anatomia del seno sfenoidale come un passaggio obbligatorio piuttosto che un perfezionamento opzionale, utilizzando classificazioni standardizzate di pneumatizzazione, settazione e rapporti neurovascolari per anticipare i pericoli e adattare il corridoio chirurgico a ciascun paziente.