Caso Clinico: Terza Testa del Muscolo Sternocleidomastoideo — Una Variante Cervicale Inusuale

Lo sternocleidomastoideo (SCM) è un punto di riferimento muscolare chiave del collo, separando il triangolo anteriore del collo dal triangolo posteriore e sovrastando strutture neurovascolari critiche, inclusa la vena giugulare interna e i rami del plesso cervicale.⁶ Classicamente, origina da due teste—sternale e clavicolare—che convergono per inserirsi sul processo mastoideo e sulla linea nucale superiore. Tuttavia, numerosi report documentano ora teste soprannumerarie o "terze", fasci clavicolari aggiuntivi e origini fasciali che sfidano questo modello semplificato.^{1, 10}

Queste varianti possono rimanere clinicamente silenti, ma quando sviluppate in modo robusto possono distorcere le fosse sopraclavicolari minore e maggiore, alterare la finestra disponibile per il cateterismo venoso centrale e comprimere o mascherare strutture all'interno del compartimento della fascia cervicale profonda inferiore.^{3, 8} Nell'imaging sezionale possono simulare masse dei tessuti molli o linfoadenopatia, specialmente quando asimmetriche.^{4, 11}

Questo articolo in stile caso clinico sintetizza tutti i case report disponibili e le osservazioni cadaveriche che descrivono una terza testa o un'ulteriore testa indipendente dell'SCM, con enfasi su origine, inserzione, innervazione e relazioni spaziali all'interno della regione cervicale.

È stata applicata una strategia di ricerca strutturata a PubMed, Scopus e Google Scholar utilizzando combinazioni dei termini sternocleidomastoid, third head, accessory head, supernumerary e muscle variation, limitata a report anatomici umani in testo completo in inglese o con abstract in inglese.^{6, 7} Le pubblicazioni eleggibili includevano singoli case report cadaverici, piccole serie di casi, case report radiologici e studi di classificazione in cui era documentata almeno una testa aggiuntiva discreta dell'SCM.

Per ogni caso incluso, sono stati estratti dati sul profilo demografico, lateralità, numero di teste, precisa origine della testa aggiuntiva (sternale, clavicolare o fasciale), pattern di inserzione, innervazione, impatto sulle fosse sopraclavicolari minore e maggiore e qualsiasi manifestazione clinica o radiologica riportata.^{1, 3} Sono stati esclusi i report in cui il fascicolo aggiuntivo apparteneva chiaramente ad altri muscoli nominati (ad esempio, varianti del cleidocervicale o del levator claviculae) a meno che gli autori non li classificassero all'interno del framework delle variazioni dell'SCM.⁷

In questo corpus, sono stati identificati undici casi discreti in cui una terza o ulteriore testa indipendente contribuiva direttamente al ventre principale dell'SCM, permettendo una sintesi qualitativa dei pattern di origine e della rilevanza clinica.

La maggior parte delle configurazioni a terza testa originava dal terzo medio o mediale della clavicola, decorrendo superiormente e medialmente per fondersi con la porzione cleidomastoidea del ventre muscolare principale nella regione cervicale media.^{1, 5} Cherian e Nayak hanno descritto una terza testa unilaterale originante dal terzo medio della clavicola e unendosi alle due teste normali a metà collo senza alterare l'inserzione o l'innervazione.¹ Sirasanagandla et al. hanno riportato una terza testa originante dallo strato investente della fascia cervicale nel tetto del triangolo succlavio, fondendosi nuovamente con il ventre principale prima dell'inserzione mastoidea.²

Raikos e colleghi hanno descritto teste soprannumerarie bilaterali che restringevano criticamente sia la fossa sopraclavicolare minore che maggiore, lasciando un accesso limitato ai vasi succlavi e al tronco inferiore del plesso brachiale durante procedure aperte.³ Report più recenti di Mbwambo e Sakthivel et al. confermano che teste clavicolari accessorie possono essere riscontrate incidentalmente durante dissezioni di routine, a volte coesistendo con varianti dell'omoioideo o di altri muscoli superficiali del collo.^{4, 5}

Nei casi aggregati, tutte le teste soprannumerarie si inserivano infine con l'SCM principale sul processo mastoideo o sulla linea nucale superiore, e nessuna mostrava inserzioni indipendenti oltre gli attacchi classici.^{1, 2}

In tutti i rapporti dettagliati, la testa accessoria condivideva la stessa innervazione del muscolo SCM principale, ricevendo rami motori dal nervo accessorio (XI NC) con contributi variabili dal plesso cervicale (C2–C3).^{1, 6} Nessun caso descriveva debolezza indipendente o atrofia focale attribuibile esclusivamente alla testa soprannumeraria. Piuttosto, la rilevanza clinica derivava da effetti di massa e dalla topografia alterata.

Raikos et al. e Kim et al. hanno dimostrato che multiple teste accessorie clavicolari e sternali possono ridurre sostanzialmente lo spazio all'interno delle fosse sovraclaveari minore e maggiore, limitando i corridoi di accesso per procedure vascolari e nervose nel collo inferiore.^{3, 12} Il rapporto cadaverico di Mbwambo e la serie di Sakthivel et al. evidenziano ulteriormente che le teste accessorie possono sovrapporsi o oscurare parzialmente la regione sottomandibolare e i vasi principali prossimali, con potenziali implicazioni sia per gli approcci aperti che per quelli ecoguidati.^{4, 5}

Nell'imaging, le teste ipertrofiche di origine fasciale—come quelle descritte insieme a varianti del muscolo sternale—possono simulare un ispessimento dei tessuti molli mal definito, a meno che non venga riconosciuta la traiettoria continua delle fibre fino al processo mastoideo.¹¹ I radiologi dovrebbero quindi considerare le teste soprannumerarie del muscolo SCM nella diagnosi differenziale di fasci muscolari longitudinali insoliti che decorrono obliquamente attraverso il collo inferiore.

Le varianti a tre teste e soprannumerarie del muscolo SCM rientrano in uno spettro più ampio di variabilità dell'attacco prossimale, che colpisce più frequentemente la testa clavicolare.^{6, 7} Embriologicamente, la fusione incompleta o la scissione dei miotomi occipitali e cervicali superiori all'interno del foglietto superficiale della fascia cervicale profonda spiega probabilmente le teste accessorie che originano da lamine fasciali piuttosto che dall'osso.¹⁰ Ampi studi di classificazione e morfometrici confermano che, sebbene la maggior parte dei muscoli SCM segua il classico pattern a due teste, fino al 10–12% mostra qualche forma di origine anomala o un fascicolo accessorio, più comunemente sul lato clavicolare.^{7, 8}

Da una prospettiva chirurgica, queste varianti sono importanti perché il muscolo SCM viene routinariamente retratto o parzialmente sezionato per accedere a strutture più profonde nella chirurgia carotidea, tiroidea e paratiroidea e durante il cateterismo venoso centrale. Teste soprannumerarie non anticipate possono oscurare la finestra attesa tra il muscolo e i vasi principali sottostanti, in particolare all'interno della fossa sovraclaveare, e possono trarre in inganno i chirurghi che si affidano ai punti di repere superficiali standard.^{3, 12}

Per anatomisti ed educatori, questi rapporti sottolineano la necessità di presentare l'anatomia del muscolo SCM come uno spettro piuttosto che come un unico pattern canonico. Integrare immagini e schemi di varianti a tre teste e multiple nel materiale didattico può preparare meglio i tirocinanti alla gamma di morfologie incontrate in sala settoria e in sala operatoria.⁶

Le teste soprannumerarie e la terza testa del muscolo SCM sono variazioni rare ma anatomicamente coerenti, che originano più spesso dalla clavicola o dalla fascia cervicale investente e convergono con il ventre muscolare principale prima dell'inserzione mastoidea. Condividono lo stesso apporto neurovascolare del classico muscolo SCM, ma possono rimodellare significativamente le fosse sovraclaveari e alterare i corridoi operatori nel collo inferiore.^{1, 3}

La consapevolezza routinaria di queste varianti tra chirurghi, anestesisti e radiologi—supportata da un'attenta ispezione dei contorni muscolari e dei piani fasciali—può ridurre il rischio iatrogeno e prevenire l'errata interpretazione di teste accessorie come masse patologiche. Man mano che si accumulano ulteriori case report e serie morfometriche, una classificazione più granulare delle varianti del muscolo SCM dovrebbe affinare ulteriormente la stratificazione del rischio per le procedure che attraversano la regione cervicale inferiore.^{7, 12}