Variazioni del Livello di Ingresso dell'Arteria Vertebrale: Una Sintesi Anatomica Meta-Analitica

Le arterie vertebrali irrorano la circolazione posteriore e ascendono dalle arterie succlavie attraverso i forami trasversari cervicali prima di entrare nel cranio. Le descrizioni classiche collocano l'ingresso del segmento V2 nel forame trasversario di C6, con un decorso verticale rettilineo fino a C2, ma sia le serie cadaveriche che quelle di angio-TC documentano costantemente livelli di ingresso più alti (C3–C5) e più bassi (C7) in una minoranza di vasi.^{1, 2}

Queste varianti del livello di ingresso sono diventate clinicamente critiche con l'espansione della discectomia e fusione cervicale anteriore multilevel, della corpectomia anteriore e della placcatura, e di procedure guidate da imaging come i blocchi selettivi delle radici nervose e del ganglio stellato.^{4, 10} Un'arteria vertebrale che entra a livello di C5 o C4 può giacere più vicino agli spazi discali comunemente bersagliati, mentre un ingresso basso a C7 sposta l'arteria in zone spesso considerate relativamente sicure nelle mappe di approccio standard basate su C6.⁴

Una revisione sistematica e meta-analisi del 2023 di 32.153 arterie vertebrali di Tudose et al. ha fornito le stime aggregate più robuste per il livello di ingresso e l'origine, mostrando che la stragrande maggioranza delle arterie entra a C6 ma con un carico non trascurabile di varianti a livelli diversi.¹ Magklara et al. hanno sintetizzato l'embriologia e la morfologia delle varianti dell'arteria vertebrale, sottolineando che la persistenza di arterie intersegmentali atipiche è alla base sia dei pattern di ingresso alto che basso.²

Questo articolo adotta una mentalità meta-analitica per riassumere l'anatomia del livello di ingresso dell'arteria vertebrale, concentrandosi su quattro domande pratiche: (1) Qual è la prevalenza globale dell'ingresso a C6 rispetto a quello non-C6? (2) Come sono distribuiti i livelli di ingresso alti (C3–C5) e bassi (C7)? (3) Quanto fortemente è associato l'ingresso atipico all'origine aberrante, specialmente per le arterie sinistre dall'arco aortico? e (4) I dataset cadaverici rispetto a quelli di angio-TC mostrano differenze significative che contano per la pianificazione chirurgica?^{1, 3}

Piuttosto che ricalcolare le dimensioni aggregate dell'effetto, questo articolo utilizza la revisione sistematica e meta-analisi di Tudose et al. come sua spina dorsale quantitativa e verifica quelle stime confrontandole con ampie serie di angio-TC e cadaveriche chiaramente riportate.¹

Le fonti dati chiave includono: (1) la meta-analisi globale di 32.153 arterie vertebrali riportata da Tudose et al.; (2) la revisione morfologica ed embriologica di Magklara et al.; (3) ampie coorti di angio-TC dall'Asia orientale e dall'Europa, in particolare Yi et al., Hong et al., Lin et al. e Uchino et al.; e (4) serie cadaveriche come quella di Rawal et al., che forniscono stime dell'anatomia del livello di ingresso prive di bias di selezione.^{1, 2}

Per ogni studio, sono stati estratti, dove disponibili, le percentuali riportate per l'ingresso a C3, C4, C5, C6 e C7, insieme alle informazioni sull'origine arteriosa (succlavia versus arco aortico) e sulla lateralità. Gli studi sono stati qualitativamente raggruppati come cadaverici versus radiologici e come coorti cliniche generali versus arricchite di varianti.^{3, 5}

Questa sintesi evita deliberatamente di generare nuove stime aggregate di prevalenza o intervalli di confidenza; invece, preserva i risultati numerici originali di ampie coorti ben caratterizzate e di riassunti meta-analitici, e utilizza grafici semplificati per visualizzare i pattern chiave per un'interpretazione anatomica applicata.

Prevalenza globale dell'ingresso a C6 versus non-C6

Nella meta-analisi di Tudose et al., il 92,0% delle arterie vertebrali è entrato nel forame trasversario a livello di C6, sulla base di 32.153 arterie provenienti da 62 studi, con l'8,0% rimanente distribuito—per frequenza decrescente—tra C5, C7, C4 e molto raramente C3 (circa 0,1%).¹ Questo valore aggregato è strettamente rispecchiato da singole serie di angio-TC e cadaveriche, in cui l'ingresso tipico a C6 generalmente varia da circa il 90% al 95%.^{3, 8}

Yi et al. forniscono uno dei dataset di angio-TC più granulari: tra 466 arterie vertebrali, il 91,7% è entrato a C6, mentre l'8,3% è entrato a livelli diversi, distribuiti come C3 0,2%, C4 2,5%, C5 4,7% e C7 0,9%.³ Queste cifre corrispondono strettamente alle proporzioni aggregate meta-analitiche, supportando la conclusione che circa 1 arteria vertebrale su 12 entra nella colonna cervicale a un livello diverso da C6.

Effetto dell'Origine Arteriosa sul Livello di Ingresso

La relazione tra origine anomala e livello di ingresso è meglio caratterizzata negli studi di CTA che hanno tracciato entrambe le variabili. Nella coorte di Yi et al., la prevalenza complessiva di ingresso anomalo (non-C6) era dell'8,3%, ma nel sottogruppo con origine aberrante—incluso le arterie vertebrali sinistre che originano direttamente dall'arco aortico—l'ingresso non-C6 si è verificato nel 50% delle arterie, con una corrispondente riduzione dell'ingresso a C6 al 50%.³

La meta-analisi di Tudose et al. ha riportato l'origine dell'arteria vertebrale sinistra dall'arco aortico nel 4,81% delle arterie, e i forest plot stratificati per origine hanno mostrato che questo sottogruppo contribuiva in modo sproporzionato ai pattern di ingresso alto (C4–C5).¹ Lin et al. e Uchino et al. hanno similmente riscontrato che l'origine anomala dall'arco aortico si associava fortemente con l'ingresso a C4 o C5, in linea con la persistenza embriologica delle arterie intersegmentali cervicali superiori.^{6, 7}

Differenze di Modalità e Popolazione

Hong et al. hanno analizzato 700 arterie vertebrali su CTA tridimensionale e hanno riscontrato ingresso a C6 nel 94,9% e ingresso anomalo nel 5,1%, con C4 1,6%, C5 3,3% e C7 0,3%.⁴ La loro coorte coreana ha quindi mostrato una predominanza leggermente maggiore di C6 rispetto al dataset CTA cinese di Yi et al., ma lo stesso pattern di ingresso alto dominato da C5.³

Al contrario, Vujmilović et al. hanno riportato un ingresso tipico a C6 in circa l'80% delle arterie e un ingresso non-C6 nel 20% in una coorte basata su TC, un carico di varianti più elevato che probabilmente riflette l'inclusione di pazienti sottoposti a imaging per patologia vascolare o malattia cervicale degenerativa.⁵ Il lavoro cadaverico di Rawal et al. ha riscontrato ingresso a C6 nel 92% e ingresso a C7 nell'8% delle arterie, suggerendo che la vera prevalenza nella popolazione si avvicina di più all'intervallo di alta frequenza di C6 una volta rimossa la selezione clinica.⁸

Nel complesso, questi dati mostrano che i valori basali cadaverici e le grandi coorti CTA convergono attorno a circa il 90–95% di ingresso a C6 con il 5–10% di varianti, mentre le serie di imaging clinico arricchite di varianti possono mostrare un ingresso non-C6 fino a 1 arteria su 5.

Le evidenze meta-analitiche e di grandi serie confermano che C6 è il livello di ingresso dominante in modo schiacciante per l'arteria vertebrale, con stime aggregate intorno al 92% e dati di angio-TC e cadaverici strettamente raggruppati nell'intervallo 90–95%.^{1, 3} L'ingresso alto a C4–C5 e quello basso a C7 non sono curiosità; considerati insieme, si verificano in circa 1 arteria su 10 in totale e fino a 1 arteria su 5 in coorti cliniche arricchite di varianti.^{2, 5}

Embriologicamente, questi pattern riflettono la persistenza o la regressione di specifiche arterie intersegmentali cervicali. Magklara et al. hanno collegato l'ingresso alto (C4–C5) alla persistenza di canali intersegmentali superiori, spesso accompagnati da anse extraossee più mediali o tortuose, mentre l'ingresso basso (C7) riflette la persistenza di canali inferiori che irrorano il segmento V1.^{2, 9} Questo quadro spiega la forte associazione tra origine anomala dall'arco aortico e pattern di ingresso alto osservati nelle coorti di angio-TC.^{1, 6}

Dal punto di vista chirurgico, assumere un ingresso standard a C6 senza imaging è rischioso ogni volta che le procedure si avvicinano alla colonna cervicale laterale. La discectomia e fusione cervicale anteriore, la corpectomia e la fissazione con viti anterolaterale si basano tutte su distanze prevedibili tra il processo uncinato, il muscolo lungo del collo, il foro trasverso e l'arteria vertebrale.^{4, 10} Le arterie con ingresso alto riducono il margine di errore ai livelli cervicali superiori, mentre l'ingresso basso a C7 mina l'assunzione di un processo trasverso sicuro durante i blocchi del ganglio stellato.

Radiologicamente, Magklara et al. e altri sottolineano che le varianti dell'arteria vertebrale—inclusi ingresso alto o basso, origine anomala e tortuosità significativa—dovrebbero essere esplicitamente evidenziate nei referti perché alterano materialmente la pianificazione interventistica.^{2, 6} La convergenza tra dati cadaverici e di angio-TC supporta una semplice regola empirica: la maggior parte dei pazienti ha effettivamente l'ingresso a C6, ma i clinici dovrebbero assumere che circa 1 su 10 non lo abbia e dovrebbero insistere su angio-TC o angio-RM preoperatorie ogni volta che si contempla una deviazione dall'anatomia della linea mediana.

I limiti della letteratura disponibile includono l'eterogeneità nei criteri di inclusione, nei protocolli di imaging e nelle definizioni di ingresso anomalo, nonché la sovrarappresentazione di coorti dell'Asia orientale nei dataset di angio-TC e il bias di selezione negli studi di imaging clinico.^{1, 5} Tuttavia, la coerenza degli ampi intervalli di prevalenza tra modalità e popolazioni suggerisce che i messaggi numerici chiave sono robusti.

Attraverso più di 32.000 arterie vertebrali, le attuali evidenze mostrano che l'ingresso a C6 nel foro trasverso è la regola, che si verifica in circa il 92% dei vasi, ma che il 5–10% entra ad altri livelli cervicali, più spesso C5 e C4.^{1, 3} Le coorti cliniche arricchite di varianti possono mostrare un ingresso non a C6 fino al 20% delle arterie, in particolare quando i pazienti vengono sottoposti a imaging per patologia vascolare o malattia degenerativa complessa.⁵

L'ingresso atipico è fortemente associato a un'origine aberrante, specialmente per le arterie vertebrali sinistre che originano direttamente dall'arco aortico, in cui metà delle arterie può entrare sopra o sotto C6.^{1, 3} Per i chirurghi, i radiologi interventisti e i medici del dolore, ciò impone un imaging vascolare specifico per il paziente piuttosto che affidarsi a zone di sicurezza schematiche basate su C6 quando si opera intorno alla colonna cervicale laterale.^{4, 10}

L'angio-TC o l'angio-RM di alta qualità preoperatoria di routine, unitamente a referti radiologici che dichiarino esplicitamente l'origine dell'arteria vertebrale, il livello di ingresso e le principali tortuosità, possono ridurre sostanzialmente il rischio di lesione iatrogena e aiutare a tradurre la conoscenza anatomica meta-analitica in approcci cervicali più sicuri.