Incidenza Mondiale e Morfologia delle Arterie Renali Accessorie

Le arterie renali accessorie (ARA) si originano quando più di un'arteria irrora un rene, solitamente come arterie mesonefriche laterali persistenti che non regrediscono durante l'ascensione renale. Il classico lavoro cadaverico dal Sudafrica ha riportato arterie renali aggiuntive nel 23% degli individui (n = 130), dimostrando che le arterie multiple sono un pattern comune, non eccezionale.¹ Successive serie cadaveriche e radiologiche regionali hanno mostrato tassi simili o più alti, spesso avvicinandosi a un quarto o un terzo delle popolazioni studiate in Africa, Asia ed Europa.²

L'angio-TC (CTA) moderna e la TC multistrato (MDCT) consentono una mappatura ad alta risoluzione della vascolarizzazione renale e hanno affinato le stime della prevalenza delle ARA. Una coorte CTA di 1000 pazienti dalla Turchia ha riportato arterie renali accessorie o multiple in circa un quarto degli individui, mentre le serie MDCT/CTA brasiliane hanno documentato variazioni arteriose renali, inclusi vasi accessori e polari, in circa il 30–31% dei pazienti.^{4, 8} Uno studio CTA dal Nepal ha mostrato varianti arteriose renali nel 32% dei soggetti, rafforzando ancora un raggruppamento intorno all'intervallo 25–30%.⁷

Clinicamente, le ARA complicano il trapianto renale, la nefrectomia del donatore, il posizionamento di endoprotesi per aneurismi iuxtarenali, la denervazione renale e le procedure ablative segmentarie. Le ARA polari inferiori possono compromettere il drenaggio ureterale o predisporre all'idronefrosi, mentre il mancato re-anastomosi di un vaso polare maggiore può produrre infarto segmentario in un rene trapiantato.^{5, 9} Questa revisione adotta un approccio in stile meta-analisi per riassumere l'incidenza globale, i pattern regionali, la lateralità e la morfologia delle ARA, integrando dati cadaverici e di imaging con recenti proposte di classificazione.

Questa sintesi attinge a studi cadaverici, serie CTA/MDCT e revisioni sistematiche che hanno esplicitamente riportato la presenza di arterie renali accessorie o multiple. Il classico lavoro cadaverico di Satyapal et al. su sudafricani e di Khamanarong et al. su campioni tailandesi ha fornito prime stime di prevalenza su ampio campione, mentre serie più recenti australiane, spagnole e sud-asiatiche hanno contribuito con prospettive miste cadaveriche-radiologiche e puramente CTA.^{1, 2}

Le stime basate sull'imaging si sono basate prevalentemente su CTA o MDCT con mezzo di contrasto, inclusa una coorte di 1000 pazienti dalla Turchia, CTA da donatore dalla Nuova Zelanda e lavoro CTA brasiliano che ha caratterizzato la vascolarizzazione renale normale e variante.^{4, 8} Dati aggiuntivi sulle arterie renali multiple e sull'ingresso polare versus ilare sono stati ottenuti da un'analisi mista cadaverica/TC australiana e da uno studio di classificazione basato su TC dalla Spagna.^{6, 8}

Quando possibile, i valori di prevalenza sono stati stratificati per regione (Africa, Asia meridionale/orientale, Europa, Sud America, Medio Oriente), lateralità (destra, sinistra, bilaterale) e morfologia (ilare, polare superiore, polare inferiore). Poiché i disegni di studio e le definizioni variavano, è stato evitato un pooling numerico esatto; invece, valori rappresentativi delle serie più ampie o metodologicamente più solide in ciascuna regione sono stati utilizzati per costruire figure e mappe di sintesi.

Pattern globali da studi cadaverici e CTA

La prima ampia serie cadaverica di Satyapal et al. ha riportato arterie renali aggiuntive nel 23% dei soggetti sudafricani, fornendo uno dei riferimenti più frequentemente citati per la prevalenza globale delle ARA.¹ Il lavoro cadaverico tailandese ha descritto tassi comparabili o leggermente più alti nella metà degli anni '20, rafforzando che le arterie renali multiple sono comuni in popolazioni diverse.²

Gli studi basati su CTA forniscono costantemente cifre di prevalenza all'estremità superiore di questo spettro. Una coorte di 1000 pazienti dalla Turchia ha riscontrato che circa un quarto degli individui aveva più di un'arteria renale, mentre le serie CTA brasiliane hanno riportato variazioni anatomiche delle arterie renali, inclusi vasi accessori e polari, in circa il 30–31% dei pazienti.⁴⁸ Uno studio CTA ospedaliero dal Nepal ha dimostrato variazioni arteriose renali, inclusi vasi polari e ilari accessori, nel 32% dei pazienti.⁷

Questi risultati sono congruenti con revisioni narrative e sistematiche più ampie, che tipicamente citano il 20–30% degli individui come aventi arterie renali multiple, con le ARA che rappresentano il tipo di variante dominante.⁹ Per scopi grafici, una prevalenza globale rappresentativa del 28% è utilizzata come punto medio delle serie CTA più robuste.

Spiegazione del grafico: La Figura 1 illustra una prevalenza globale rappresentativa del 28% per le arterie renali accessorie, approssimando il punto medio di serie CTA di alta qualità provenienti da Turchia, Brasile e Nepal che riportano valori compresi tra circa il 24% e il 33%.^{47, 8} Il restante 72% degli individui presenta una singola arteria renale per rene, sottolineando che, sebbene il pattern classico sia ancora più comune, le ARA (Arterie Renali Accessorie) sono tutt'altro che rare.

Prevalenza nelle principali regioni del mondo

I dati regionali mostrano che la prevalenza delle ARA non è uniforme in tutto il mondo. Studi cadaverici sudafricani hanno documentato arterie renali aggiuntive in circa il 23% degli individui, rappresentando un solido punto di riferimento africano.¹ Al contrario, serie CTA brasiliane hanno riportato variazioni anatomiche delle arterie renali, inclusi vasi accessori e polari, in circa il 31% dei pazienti, suggerendo una prevalenza più alta nelle coorti sudamericane.⁸

Studi di imaging europei e della regione mediterranea riportano cifre ampiamente simili o leggermente inferiori. Studi MDCT turchi e CTA da donatori della Nuova Zelanda hanno entrambi descritto arterie renali multiple in circa il 22–27% dei casi, mentre un'analisi spagnola mista cadaverica e TC ha riportato arterie multiple nel 22% dei soggetti.^{46, 8} Serie CTA del Medio Oriente, inclusi studi dall'Arabia Saudita e popolazioni vicine, citano frequentemente una prevalenza nell'intervallo alto delle decine fino al basso 20%, all'estremità inferiore dello spettro globale.¹⁰

In Asia meridionale e orientale, la prevalenza basata su TC appare costantemente alta: studi CTA e cadaverici indiani e nepalesi riportano variazioni arteriose renali in circa il 30–33% degli individui, con arterie polari accessorie che dominano lo spettro delle varianti.²⁷ Questi dati supportano collettivamente un genuino pattern geografico, con Sud America, Asia meridionale/orientale e parti dell'Europa che mostrano tassi più alti rispetto a molte popolazioni mediorientali e alcune africane.

Spiegazione del grafico: La Figura 2 riassume i valori rappresentativi di prevalenza regionale, utilizzando i dati cadaverici sudafricani come riferimento africano, le CTA brasiliane per il Sud America, i dataset indiani/nepalesi per l'Asia meridionale/orientale e gli studi turco-spagnoli per l'Europa.^{14, 8} I valori mediorientali si raggruppano intorno al 18–20%, producendo una barra visibilmente più bassa. Il grafico sottolinea che le ARA si avvicinano o superano il 30% in molte coorti sudamericane e asiatiche, mentre rimangono più basse ma comunque frequenti nelle serie africane e mediorientali.

Per fornire una panoramica più intuitiva della variazione geografica, i valori rappresentativi di prevalenza a livello nazionale provenienti dai dataset disponibili più solidi sono tracciati su una mappa coropletica mondiale. Vengono visualizzati solo i paesi con serie cadaveriche o CTA relativamente ampie, e i valori sono arrotondati a percentuali intere per chiarezza visiva.

Spiegazione del grafico: La Figura 3 visualizza valori rappresentativi di prevalenza per diversi paesi ben studiati. La colorazione più scura in Brasile, India e Nepal riflette una prevalenza intorno o superiore al 30%, basata su serie di angio-TC e cadaveriche, mentre la colorazione più chiara in Arabia Saudita e Sudafrica riflette valori nell'intervallo tra la fine dei dieci e la metà dei venti percento.^{17, 8} La mappa sottolinea che l'elevata prevalenza di arterie renali accessorie non è confinata a una singola regione ma appare in più continenti.

Pattern di Lateralità delle Arterie Renali Accessorie

Molte grandi serie riportano la prevalenza di arterie renali accessorie separatamente per presentazioni destra, sinistra e bilaterali. Studi cadaverici e di angio-TC provenienti da Sudafrica, India e Australia dimostrano costantemente che le varianti unilaterali sono più comuni di quelle bilaterali, solitamente in un rapporto di circa 4:1 a 5:1.¹⁶ I reni sinistri tendono a mostrare tassi leggermente più alti di arterie multiple rispetto ai reni destri, un reperto attribuito a sottili differenze nell'ascesa e nella rotazione.

Lo studio australiano misto cadaverico–TC di Tardo et al. ha riscontrato arterie renali multiple nel 22% dei soggetti, con coinvolgimento unilaterale nel 17% e bilaterale nel 3%, e un piccolo eccesso di variazioni tra i maschi.⁶ Uno studio di angio-TC dal Nepal ha riportato variazioni arteriose renali unilaterali nel 72% e bilaterali nel 28% degli individui affetti, ancora una volta con una predominanza di arterie accessorie polari.⁷ Queste proporzioni supportano un modello generale in cui le arterie renali accessorie sinistre e unilaterali sono le più frequenti, con una frazione più piccola ma clinicamente importante di casi bilaterali.

Spiegazione del grafico: La Figura 4 presenta una distribuzione rappresentativa in cui le arterie renali accessorie sinistre superano leggermente quelle destre in entrambi i sessi, mentre le arterie renali accessorie bilaterali rimangono meno frequenti ma chiaramente presenti. I valori approssimativi rispecchiano i pattern riportati nei dataset di angio-TC australiani e nepalesi, dove le varianti unilaterali, in particolare quelle sinistre, dominano ma le arterie multiple bilaterali rappresentano ancora circa un quarto degli individui affetti.⁶⁷

Tipi morfologici delle arterie renali accessorie

Diversi sistemi di classificazione distinguono le arterie renali accessorie in base al loro sito di ingresso nel rene (ilare versus polare) e alla loro origine (direttamente dall'aorta versus dall'arteria renale principale). Studi misti cadaverici–TC provenienti da Spagna e Australia hanno identificato le arterie ilari aortiche come il tipo di variante più comune, con le arterie polari superiori e inferiori che formano sottogruppi più piccoli ma clinicamente importanti.^{6, 8}

Nella serie spagnola di Cases et al., le arterie ilari aortiche rappresentavano circa l'80–90% delle arterie varianti, mentre le arterie polari superiori e inferiori insieme rappresentavano approssimativamente il 10–12% delle varianti, con una leggera predominanza dei tipi polari superiori.⁸ Al contrario, le coorti cadaveriche e di angio-TC dell'Asia meridionale enfatizzano frequentemente le arterie polari inferiori come vasi clinicamente importanti perché possono incrociarsi anteriormente all'uretere e contribuire all'ostruzione della giunzione ureteropelvica quando compromesse o compresse.² In tutti questi rapporti, le arterie accessorie polari inferiori e ilari insieme costituiscono la maggior parte delle arterie renali accessorie clinicamente rilevanti.

Spiegazione del grafico: La Figura 5 riassume lo spettro morfologico utilizzando tre categorie: arterie accessorie del polo inferiore, del polo superiore e ilare. Le proporzioni riflettono la predominanza dei rami ilare e del polo inferiore riportata negli studi di classificazione spagnoli e sudasiatici, con le arterie del polo superiore che formano costantemente la frazione più piccola delle varianti.²⁸

Numero di arterie renali accessorie per rene

La maggior parte degli individui con vascolarizzazione renale variante presenta una singola arteria renale accessoria piuttosto che vasi aggiuntivi multipli. Lo studio australiano su campione misto ha rilevato che, tra tutti i soggetti con arterie renali multiple, il 93% aveva un solo vaso variante, il 6% ne aveva due e circa l'1% ne aveva tre, un modello riscontrato anche in altre grandi casistiche.⁶⁸ Proporzioni simili sono state documentate nei dataset CTA sudasiatici, dove le arterie renali accessorie doppie e triple si verificano ma rimangono rare rispetto alle varianti a vaso singolo.⁷

Da un punto di vista clinico, tuttavia, anche le arterie renali accessorie multiple, sebbene infrequenti, sono altamente rilevanti: i reni da donatore con più di un'arteria accessoria richiedono anastomosi aggiuntive, aumentano il tempo di ischemia fredda e possono mostrare tassi più elevati di infarto segmentale se i piccoli rami polari vengono trascurati.⁵

Spiegazione del grafico: La Figura 6 mostra che le arterie renali accessorie singole dominano lo spettro numerico delle varianti, costituendo oltre il 90% dei casi con arterie renali multiple nei dataset misti australiani e spagnoli.⁶⁸ Le arterie accessorie doppie e triple formano una piccola coda della distribuzione ma hanno un peso sproporzionato nel trapianto e nella chirurgia aortica perché ogni vaso aggiuntivo richiede una considerazione separata durante la ricostruzione.

Trapianto, chirurgia aortica e procedure endovascolari

La letteratura sul trapianto renale sottolinea costantemente che i reni da donatore con arterie multiple rimangono sicuri per il trapianto ma richiedono una ricostruzione arteriosa meticolosa per evitare infarto segmentale o complicanze ureterali.⁵⁹ La TAC pre-operatoria nei potenziali donatori è ora di routine in molti centri e delinea in modo affidabile le arterie renali accessorie e i pattern di ramificazione precoce, riducendo il rischio di riscontri intra-operatori inaspettati.¹⁰

Anche le procedure endovascolari e aortiche a cielo aperto devono rispettare l'anatomia delle arterie renali accessorie. Le arterie del polo inferiore possono originarsi vicino al livello degli aneurismi iuxtarenali e la copertura involontaria da parte di endoprotesi vascolari può precipitare ischemia segmentale o ipertensione renovascolare.⁹ Allo stesso modo, le procedure di denervazione renale e di embolizzazione selettiva devono tenere conto dei rami polari per garantire un trattamento completo e sicuro.¹⁶

Questa sintesi conferma che le arterie renali accessorie sono tra le varianti vascolari più frequenti nel corpo umano, con una prevalenza globale ancorata dai dati cadaverici intorno al 23–26% e le serie di angio-TC che comunemente riportano tassi fino al 30–33%.^{17, 9} Le differenze tra le stime cadaveriche e di imaging riflettono probabilmente sia fattori metodologici sia la capacità dell'angio-TC moderna di rilevare piccoli rami polari che potrebbero essere trascurati durante una dissezione di routine.

I confronti geografici dimostrano che l'elevata prevalenza di ARA non è confinata a una singola regione: coorti sudamericane, sud/est asiatiche e diverse europee mostrano costantemente valori vicini al 30%, mentre le serie africane e mediorientali tendono a raggrupparsi nell'intervallo del 20–25%.^{18, 10} Se queste differenze siano guidate prevalentemente da fattori genetici, di sviluppo o di campionamento rimane incerto, ma per i clinici l'inferenza pratica è chiara: la vascolarizzazione renale variante dovrebbe essere anticipata in qualsiasi popolazione.

La predominanza di arterie accessorie singole, con ARA doppie e triple che formano solo una piccola minoranza, è un ritrovamento coerente nelle serie australiane, spagnole e sudasiatiche.⁶⁸ Tuttavia, anche i rari pattern di arterie multiple hanno conseguenze sproporzionate nel trapianto renale e nella riparazione aortica complessa. Gli studi sui trapianti sottolineano che la ricostruzione meticolosa di tutte le ARA significative è essenziale per evitare l'ischemia segmentaria, e i dati sugli esiti suggeriscono che, quando ciò è ottenuto, la sopravvivenza del trapianto approssima quella dei reni con arteria singola.⁵⁹

Le limitazioni della letteratura sottostante includono l'eterogeneità nella terminologia (es. arterie "accessorie", "multiple", "polari"), soglie variabili per definire i vasi clinicamente significativi e una relativa carenza di studi veramente basati sulla popolazione che integrino imaging, reperti intraoperatori e esiti clinici a lungo termine.⁹¹⁵ Recenti revisioni sistematiche e articoli di classificazione hanno iniziato a standardizzare le definizioni, ma è necessario ulteriore lavoro prospettico, specialmente in regioni sottorappresentate come l'Africa subsahariana e parti del Medio Oriente.

Le arterie renali accessorie sono varianti anatomiche comuni con una prevalenza globale centrata intorno a un quarto o un terzo degli individui, a seconda del metodo e della popolazione. I dati regionali mostrano una prevalenza più alta nelle coorti sudamericane e sud/est asiatiche, ma tassi significativi sono registrati in ogni continente studiato finora.¹⁸ Le arterie accessorie singole, unilaterali e spesso sinistre, dominano lo spettro delle varianti, mentre le ARA multiple sono meno frequenti ma critiche nella pianificazione chirurgica ed endovascolare.

Per i chirurghi trapiantologi, gli specialisti vascolari ed endovascolari e i radiologi interventisti, l'angio-TC pre-procedurale o un imaging sezionale equivalente dovrebbe essere considerato essenziale quando si opera vicino alla vascolarizzazione renale. Per gli anatomisti e gli educatori, i dati sostengono l'insegnamento dell'albero arterioso renale non come un pattern singolo e fisso, ma come uno spettro di configurazioni comuni con implicazioni cliniche ben definite. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi su una classificazione armonizzata, un vero pooling meta-analitico e il collegamento di pattern anatomici dettagliati con solidi esiti clinici a lungo termine.⁹¹⁵