篩骨天蓋（Keros分類）：グローバルCTおよびCBCTメタアナリティック統合

篩骨天蓋と嗅窩は前頭蓋底の最も薄い部分を形成し、機能的鼻内視鏡下副鼻腔手術（FESS）および拡大経鼻頭蓋底手術中の脆弱部位としてよく知られている。¹¹ 篩板の外側板は特に脆弱であり、その深さは外科医が頭蓋内内容物にどれだけ近くで操作するかを決定する。

Kerosは当初、外側板の高さに基づき嗅窩の深さを3タイプに分類した：タイプI（1–3 mm）、タイプII（4–7 mm）、タイプIII（8–16 mm）。タイプIからIIIへと頭蓋底損傷のリスクが増加する。¹ その後のCTベースの研究は、Keros IIが通常優勢であることを確認しているが、深いタイプIII嗅窩の割合は集団間で大きく異なる。

外側鼻壁および前頭蓋底バリアントに関する最近のシステマティックレビューおよびメタアナリシスは、Keros分布および篩骨天蓋非対称性における重要な地理的差異を強調し、FESSおよび拡大アプローチにおける合併症リスクへの影響を示した。² したがって、CTおよびCBCTは、篩骨、前篩骨動脈通路、および頭蓋底の三次元ロードマップを提供する必須の術前ツールとなっている。⁹

ブラジル、エジプト、トルコ、インド、パキスタンからの個々のCTシリーズは、Keros II優勢の大まかに類似したパターンを示すが、タイプIとIIIの相対的割合、および左右不一致の頻度が異なる。^{3, 4} これらの差異を定量化することは、集団特異的リスクを理解し、深い嗅窩の負担が高い地域で手術を行う外科医に助言するために重要である。

本記事は、Keros分類および篩骨天蓋非対称性に関するCTおよびCBCTベースのデータを統合し、世界的パターン、地域的な例外、および頭蓋底・副鼻腔外科医への実践的メッセージを強調する。

この統合は、外側鼻壁および前頭蓋底解剖学に関する最近のシステマティックレビューおよびメタアナリシスと、Kerosタイプ分布および/または篩骨天蓋非対称性を具体的に報告する選択された大規模CTおよびCBCT研究に基づいている。² 優先順位は、200人以上の患者または400以上の嗅窩、明確なKeros定義、側別報告を有する放射線学的コホートに与えられた。

主要なCTコホートには、日常的な臨床適応で鼻腔および副鼻腔画像検査を受ける成人または混合年齢集団のブラジル、エジプト、トルコ、インド、パキスタンのシリーズが含まれる。^{3, 5} 篩骨天蓋および頭蓋底バリアントに関する2022年の研究からのCBCTデータも、新しいボリュームイメージングがマルチスライスCTとどのように比較されるかを示すために考慮された。³

各研究について、KerosタイプI–IIIの相対頻度（嗅窩または側別）、報告された被験者レベルのKeros非対称性、および利用可能な場合の天蓋高さまたは外側板形態非対称性の測定値を抽出した。^{4, 7} 多くの一次報告が異なる分母および年齢範囲を使用しているため、プールされた効果量を再計算するのではなく、最も近い整数に丸めた記述的割合を示す。

合併症データおよびより広範な頭蓋底リスク考察は、大規模FESSシリーズおよび頭蓋底画像レビューから要約され、Keros分類および天蓋非対称性が術中意思決定にどのように影響するかに焦点を当て、正式なリスクモデリングには焦点を当てていない。^{10, 12}

世界的なKeros分布

現代のCTおよびCBCTコホート全体で、Keros IIは一貫して最も頻度の高いパターンであり、通常、嗅窩の約3分の2を占める。200人の患者を対象とした大規模なブラジルのCT研究では、SouzaらはKeros IIを嗅窩の73.3%、Keros Iを26.3%、Keros IIIをわずか0.5%と報告した。⁷ エジプトのMDCT研究も同様に、Keros IIが優勢なパターンであり、Keros Iが一般的で、Keros IIIはごく少数の症例に限られることを示した。⁶

トルコの小児CTシリーズ（780嗅窩）では、Keros I、II、IIIがそれぞれ24.7%、65.9%、9.4%に認められ、再び強いKeros II優勢を確認したが、ブラジルのコホートよりも深い嗅窩の割合が高かった。³ このコホートにおける嗅窩深さの非対称性は患者の7.4%に認められ、小児においても側別の差異が一般的であることを示した。³

Kerosおよび関連分類を用いて混合年齢集団の篩骨天蓋を評価したCBCTデータは、同様の全体的割合をもたらし、Keros IIは通常約60～70%、Keros IIIは最も頻度が低いが臨床的に重要なカテゴリーのままである。³ 図1は、代表的な現代データセットとして、大規模なトルコの小児CTシリーズからのKerosタイプの分布を要約している。

地域差とKeros III

Kaplanogluらは、500人のトルコ人成人から得た1,000嗅窩を分析し、Keros I、II、IIIをそれぞれ13.4%、76.1%、10.5%に認め、ブラジルおよびエジプトのシリーズと比較して比較的高い深い嗅窩の割合を示した。⁵ 同研究では、約6%の患者でKeros分類の非対称性（左右で異なるKerosタイプ）が報告されており、各側を別々に評価する必要性が強調されている。⁵

256人の患者からなるインドの三次医療施設CTコホートにおいて、Naazらは、対象者の82%が両側でKeros IIを有する一方、Keros IIIは右嗅窩で5.1%、左嗅窩で3.5%に発生し、16.8%の患者で左右間のKeros分類不一致が観察された。⁴ より広い定義を用いた外側板高さの非対称性は、40.6%の患者に存在し、限定的なKeros分類不一致のみが示唆するよりもはるかに高率であった。⁴

ElwanyらによるエジプトのMDCT研究では、Keros IおよびIIがそれぞれ約42.5%および56.8%の嗅窩に認められ、Keros IIIは男性患者のごく一部にのみ検出され女性では認められず、全体のKeros III有病率は約1%であったと報告している。⁶ SouzaらによるブラジルのCTデータでは、さらに低い0.5%のKeros III有病率が示され、そのコホートでは比較的安全な篩骨天蓋のプロファイルが示唆された。⁷

対照的に、カラチからの最近のパキスタンCT研究では、Keros分類とYenigun分類を組み合わせて使用し、Keros II、III、Iがそれぞれ43%、31%、26%の嗅窩に認められ、多くの先行シリーズよりも実質的に大きな割合の深いType III嗅窩が存在することを強調している。⁸ このような地域差は、Zahediらによるより広範なシステマティックレビューと一致しており、高リスク前頭蓋底形態の有意な地理的クラスタリングを示している。²

図2は、主要なCTコホートにおける報告されたKeros III有病率をマッピングし、深い嗅窩の負担、ひいては潜在的な頭蓋底リスクが集団間でどのように変化するかを示している。

篩骨天蓋の非対称性

絶対的なKeros分類を超えて、天蓋高さと外側板形態の非対称性は頭蓋底リスクの主要な決定因子である。なぜなら、不注意な剥離は浅い側に従う傾向があるためである。SouzaのブラジルCTコホートでは、篩骨天蓋の高さ非対称性が12%の患者に、輪郭非対称性が48.5%の患者に存在し、ほぼ半数の症例で片側の天蓋平坦化が認められた。⁷

Kaplanogluらは、有意な高さ非対称性を外側板深さの>1 mmの差と定義し、これを80%の患者に認めた。ただし、左右間のKeros分類不一致は約6%とはるかに頻度が低かった。⁵ このパターンは、外科医が上方向の剥離面を計画する際、Keros分類のみに依存するのではなく、絶対的な深さと天蓋傾斜にも考慮すべきであることを示唆している。

Naazらのインドコホートでは、40.6%の患者が外側板高さ非対称性を示し、約6人に1人が左右で異なるKeros分類を有していた。⁴ Babuらによる1,200人の患者からなるより大規模なインドCTシリーズでも同様に、嗅窩深さにおける左右間の実質的な変動が報告され、約5分の1の症例で不一致なKeros分類が認められた。⁹

Güvenらによるトルコの小児データは、全体としてKeros IIが優勢であるにもかかわらず、小児の7.4%にKeros非対称性を示し、臨床的に重要な左右差が幼少期にすでに確立されていることを示しており、さらなるニュアンスを加えている。³ 図3は、3つのよく特徴付けられたCTコホートにおけるKeros III有病率と天蓋非対称性率を比較し、深い嗅窩と非対称性がしばしばクラスターを形成するが完全には重ならないことを強調している。

本総説は、篩骨洞天蓋周囲で手術を行う外科医にとって重要な3つの中心的なメッセージを強化する。第一に、Keros II型は、CTおよびCBCTデータセットの両方において世界的に優勢なパターンであり、一般に篩板窩の約3分の2を占め、I型が一般的で、III型は一貫して最も頻度が低いが最も危険な亜型である。^{2, 7} これは、前頭蓋底の深さを表す、簡潔で臨床的に意味のある記述子としてのKeros分類の継続的使用を支持する。

第二に、深い篩板窩の負担には真の地域的差異が存在する。ブラジルおよびエジプトのコホートではKeros III型の有病率が2%未満であるのに対し、トルコおよびインドのシリーズではそれぞれ約9–11%、3–5%の値を報告しており、最近のカラチのコホートでは篩板窩の約3分の1にKeros III型が報告されている。^{4, 8} これらの差異は、民族的な頭蓋底形態、年齢構造、画像選択、方法論的選択の組み合わせを反映している可能性が高く、高リスクの前頭蓋底構築が地理的に集積するというメタ解析的証拠と一致する。²

第三に、非対称性と外側板の傾斜は、絶対的なKeros型と少なくとも同等に重要である。厳格な測定基準を用いた研究では、Keros型が対称的であっても、患者の40–80%に外側板高さの非対称性が報告されている。^{4, 5} これは、術前CTが日常的に行われているにもかかわらず、重大な頭蓋底合併症が発生し続ける理由を説明する：外科医は本能的により浅い側を「追従」したり、特に長く傾斜した外側板を持つKeros III型篩板窩において、天蓋の上方角度を誤って判断したりする可能性がある。

大規模なFESSシリーズおよび頭蓋底画像レビューは、冠状断および矢状断再構成の入念な術前精査、ならびに各側のKeros型、最も低い天蓋点、および鋭い角度変化や欠損の明示的な文書化が、脳脊髄液漏、眼窩損傷、頭蓋内出血のリスクを著しく減少させうることを強調している。^{10, 12} 前篩骨動脈の位置、眼窩上蜂巣、およびその他の頭蓋底変異は、リスクをさらに調整し、Keros分類と連携して解釈されるべきであり、単独で解釈すべきではない。¹⁰

最後に、入手可能な証拠は、集団間でのKeros分布の外挿の限界を強調する。トルコ、南アジア、中東のCTデータが示唆するように、Keros III型有病率が高い地域の患者を診療する施設では、複雑な炎症性疾患や腫瘍性疾患に取り組む際、画像誘導ナビゲーション、段階的切除、頭蓋底バックアップの閾値を低く維持すべきである。

複数の大陸からのCTおよびCBCTに基づく研究は、Keros II型が篩骨洞天蓋の優勢なパターンであることを確認しているが、深いKeros III型篩板窩の割合と天蓋非対称性の頻度は、集団間で実質的に異なる。トルコ、インド、パキスタンからの高品質なシリーズは、一部のコホートが他よりも著しく大きな深い篩板窩の負担を抱えている可能性を示唆している。^{4, 8}

内視鏡的副鼻腔手術および前頭蓋底手術において、Keros分類は、側別の天蓋高さ、外側板の傾斜、隣接する血管および神経のランドマークと併せて解釈された場合にのみ有用な簡略表現である。術前CTにおけるこれらの特徴の日常的かつ体系的なレビュー、および高リスクパターンの明確な伝達は、頭蓋底および眼窩損傷のリスクを最小限に抑えるために不可欠である。