内視鏡的頭蓋底手術における蝶形洞解剖学的変異の有病率

蝶形洞は頭蓋底で最も変異に富む腔の一つであり、気房化は原始的な甲介型から、鞍後および側方陥凹パターンへと広がり、これらは鞍背、翼状突起、大翼にまで及ぶことがある。^{1, 2} この洞は鞍部および傍鞍部への通路を形成するため、その壁および中隔の変異は、内視鏡的頭蓋底手術中における内頚動脈（ICAs）、視神経、ヴィディアン管周囲の安全域を直接変化させる。^{2, 4}

現代のCTベースの研究は、甲介型（タイプI）、鞍前型（タイプII）、鞍内型（タイプIII）、鞍後型または広範な側方型（タイプIV）の気房化を区別するFriedman/Yonsei型分類を普及させ、手術シリーズが洞のタイプとICAおよび視神経の突出を相関させることを可能にしている。^{3, 6} 並行して、オノディ蜂巣（蝶形洞の上外側に気房化した後部篩骨蜂巣）、ICAへの蝶形洞間中隔の付着、頚動脈管の菲薄化、ヴィディアン管の変異、およびデラノ視神経タイプは、経蝶形洞的および拡大経鼻的アプローチにおけるリスクの重要な放射線学的マーカーとして浮上している。^{5, 8}

本稿は、内視鏡的頭蓋底手術に関連する蝶形洞の変異に関する最良の放射線学的および解剖学的データについて、メタアナリシス様の総説を提供し、術前計画の指針となり得るほど確固とした有病率パターンに焦点を当てる。

この総説は、成人における蝶形洞のタイプおよび手術に関連する変異を報告する、高品質なCTおよびCBCTコホート研究および主要な解剖学的シリーズに基づいており、通常スライス厚は1mm以下である。^{1, 3} 優先順位は、Friedman/Yonseiまたは互換性のある矢状断分類を用いた研究、およびオノディ蜂巣、蝶形洞間中隔、ICAの菲薄化または突出、ヴィディアン管の形態、視神経の走行を定量化した研究に与えられた。

北アフリカ、中東、ヨーロッパ、南アジアからの代表的な大規模コホートが、単一の統合推定値を生成するためではなく、地域パターンを説明するために選択された。これは、画像プロトコルと分類体系が依然として不均一であるためである。^{2, 6} 可能な限り、チャートに報告されているパーセンテージは、新たな統計的統合ではなく、個々のシリーズからの概算値を反映している。

蝶形洞気房化の世界的パターン

Friedman/Yonseiと互換性のある矢状断分類を用いたCTコホート全体では、鞍内型（タイプIII）気房化が一貫して主要なパターンであり、通常洞の約3分の2を占める一方、鞍後型または広範な側方型（タイプIV）パターンがさらに5分の1を追加する。^{1, 3} 225人の成人を対象としたリビアのCT研究では、甲介型、鞍前型、鞍内型、および複合鞍後型サブタイプは、それぞれ1％、11.5％、35.5％、52％であり、より高度な気房化は洞内へのICAおよび視神経の突出と強く関連していた。^{1, 7}

インドおよびクロアチアからのマルチディテクターCT研究は、甲介型および鞍前型がそれぞれ15％未満、複合鞍内型/鞍後型の有病率が70％から85％の間という、広く類似した分布を報告しており、手術対象集団では、十分に気房化された洞が例外ではなく原則であることを強調している。^{3, 6}

気化パターンの地域的差異

地域比較によると、甲介型および前蝶形骨洞型は中東および一部の南アジアのコホートでやや頻度が高く、一方、広範な蝶形骨洞型/後蝶形骨洞型の気化は、特に欧州および東アジアのシリーズで一般的である。^{2, 6} それでも、ここで検討したすべての地域において、少なくとも70 %の患者で蝶形骨洞型または後蝶形骨洞型の洞が確認されており、ほとんどの症例で実用的な経蝶形骨洞的経路が確保されている。

オノディ蜂巣の頻度と分布

オノディ蜂巣（蝶形骨洞の上外側に気化した後部篩骨蜂巣と定義される）は、初期のCT研究では患者の8–24 %に認められ、より最近のCBCTおよびマルチスライスCTシリーズでは、集団および撮像プロトコルに応じて、約3分の1までの値を報告している。^{8, 9} 北米および欧州からの高解像度CT分析は、頻度が控えめに見える場合でも、オノディ蜂巣と視神経および頸動脈管との密接な関係が、内視鏡的頭蓋底手術において不釣り合いに重要な危険因子となることを強調している。^{4, 9}

蝶形骨内中隔パターン

蝶形骨洞内中隔はほぼ普遍的に存在するが、その数と付着部位は個人間で大きく異なる。^{4, 10} Fernandez-Mirandaらによる解剖学的・放射線学的研究では、大多数の洞が副下垂体部内頸動脈骨性隆起に付着する少なくとも1つの中隔を含み、多くの標本で片側または両側の頸動脈管に付着する複数の中隔が示された。⁴

代表的な一連の研究全体では、約40–50％の患者が単一の優位な正中または傍正中中隔を持ち、30–40％が複数の中隔を示し、20–30％が内頸動脈管に直接挿入する少なくとも1つの中隔を示し、中隔の強引な除去により動脈を覆う薄い骨が剥離する高リスク状況を生じる。^{4, 10}

内頸動脈管のバリエーション

多様な集団におけるCTベースの研究は、副下垂体部内頸動脈が蝶形骨洞の側壁を一般的に陥凹させ、少数例では内腔に著明に突出することを確認している。^{1, 2} ほとんどの放射線学的シリーズでは、明らかな内頸動脈突出の有病率は8％から15％の間にあり、頸動脈管の明らかな骨欠損は洞の約4–8％に報告されており、しばしば高度な下垂体後部または側方気房化と関連している。^{2, 3}

視神経管および翼突管のバリアント

Delano分類II–IV型の視神経（管が蝶形洞内に突出または部分的に骨欠損を伴う）は、全体で約8–12 %の患者に報告され、高度な気胞化およびOnodi蜂巣を有する洞に集積する。^{5, 11} 前向きおよび後向きCTシリーズは、これらのバリアントが手術外傷、粘液嚢胞、または侵襲性蝶形洞炎による視神経症のリスクを著しく増加させることを強調している。^{5, 11}

翼突管の形態にも再現性のあるパターンが認められ、ほとんどのシリーズでは、約3分の2の管が完全に骨内に埋没（I型）、約5分の1が洞内に部分的に突出（II型）、ごく少数が洞腔に完全に露出（III型）していると報告されている。^{2, 6} 内視鏡外科医にとって、これらのバリアントは、経翼突的アプローチおよび翼突管神経アプローチによる錐体尖部および内頸動脈前膝部への到達において特に重要である。

側方陥凹の気胞化

大翼および翼状突起の気胞化による蝶形洞の真の側方陥凹の形成は、経翼突的アクセスの重要な要因であるが、同時に洞壁を翼突管神経、上顎神経、および錐体部内頸動脈に近接させる。^{2, 7} インドおよび中東の施設からのマルチスライスCTシリーズによると、十分に形成された側方陥凹は約20–30 %の患者に存在し、個体内で左右にかなりの非対称性を示す。^{6, 7}

ここに要約されたデータは、内視鏡的頭蓋底手術の観点から、地理的に多様な成人集団において、鞍部または鞍後部蝶形骨洞の十分な含気化が例外ではなく標準であることを確認している。^{1, 3} しかしながら、手術経路を容易にするのと同じ高度な含気化が、内頸動脈および視神経の突出、薄い骨壁、重要な血管を係留する可能性のある複雑な中隔パターンの発生可能性を高める。

オノディ蜂巣、内頸動脈付着中隔、頸動脈管骨欠損、高リスクのデラノ視神経タイプ、および顕著な側方陥凹含気化は、それぞれ相当数の患者に発生し、しばしば共存して、経蝶形骨洞的および拡大アプローチに対して解剖学的に混雑した経路を作り出す。^{4, 8} 一般的な有病率の数値に頼るのではなく、外科医は手術前にこれらの各特徴について高解像度多断面CTまたはCBCTを系統的にレビューし、手術計画および同意説明において明示的に文書化すべきである。

蝶形骨洞の解剖学的変異は遍在しており、内視鏡的頭蓋底手術の安全性と実行可能性に非常に重要である。現代のCTシリーズ全体を通じて、鞍部および鞍後部含気化が優勢である一方、臨床的に重要なリスク変異―オノディ蜂巣、内頸動脈付着中隔、頸動脈管突出または骨欠損、高リスク視神経走行、翼突管突出、および側方陥凹含気化―は、集合的に多数の患者に存在する。^{1, 4}

内視鏡的頭蓋底外科医は、蝶形骨洞解剖の詳細な術前分析を、選択的な洗練ではなく必須のステップとして扱うべきであり、含気化、中隔形成、および神経血管関係の標準化された分類を使用して危険を予測し、各患者に合わせて手術経路を調整すべきである。