副腎動脈の世界的な発生率と形態

副腎動脈（ARAs）は、腎臓を供給する動脈が複数ある場合に発生し、通常は腎上昇中に退縮しなかった持続性の側方中腎動脈として存在する。南アフリカの古典的な剖検研究では、23％の個体（n = 130）に追加の腎動脈が認められ、複数の動脈が例外的ではなく一般的なパターンであることが示された。¹ その後の地域別の剖検および放射線学的シリーズでは、アフリカ、アジア、ヨーロッパの研究対象集団の約4分の1から3分の1に達する、同様またはより高い頻度が示されている。²

現代のCT血管造影（CTA）およびマルチスライスCT（MDCT）により、腎血管系の高解像度マッピングが可能となり、副腎動脈有病率の推定値が精緻化された。トルコの1000例のCTAコホートでは、約4分の1の個体に副腎動脈または複数腎動脈が認められ、ブラジルのMDCT/CTAシリーズでは、副腎動脈および極動脈を含む腎動脈変異が約30～31％の患者に記録された。^{4, 8} ネパールのCTA研究では、32％の対象者に腎動脈変異が認められ、再び25～30％の範囲に集中していることが確認された。⁷

臨床的には、副腎動脈は腎移植、ドナー腎摘出術、傍腎動脈瘤に対するステントグラフト留置、腎デナベーション、区域アブレーション治療を複雑にする。下極副腎動脈は尿管ドレナージを障害したり水腎症の素因となったりする可能性があり、主要な極動脈の再吻合に失敗すると、移植腎に区域梗塞を引き起こす可能性がある。^{5, 9} 本総説は、メタアナリシス様式のアプローチを採用し、副腎動脈の世界的な発生率、地域パターン、側性、形態を要約し、剖検および画像データを最近の分類提案と統合する。

この総説は、副腎動脈または複数腎動脈の存在を明示的に報告した剖検研究、CTA/MDCTシリーズ、およびシステマティックレビューに基づいている。Satyapalらによる南アフリカ人とKhamanarongらによるタイ標本の古典的な剖検研究は、初期の大規模サンプル有病率推定値を提供し、より最近のオーストラリア、スペイン、南アジアのシリーズは、混合剖検・放射線学的および純粋なCTAの視点を提供した。^{1, 2}

画像ベースの推定値は、主に造影剤を用いたCTAまたはMDCTに依存しており、トルコの1000例コホート、ニュージーランドのドナーCTA、正常および変異腎血管系を特徴付けたブラジルのCTA研究を含む。^{4, 8} 複数腎動脈および極動脈対腎門部進入に関する追加データは、オーストラリアの混合剖検/CT分析およびスペインのCTベース分類研究から得られた。^{6, 8}

可能な限り、有病率値は地域（アフリカ、南/東アジア、ヨーロッパ、南アメリカ、中東）、側性（右、左、両側）、形態（腎門部、上極、下極）で層別化した。研究デザインと定義が異なるため、正確な数値のプーリングは避け、代わりに各地域の最大または方法論的に最も強固なシリーズからの代表値を用いて、要約図および地図を作成した。

剖検およびCTA研究からの世界的パターン

Satyapalらによる最初の大規模剖検シリーズでは、南アフリカ人対象者の23％に追加の腎動脈が認められ、世界的な副腎動脈有病率の最も頻繁に引用される基準の一つを提供した。¹ タイの剖検研究では、20％台半ばの範囲で同等またはわずかに高い頻度が報告されており、複数腎動脈が多様な集団で一般的であることが裏付けられている。²

CTAベースの研究は、一貫してこのスペクトルの上限に近い有病率値を示している。トルコの1000例コホートでは、約4分の1の個体に複数の腎動脈が認められ、ブラジルのCTAシリーズでは、副腎動脈および極動脈を含む腎動脈の解剖学的変異が約30～31％の患者に報告された。⁴⁸ ネパールの病院ベースのCTA研究では、副腎極動脈および腎門部動脈を含む腎動脈変異が32％の患者に認められた。⁷

これらの知見は、より広範なナラティブレビューおよびシステマティックレビューと一致しており、通常、20～30％の個体が複数腎動脈を有し、副腎動脈が主要な変異タイプを表すと引用されている。⁹ 図示の目的では、最も強固なCTAシリーズの中間値として、代表的な世界的有病率28％が使用されている。

グラフの説明: 図1は、副腎動脈の代表的な世界的有病率を28%として示しており、トルコ、ブラジル、ネパールからの高品質CTAシリーズで報告されている約24%から33%の値の中間点を近似しています。^{47, 8} 残りの72%の個人は、腎臓ごとに単一の腎動脈を示しており、古典的なパターンが依然としてより一般的である一方で、副腎動脈が決して稀ではないことを強調しています。

主要な世界地域における有病率

地域データは、副腎動脈の有病率が世界的に均一ではないことを示しています。南アフリカの死体解剖研究では、約23%の個人に追加の腎動脈が記録されており、これはアフリカの強固な参照点を表しています。¹ 対照的に、ブラジルのCTAシリーズでは、副腎動脈および極動脈を含む腎動脈の解剖学的変異が約31%の患者で報告されており、南アメリカのコホートでは有病率が高いことが示唆されています。⁸

ヨーロッパおよび地中海地域の画像研究では、おおむね同様またはわずかに低い数値が報告されています。トルコのMDCT研究とニュージーランドのドナーCTAの両方で、約22–27%の症例に複数の腎動脈が記述されており、一方、スペインの死体解剖とCTの混合分析では、22%の被験者に複数の動脈が報告されています。^{46, 8} サウジアラビアおよび近隣の集団からの研究を含む中東のCTAシリーズでは、有病率が10%台後半から20%前半の範囲で頻繁に引用されており、これは世界的なスペクトラムの下限に位置します。¹⁰

南アジアおよび東アジアでは、CTベースの有病率は一貫して高いようです：インドおよびネパールのCTAおよび死体解剖研究では、約30–33%の個人に腎動脈の変異が報告されており、副極動脈が変異スペクトラムを支配しています。²⁷ これらのデータは総合して、南アメリカ、南/東アジア、およびヨーロッパの一部が、多くの中東および一部のアフリカの集団よりも高い率を示すという、真の地理的パターンを支持しています。

グラフの説明: 図2は、代表的な地域有病率の値をまとめており、アフリカの参照として南アフリカの死体解剖データ、南アメリカとしてブラジルのCTA、南/東アジアとしてインド/ネパールのデータセット、ヨーロッパとしてトルコ-スペインの研究を使用しています。^{14, 8} 中東の値は約18–20%に集中しており、視覚的に低い棒グラフを形成しています。このチャートは、多くの南アメリカおよびアジアのコホートでは副腎動脈が30%に近づくか超える一方で、アフリカおよび中東のシリーズでは低いが依然として頻繁であることを強調しています。

地理的変異のより直感的な概要を提供するために、利用可能な最強のデータセットからの代表的な国レベルの有病率の値が、世界のコロプレスマップ上にプロットされています。比較的大規模な死体解剖またはCTAシリーズを持つ国のみが表示されており、視覚的な明確さのために値は整数のパーセンテージに丸められています。

グラフの説明: 図3は、いくつかのよく研究された国々における代表的な有病率の値を視覚化しています。ブラジル、インド、ネパールの濃い陰影は、CTAおよび剖検シリーズに基づく約30%以上の有病率を反映しており、一方、サウジアラビアと南アフリカの薄い陰影は、10%後半から20%中盤の範囲の値を反映しています。^{17, 8} この地図は、副腎動脈の高い有病率が単一の地域に限定されるものではなく、複数の大陸にわたって出現していることを強調しています。

副腎動脈の側性パターン

多くの大規模シリーズは、右側、左側、および両側性の副腎動脈の有病率を別々に報告しています。南アフリカ、インド、オーストラリアからの剖検およびCTA研究は一貫して、片側性の変異が両側性よりも一般的であり、通常約4:1から5:1の比率であることを示しています。¹⁶ 左腎は右腎よりも複数の動脈を示す率がわずかに高い傾向があり、これは上昇と回転の微妙な違いに起因するとされています。

Tardoらによるオーストラリアの混合剖検-CT研究では、対象者の22%に複数の腎動脈が認められ、片側性の関与が17%、両側性が3%であり、男性において変異がわずかに多いことがわかりました。⁶ ネパールからのCTA研究では、影響を受けた個人の72%に片側性の腎動脈変異、28%に両側性の変異が報告され、やはり極動脈の副腎動脈が優勢でした。⁷ これらの割合は、左側性および片側性の副腎動脈が最も頻度が高く、両側性の症例はより少ないが臨床的に重要な割合を占めるという一般的なパターンを支持しています。

グラフの説明: 図4は、左側性の副腎動脈が両性において右側性のものをわずかに上回り、一方で両側性の副腎動脈は頻度が低いが明らかに存在するという代表的な分布を示しています。おおよその値は、オーストラリアおよびネパールのCTAデータセットで報告されたパターンを反映しており、片側性、特に左側性の変異が優勢であるが、両側性の複数動脈が依然として影響を受けた個人の約4分の1を占めています。⁶⁷

副腎動脈の形態学的タイプ

いくつかの分類システムは、副腎動脈を腎臓への進入部位（腎門部対極部）および起始（大動脈からの直接起始対主腎動脈からの起始）によって区別しています。スペインとオーストラリアからの混合剖検-CT研究では、大動脈性腎門部動脈が最も一般的な変異タイプであり、上極および下極動脈がより小さいが臨床的に重要なサブグループを形成していると同定されました。^{6, 8}

Casesらによるスペインのシリーズでは、大動脈性腎門部動脈が変異動脈の約80–90%を占め、一方、上極および下極動脈を合わせて変異の約10–12%を占め、上極タイプがわずかに優勢でした。⁸ 対照的に、南アジアの剖検およびCTAコホートでは、下極動脈が臨床的に重要な血管として頻繁に強調されています。これは、それらが尿管の前を横切ることがあり、障害または圧迫された場合に腎盂尿管移行部閉塞に寄与する可能性があるためです。² これらの報告全体を通じて、下極および腎門部の副腎動脈が合わせて臨床的に関連性のある副腎動脈の大部分を占めています。

グラフの説明: 図5は、副腎動脈の形態学的スペクトルを下極動脈、上極動脈、腎門動脈の3つのカテゴリーでまとめたものです。割合は、スペインおよび南アジアの分類研究で報告されている腎門動脈および下極動脈分岐の優位性を反映しており、上極動脈は一貫して変異体の中で最も小さい割合を形成しています。²⁸

腎臓あたりの副腎動脈の数

腎血管系に変異を持つほとんどの個体は、複数の追加血管ではなく、単一の副腎動脈を有しています。オーストラリアの混合サンプル研究では、複数の腎動脈を持つすべての被験者のうち、93%が変異血管を1本のみ持ち、6%が2本、約1%が3本を有しており、このパターンは他の大規模シリーズでも同様でした。⁶⁸ 同様の割合は南アジアのCTAデータセットでも記録されており、二重および三重の副腎動脈は発生するものの、単一血管の変異体と比較して依然として稀です。⁷

しかし、臨床的観点からは、頻度が低い複数の副腎動脈であっても非常に重要です：複数の副腎動脈を持つドナー腎臓は追加の吻合を必要とし、冷虚血時間を延長させ、小さな極動脈分岐が見逃された場合には分節性梗塞の発生率が高くなる可能性があります。⁵

グラフの説明: 図6は、単一の副腎動脈が変異体の数的スペクトルを支配し、オーストラリアおよびスペインの混合データセットにおける複数の腎動脈を持つ症例の90%以上を占めることを示しています。⁶⁸ 二重および三重の副腎動脈は分布の小さな裾野を形成しますが、移植および大動脈手術においては不均衡な重みを持ちます。なぜなら、追加される各血管は再建中に個別の考慮を必要とするためです。

移植、大動脈手術、および血管内治療

腎移植に関する文献は一貫して、複数の動脈を持つドナー腎臓は移植に安全であるが、分節性梗塞や尿管合併症を避けるために注意深い動脈再建を必要とすることを強調しています。⁵⁹ 潜在的なドナーにおける術前CTAは現在、多くの施設で日常的に行われており、副腎動脈と早期分岐パターンを確実に描出し、予期しない術中所見のリスクを低減しています。¹⁰

血管内および開腹大動脈手術もまた、副腎動脈の解剖を尊重しなければなりません。下極動脈は傍腎動脈瘤の高さ付近から起始する可能性があり、ステントグラフトによる不注意なカバー範囲は分節性虚血または腎血管性高血圧を引き起こす可能性があります。⁹ 同様に、腎臓デナベーションおよび選択的塞栓術は、完全かつ安全な治療を確保するために極動脈分岐を考慮に入れなければなりません。¹⁶

この総説は、副腎動脈が人体で最も頻繁にみられる血管変異の一つであることを確認しており、剖検データに基づく世界的な有病率は約23～26％、CTAシリーズでは一般的に30～33％までの割合が報告されている。^{17, 9} 剖検と画像診断による推定値の違いは、方法論的要因と、通常の解剖では見逃される可能性のある小さな極動脈枝を現代のCTAが検出できる能力の両方を反映している可能性が高い。

地理的比較は、高い副腎動脈有病率が単一の地域に限定されないことを示している：南米、南/東アジア、およびいくつかのヨーロッパのコホートでは一貫して約30％の値が示されているのに対し、アフリカおよび中東のシリーズでは20％前半から中盤の範囲に集中する傾向がある。^{18, 10} これらの違いが主に遺伝的、発達的、またはサンプリング要因によって引き起こされているかどうかは不明であるが、臨床医にとっての実用的な推論は明らかである——どの集団においても腎血管の変異は予期されるべきである。

単一の副腎動脈の優位性、および二重および三重の副腎動脈がごく少数派を形成することは、オーストラリア、スペイン、南アジアのシリーズ全体で一貫した所見である。⁶⁸ しかし、まれな複数動脈パターンでさえ、腎移植および複雑な大動脈修復においては不釣り合いに大きな結果をもたらす。移植研究は、すべての重要な副腎動脈の入念な再建が分節性虚血を回避するために不可欠であることを強調しており、これが達成された場合、移植片の生存率は単一動脈腎のそれに近似するという結果データを示唆している。⁵⁹

基礎となる文献の限界には、用語の異質性（例：「副」「複数」「極」動脈）、臨床的に有意な血管を定義するための可変的な閾値、および画像診断、術中所見、長期臨床転帰を統合した真の集団ベースの研究の相対的な不足が含まれる。⁹¹⁵ 最近のシステマティックレビューと分類論文は定義の標準化を開始しているが、特にサハラ以南のアフリカや中東の一部などの代表不足地域では、さらなる前向き研究が必要である。

副腎動脈は、方法と集団に応じて、個人の約4分の1から3分の1を中心とする世界的な有病率を持つ一般的な解剖学的変異である。地域データは南米および南/東アジアのコホートでより高い有病率を示しているが、これまでに研究されたすべての大陸で有意な割合が記録されている。¹⁸ 片側性、しばしば左側性の単一の副腎動脈が変異スペクトルを支配しており、複数の副腎動脈は頻度は低いが、外科的および血管内治療計画において重要である。

移植外科医、血管および血管内治療専門医、およびインターベンショナルラジオロジストにとっては、腎血管近傍で手術を行う際には、事前のCTAまたは同等の断層画像診断が必須と見なされるべきである。解剖学者および教育者にとっては、このデータは、腎動脈系を単一の固定されたパターンとしてではなく、明確に定義された臨床的意義を持つ一般的な構成のスペクトルとして教えることを支持する。将来の研究は、調和のとれた分類、真のメタアナリティックプーリング、および詳細な解剖学的パターンと堅牢な長期臨床転帰との関連付けに焦点を当てるべきである。⁹¹⁵