내시경 대 개방 수술 해부학: 우리는 잘못된 랜드마크를 가르치고 있는가?

1세기 이상 동안, 수술 해부학은 개방적이고 외부적인 해부로부터 가르쳐져 왔습니다: 두피를 반사시키고, 목 피판을 들어 올리며, 후방 근육을 뼈에서 벗겨냅니다. 학생들은 직접 시야와 손으로 하는 견인 하에서 넓은 시야에 나타나는 관계를 배웁니다. 현대 실무에서, 그것은 대부분의 외과의가 수술하는 방식이 아닙니다.

내시경 부비동 수술, 비내 두개저 접근법, 비디오 보조 갑상선 절제술, 경구강 통로 및 추간공 경유 척추 시술은 모두 좁은 작업 채널, 경사진 광학 및 확대된 시야에 의존합니다. 그러나 많은 수련생들은 여전히 개방 노출에서 그려진 정신 지도를 가지고 수술실에 들어가, 실제로 보지 못할 랜드마크에 방향을 잡고 카메라가 들어가면 이동하는 위험 구역을 대합니다.^{1, 2}

해부 해부는 여전히 일반적으로 피부에서 뼈까지 직선으로 진행됩니다. 그 논리는 고전적인 목 탐색이나 넓은 두개 절개술에는 의미가 있으며, 표준 매뉴얼의 설명도 동일한 편향을 반영합니다: 사골동 지붕은 높고 멀리 있다고, 반회후두신경은 기관식도 고랑에 안정적으로 위치한다고, 그리고 경추 동맥은 거의 모든 경우에 C6에서 횡공으로 들어간다고 설명됩니다.

대규모 통합 시리즈는 이 그림이 얼마나 불완전한지 보여줍니다. 28,000개 이상의 반회후두신경에 대한 메타분석은 약 60%의 신경에서 후두 외 분지를 발견했으며, 상당한 좌우 및 연구 유형 변이를 보여 단일한 신뢰할 수 있는 고랑 경로라는 생각에 직접적으로 도전합니다.³ 비반회 신경 및 후두 문합에 대한 연구는 신경이 단일 예측 가능한 줄기가 아니라 신경총 모양의 가변적 구조임을 추가로 설명합니다.⁴

비부비동 및 전두개저 통로

케로스, 게라 또는 새로운 태국-말레이시아-싱가포르(TMS) 분류를 사용하여 사골동 지붕 높이와 전두개저 경사를 조사한 내시경 시리즈는 간단한 점을 만듭니다: 측면 판의 깊이 몇 밀리미터 또는 더 가파른 두개저 각도는 겉보기에 안전한 사골동 해부를 고위험 조작으로 바꿀 수 있습니다.^{1, 2} 비내 통로에서, 낮은 측면 판과 안와벽은 먼 경계가 아닌 첫 번째 위험 구역이 됩니다.

전두동 함몰 해부학은 동일한 패턴을 따릅니다. 애거 나시, 상방포와 전두동 세포와 같은 세포들은 오래된 개방 지향적 설명에서는 거의 언급되지 않지만, 내시경 배액 경로와 안전한 전두동 절개술 통로를 완전히 결정합니다.

척추 통로와 캄빈 삼각형

추간공 경유 요추 접근법은 이 문제의 자체 버전을 가지고 있습니다. 캄빈 삼각형과 나중에 캄빈 프리즘으로 재정의된 것은 이탈 신경근, 종판 및 상관절 돌기로 경계를 이루는 3차원 안전 통로를 설명합니다. 해부 및 영상 작업은 이 공간이 수준과 환자에 걸쳐 주요 변이성을 보여줍니다 — 척추관, 척수 및 신경 구조의 형태와 밀접하게 연결되어 — 이는 작업 구역이 외과의가 내시경 3차원 시야를 이해할 때만 안전함을 의미합니다.^{8, 9}

수련생들이 개방적 관점에서 한 영역을 배운 후 내시경적으로 수술할 때, 세 가지 예측 가능한 실패 모드가 나타납니다:

• 잘못된 자신감: 그들은 교과서 다이어그램을 재현할 수 있지만, 표준 평면과 긴 절개가 사라지면 방향 감각을 잃습니다.
• 랜드마크 오인: 그들은 그 환자에게 단순히 존재하지 않는 고랑 기반의 반회후두신경이나 균일하게 높은 두개저를 찾습니다.
• 느리고 오류가 발생하기 쉬운 의사 결정: 그들은 주저하거나 과도한 전기 소작, 흡인 또는 힘으로 보상합니다, 특히 전두동 함몰이나 추간공 창과 같은 좁은 통로에서.

기능적 내시경 부비동 수술에 대한 교육 연구는 구조화된 내시경 훈련이 성능을 향상시킨다는 것을 보여주지만, 교육과정이 수련생이 모니터에서 보는 것을 CT 해부학 및 케로스, 게라 또는 TMS와 같은 변이 인식 위험 체계 — 모두 비강, 부비동 및 전두개저와 같은 구조에 연결된 — 와 명시적으로 연결할 때만 그렇습니다.^{5, 6}

여러 교육 문구는 집계된 해부학적 데이터나 현대 수술 현실과 상충함에도 불구하고 여전히 반복되고 있습니다:

• “후두회귀신경은 기관식도고랑에 위치한다.” 이 가정에 의존하는 것은 기관–식도 접합부의 변이성과 후두신경의 분지 행태를 무시합니다.^{3, 4}
• “사골동 지붕은 균일하게 높고 완만하게 경사진다.” CT 기반 연구는 사골골의 비대칭성, 깊은 후각와, 가파른 전두개저 경사면을 일상적으로 보여줍니다.^{1, 2}
• “캄빈 삼각형은 보편적으로 안전한 구역이다.” 척추관과 좌골신경 주변의 신경 및 혈관 구조의 변이성은 이 공간이 균일하게 안전하지 않음을 보여줍니다.^{8, 9}

이러한 단순화된 진술은 비판 없이 내시경적 또는 형광투시적 시야로 전환될 때 위험해집니다.

최소 침습 수술의 성장에도 불구하고, 많은 교육과정은 여전히 내시경 해부학을 지역적 '기초'를 배운 후 배울 펠로우십 수준의 주제로 취급합니다. 그러나 내비강 두개저 수술에서 뇌하수체의 위치나 비디오 보조 접근법에서 갑상선 관계의 주행과 같은 근본적인 관계는 조기 노출을 요구합니다.^{5, 7}

내시경 경접형동 훈련에 대한 체계적 고찰은 내비강 통로를 중심으로 특별히 구축된 다양한 시뮬레이션 방법을 보여주며, 이는 내시경이 이제 신경외과 및 두개저 훈련의 중심이 되었음을 반영합니다.⁷

1. 처음부터 접근법 특이적 관점

이제 모든 영역은 전통적 개방 시야와 수술 통로 모두에서 가르쳐져야 합니다. 학생들은 카메라가 비강, 구강 또는 뇌신경의 구멍으로 들어갈 때 전방, 측방, 상방이 어떻게 변하는지 보아야 합니다.

2. CT 및 삼차원 영상에 연결된 지표

사골동 지붕 높이, 전두동 은교 세포, 시신경관 돌출, 척추동맥 진입 수준은 부비동, 두개저 및 경추와 같은 구조물에 연결하여 직접적인 CT/MR 상관관계와 함께 가르쳐져야 합니다.^{1, 9}

3. 시뮬레이션을 핵심으로, 선택 사항이 아닌

시뮬레이션은 피드백이 해부학 및 변이 인식에 구조화되어 있을 때 학습 곡선을 단축시킵니다 — 특히 비강, 부비동 및 접형골과 같은 영역에서.^{5, 6, 7}

4. 절차 기반 해부학 블록

교육은 점점 더 부비동 통로, 경접형동 경로, 추간공 창문과 같은 절차를 중심으로 조직되어야 하며, 실제 수술적 사고를 반영하고 각 지표를 수술적 목적에 연결해야 합니다.

개방 수술 해부학이 틀린 것은 아니지만, 더 이상 충분하지 않습니다. 교육과정이 넓은 외부 시야를 우선시하고 내시경적 관계를 졸업 후 추가 사항으로 취급하는 한, 수련생들은 계속해서 모니터와 일치하지 않는 정신 지도를 가지고 수술실에 들어갈 것입니다.

영상, 집계된 신경 변이 연구 및 외과 교육 연구의 증거는 모두 한 방향을 가리킵니다: 우리는 조기에 시작하고 시뮬레이션을 지능적으로 사용하는, 접근법 특이적, 광학에 맞춘, 변이를 인지하는 해부학 교육이 필요합니다. 그 변화가 이루어질 때까지, 제목의 질문에 대한 답은 동일하게 유지됩니다: 네, 우리는 여전히 잘못된 지표를 가르치고 있습니다.