사골동 천장 (Keros 분류): 전 세계 CT 및 CBCT 메타분석적 종합

사골동 천장과 후각와는 전두개저의 가장 얇은 부분을 형성하며, 기능적 내시경 부비동 수술(FESS) 및 확장 비내 두개저 시술 중 잘 알려진 취약 부위(locus minoris resistentiae)입니다.¹¹ 체판의 외측 판은 특히 취약하며, 그 깊이는 수술자가 두개내 내용물에 얼마나 가까이 작업하는지를 결정합니다.

Keros는 원래 외측 판의 높이에 기초하여 후각와 깊이를 세 가지 유형으로 분류했습니다: 유형 I (1–3 mm), 유형 II (4–7 mm) 및 유형 III (8–16 mm), 유형 I에서 III로 갈수록 두개저 손상 위험이 증가합니다.¹ 이후의 CT 기반 연구들은 Keros II가 일반적으로 우세하지만, 깊은 유형 III 와의 비율이 인구 집단 간에 크게 다름을 확인했습니다.

측비벽 및 전두개저 변이에 대한 최근 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 Keros 분포 및 사골동 천장 비대칭성에서 상당한 지리적 차이를 강조하며, 이는 FESS 및 확장 접근법에서의 합병증 위험에 대한 함의를 가집니다.² 따라서 CT와 CBCT는 사골동, 전사골동 동맥 통로 및 두개저의 3차원 로드맵을 제공하는 필수적인 술전 도구가 되었습니다.⁹

브라질, 이집트, 터키, 인도 및 파키스탄의 개별 CT 시리즈는 Keros II 우세의 광범위하게 유사한 패턴을 보이지만, 유형 I과 III의 상대적 비율과 양측 불일치 빈도에서 차이를 보입니다.^{3, 4} 이러한 차이를 정량화하는 것은 인구 특이적 위험을 이해하고, 더 깊은 와의 부담이 높은 지역에서 수술하는 외과의들에게 상담하는 데 중요합니다.

이 논문은 Keros 분류 및 사골동 천장 비대칭성에 대한 CT 및 CBCT 기반 데이터를 종합하여, 전 세계적 패턴, 지역적 이상치 및 두개저 및 부비동 외과의들을 위한 실용적인 메시지를 강조합니다.

이 종합은 최근의 측비벽 및 전두개저 해부학에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석과, Keros 유형 분포 및/또는 사골동 천장 비대칭성을 구체적으로 보고하는 선별된 대규모 CT 및 CBCT 연구를 결합한 것입니다.² ≥200명의 환자 또는 ≥400개의 와, 명확한 Keros 정의 및 측면별 보고를 가진 방사선학적 코호트에 우선순위가 주어졌습니다.

주요 CT 코호트에는 일상적인 임상적 적응증으로 비강 및 부비동 영상 촬영을 받는 성인 또는 혼합 연령 인구의 브라질, 이집트, 터키, 인도 및 파키스탄 시리즈가 포함되었습니다.^{3, 5} 사골동 천장 및 두개저 변이에 대한 2022년 연구의 CBCT 데이터도 새로운 체적 영상이 다중 단층 CT와 어떻게 비교되는지 설명하기 위해 고려되었습니다.³

각 연구에 대해 우리는 Keros 유형 I–III의 상대적 빈도(와당 또는 측면당), 보고된 대상 수준 Keros 비대칭성, 그리고 가능한 경우 천장 높이 또는 외측 판 형태 비대칭성 측정값을 추출했습니다.^{4, 7} 많은 1차 보고서가 다른 분모와 연령 범위를 사용했기 때문에, 우리는 재계산된 통합 효과 크기보다는 가장 가까운 정수로 반올림된 기술적 백분율을 제시합니다.

합병증 데이터 및 더 넓은 두개저 위험 고려사항은 대규모 FESS 시리즈 및 두개저 영상 검토에서 요약되었으며, Keros 분류 및 천장 비대칭성이 공식적 위험 모델링보다는 술중 의사 결정에 어떻게 영향을 미치는지에 초점을 맞췄습니다.^{10, 12}

전 세계적 Keros 분포

현대 CT 및 CBCT 코호트 전반에 걸쳐, Keros II는 일관되게 가장 빈번한 패턴이며, 일반적으로 와의 약 3분의 2를 차지합니다. 200명의 환자를 대상으로 한 대규모 브라질 CT 연구에서 Souza 등은 와의 73.3%에서 Keros II, 26.3%에서 Keros I, 그리고 단지 0.5%에서 Keros III를 보고했습니다.⁷ 이집트 MDCT 연구도 유사하게 Keros II가 지배적 패턴임을 발견했으며, Keros I은 흔하고 Keros III는 매우 소수의 사례에만 제한되었습니다.⁶

터키의 소아 CT 시리즈(780개 와)는 Keros I, II 및 III을 각각 24.7%, 65.9% 및 9.4%로 보여주었으며, 다시 한 번 강력한 Keros II 우세를 확인하지만 브라질 코호트보다 더 높은 비율의 깊은 와를 보였습니다.³ 이 코호트에서 후각와 깊이의 비대칭성은 환자의 7.4%에서 확인되었으며, 심지어 소아에서도 측면별 차이가 흔함을 보여줍니다.³

혼합 연령 인구에서 Keros 및 관련 분류를 사용하여 사골동 천장을 평가한 CBCT 데이터는 유사한 전반적 비율을 산출했으며, Keros II는 일반적으로 약 60–70%, Keros III는 가장 드물지만 임상적으로 중요한 범주로 남아 있습니다.³ 그림 1은 대표적인 현대 데이터셋으로서 대규모 터키 소아 CT 시리즈의 Keros 유형 분포를 요약합니다.

지역적 변이와 Keros III

Kaplanoglu 등은 500명의 터키 성인으로부터 1,000개의 후각와를 분석하여 Keros I, II, III가 각각 13.4%, 76.1%, 10.5%로 나타났으며, 이는 브라질 및 이집트 시리즈와 비교하여 상대적으로 높은 깊은 후각와의 부담을 나타냅니다.⁵ 동일한 연구는 약 6%의 환자에서 Keros 유형 비대칭(양측에 서로 다른 Keros 유형)을 보고하여, 각 측면을 별도로 평가할 필요성을 강조했습니다.⁵

256명의 환자로 구성된 인도의 3차 의료 CT 코호트에서 Naaz 등은 대상자의 82%가 양측에서 Keros II를 보였던 반면, Keros III는 우측 후각와의 5.1%, 좌측 후각와의 3.5%에서 발생했으며, 16.8%의 환자에서 양측 간 Keros 유형 불일치가 관찰되었다고 보고했습니다.⁴ 더 넓은 정의를 사용한 측판 높이의 비대칭은 40.6%의 환자에서 존재했으며, 이는 제한된 Keros 유형 불일치만으로 예상되는 것보다 훨씬 높았습니다.⁴

Elwany와 동료들의 이집트 MDCT 연구는 Keros I과 II가 각각 약 42.5% 및 56.8%의 후각와에서 관찰되었으며, Keros III는 매우 소수의 남성 환자에서만 검출되고 여성에서는 전혀 발견되지 않아, 전체 Keros III 유병률을 약 1% 수준으로 보고했습니다.⁶ Souza 등의 브라질 CT 데이터는 0.5%의 더 낮은 Keros III 유병률을 보여, 해당 코호트에서 비교적 안전한 사골동 천장 프로필을 나타냈습니다.⁷

대조적으로, 카라치에서 수행된 최근 파키스탄 CT 연구는 Keros와 Yenigun 분류를 결합하여 사용하여 후각와의 각각 43%, 31%, 26%에서 Keros II, III, I을 발견했으며, 이는 많은 이전 시리즈보다 상당히 큰 비율의 깊은 유형 III 후각와를 강조합니다.⁸ 이러한 지역적 변이는 Zahedi 등의 광범위한 체계적 문헌고찰과 일치하며, 이는 고위험 전두개저 구성의 유의미한 지리적 군집을 보여주었습니다.²

그림 2는 주요 CT 코호트에서 보고된 Keros III 유병률을 매핑하여 깊은 후각와의 부담 – 그리고 따라서 잠재적인 두개저 위험 – 이 인구 집단 간에 어떻게 이동하는지 설명합니다.

사골동 천장 비대칭

절대적인 Keros 유형을 넘어서, 천장 높이와 측판 구성의 비대칭은 두개저 위험의 주요 결정 인자입니다. 이는 의도하지 않은 박리가 일반적으로 더 얕은 쪽을 따르기 때문입니다. Souza의 브라질 CT 코호트에서 사골동 천장의 높이 비대칭은 환자의 12%에서, 윤곽 비대칭은 48.5%에서 존재했으며, 거의 절반의 사례에서 한쪽의 천장 평탄화가 관찰되었습니다.⁷

Kaplanoglu 등은 측판 깊이에서 >1 mm 차이를 유의미한 높이 비대칭으로 정의했으며, 이는 환자의 80%에서 발견되었지만, 양측 간 Keros 유형 불일치는 약 6%로 훨씬 덜 빈번했습니다.⁵ 이 패턴은 외과의가 상부 박리 평면을 계획할 때 Keros 유형에만 의존해서는 안 되며, 절대적 깊이와 천장 경사도도 고려해야 함을 시사합니다.

Naaz 등의 인도 코호트에서 환자의 40.6%가 측판 높이 비대칭을 보였으며, 거의 6명 중 1명꼴로 양측에 서로 다른 Keros 유형을 가지고 있었습니다.⁴ Babu 등의 1,200명 환자를 대상으로 한 더 큰 인도 CT 시리즈 역시 후각와 깊이에서 상당한 측면 간 변이를 보고했으며, 약 5분의 1의 사례에서 불일치하는 Keros 유형을 보였습니다.⁹

Güven 등의 터키 소아 데이터는 추가적인 뉘앙스를 제공합니다. 전반적인 Keros II 우세에도 불구하고 어린이의 7.4%에서 Keros 비대칭을 보여, 임상적으로 관련 있는 측면 차이가 이미 생애 초기에 확립되어 있음을 나타냅니다.³ 그림 3은 세 가지 잘 특성화된 CT 코호트에서 Keros III 유병률과 천장 비대칭률을 비교하여, 깊은 후각와와 비대칭이 종종 함께 나타나지만 완벽하게 겹치지는 않음을 강조합니다.

이 종합 분석은 사골동 천장 주변에서 작업하는 외과의사들에게 세 가지 핵심 메시지를 강화합니다. 첫째, Keros II형은 전 세계적으로 CT와 CBCT 데이터셋 모두에서 우세한 패턴으로, 일반적으로 와의 약 3분의 2를 차지하며, I형이 흔하고 III형은 일관되게 가장 드물지만 가장 위험한 변이입니다.^{2, 7} 이는 Keros 분류가 전두개저 깊이에 대한 간단하면서도 임상적으로 의미 있는 기술자로서 계속 사용되어야 함을 지지합니다.

둘째, 깊은 와의 부담에는 진정한 지역적 변이가 있습니다. 브라질과 이집트 코호트는 Keros III형 유병률이 2% 미만인 반면, 터키와 인도 시리즈는 각각 약 9–11% 및 3–5%의 값을 보고하며, 최근 카라치 코호트는 와의 약 3분의 1에서 Keros III형을 보고합니다.^{4, 8} 이러한 차이는 인종적 두개저 형태, 연령 구조, 영상 선택 및 방법론적 선택의 조합을 반영할 가능성이 높으며, 고위험 전두개저 구성이 지리적으로 군집화된다는 메타분석적 증거와 일치합니다.²

셋째, 비대칭성과 외측 판의 경사는 절대적인 Keros 유형만큼이나 중요합니다. 엄격한 측정 기준을 사용한 연구들은 Keros 유형이 대칭일지라도 환자의 40–80%에서 외측 판 높이 비대칭성을 보고했습니다.^{4, 5} 이는 수술 전 CT가 일상적으로 시행됨에도 불구하고 주요 두개저 합병증이 계속 발생하는 이유를 설명합니다: 외과의사는 본능적으로 더 얕은 쪽을 "따라가거나" 천장의 상방 각도를 잘못 판단할 수 있으며, 특히 길고 경사진 외측 판을 가진 Keros III형 와에서 그렇습니다.

대규모 FESS 시리즈와 두개저 영상 검토는 관상면 및 시상면 재구성 영상에 대한 수술 전 세심한 검토, 양측의 Keros 유형, 가장 낮은 천장 지점, 그리고 날카로운 각도나 결손에 대한 명시적 기록이 뇌척수액 누출, 안와 손상 및 두개내 출혈의 위험을 현저히 감소시킬 수 있음을 강조합니다.^{10, 12} 전사골동 동맥 위치, 안와상 세포 및 기타 두개저 변이는 위험을 추가로 조절하며, Keros 분류와 함께 해석되어야 하며 독립적으로 해석되어서는 안 됩니다.¹⁰

마지막으로, 이용 가능한 증거는 인구 집단 간 Keros 분포를 외삽하는 것의 한계를 강조합니다. 터키, 남아시아 및 중동 CT 데이터가 시사하는 바와 같이 Keros III형 유병률이 더 높은 지역 출신 환자를 진료하는 센터들은 복잡한 염증성 또는 종양성 질환을 다룰 때 영상 유도 내비게이션, 단계적 박리 및 두개저 백업에 대한 문턱을 낮게 유지해야 합니다.

여러 대륙의 CT 및 CBCT 기반 연구들은 Keros II형이 지배적인 사골동 천장 패턴임을 확인하지만, 깊은 Keros III형 와의 비율과 천장 비대칭성의 빈도는 인구 집단 간에 상당히 다릅니다. 터키, 인도 및 파키스탄의 고품질 시리즈들은 일부 코호트가 다른 코호트보다 현저히 더 큰 깊은 와의 부담을 지니고 있음을 시사합니다.^{4, 8}

내시경 부비동 및 전두개저 수술의 경우, Keros 분류는 측면별 천장 높이, 외측 판 경사 및 인접 혈관 및 신경 지표와 함께 해석될 때만 유용한 약칭으로 남아 있습니다. 수술 전 CT에서 이러한 특징에 대한 일상적이고 체계적인 검토 – 그리고 고위험 패턴에 대한 명확한 의사소통 – 는 두개저 및 안와 손상의 위험을 최소화하는 데 필수적입니다.