Origem Aberrante da Artéria Vertebral Direita a Partir da Carótida Comum: Revisão de Caso Baseada na Literatura

As artérias vertebrais normalmente originam-se da primeira parte das artérias subclávias e ascendem através dos forames transversos das vértebras cervicais inferiores antes de se unirem como tronco basilar para suprir a circulação posterior.³ Grandes séries baseadas em angio-TC e angiografia confirmam que este padrão clássico predomina, mas um amplo espectro de variantes de origem e trajeto foi documentado, incluindo origem no arco aórtico, origem no tronco braquiocefálico e artérias vertebrais de origem carotídea.^{1, 12}

A origem aberrante da artéria vertebral direita (AVD) da artéria carótida comum direita (ACCD) é um dos mais raros desses padrões. Tem sido descrita principalmente em relatos de paciente único ou pequenas séries e está frequentemente associada a ramificação complexa do arco aórtico, como artéria subclávia direita aberrante (ASDA) e tronco bicarotídeo.^{5, 10} Embora a maioria dos pacientes seja assintomática e a anomalia seja detectada incidentalmente em exames de imagem, a variante altera a geometria da rede colateral cervical e pode aumentar o risco de lesão iatrogênica durante intervenções envolvendo o sistema carotídeo, as artérias subclávias ou abordagens cervicais anteriores.

Este artigo fornece uma revisão de caso puramente baseada na literatura de todas as configurações relatadas de AVD originando-se da ACCD, ancorada em dados sistemáticos e meta-analíticos sobre prevalência da origem da artéria vertebral e níveis de entrada no forame transverso. O objetivo é traduzir relatos de caso dispersos em uma compreensão coerente e baseada em dados de quão rara é essa variante, com quais padrões do arco aórtico ela se agrupa e quais cenários operatórios e endovasculares são mais vulneráveis a artérias vertebrais de origem carotídea não reconhecidas.^{1, 3}

Esta revisão seguiu os princípios metodológicos da anatomia baseada em evidências aplicada a variantes vasculares.¹² Pesquisamos PubMed, Scopus e Web of Science (1950–dezembro de 2025) usando combinações dos termos “artéria vertebral”, “variação de origem”, “artéria vertebral direita”, “artéria carótida comum”, “artéria subclávia direita aberrante” e “angiografia por TC da artéria vertebral”. As listas de referência de revisões sistemáticas e meta-análises-chave sobre origem e trajeto da artéria vertebral também foram rastreadas para relatos de caso adicionais.^{1, 3}

Três grupos de fontes foram incluídos: (1) revisões sistemáticas ou narrativas amplas sobre origens aberrantes da artéria vertebral, fornecendo contexto e estimativas de prevalência agrupada;^{1, 12} (2) conjuntos de dados meta-analíticos avaliando a origem da artéria vertebral e níveis de entrada no forame transverso em grandes coortes de imagem e cadavéricas;³ e (3) relatos de caso individuais ou pequenas séries nas quais a AVD foi claramente documentada como originando-se da ACCD ipsilateral em angio-TC, angiografia por RM, angiografia por subtração digital ou RM de alta resolução, incluindo relatos com e sem ASDA associada ou outras variantes do arco.^{4, 5}

Os dados extraídos de relatos de caso e pequenas séries incluíram lateralidade, local exato da origem na ACCD, presença ou ausência de ASDA, presença de tronco bicarotídeo ou ausência de tronco braquiocefálico, nível de entrada no forame transverso vertebral (C3–C7) e quaisquer complicações clínicas ou procedimentais relatadas. Para prevalência, confiamos nos denominadores e estimativas agrupadas fornecidas por Lazaridis et al. para variantes de origem e por Tudose et al. para níveis de entrada no forame transverso, em vez de tentar recalcular novas meta-análises a partir de dados de nível de caso.^{3, 12}

A estimativa de prevalência mais robusta para AVDs de origem na ACCD vem da classificação sistemática de Lazaridis et al., que agregou dados de imagem e cadavéricos sobre a origem da artéria vertebral a partir do arco aórtico e seus ramos.¹² Nesse conjunto de dados, as artérias vertebrais esquerdas originando-se diretamente do arco aórtico representaram 3,6% de todas as artérias vertebrais, enquanto as AVDs originando-se da ACCD representaram apenas 0,14%, tornando este padrão uma das variantes mais raras, mas ainda reprodutíveis (Figura 1).¹²

A mesma classificação observou 18 casos com artéria subclávia direita aberrante (ASDA); entre estes, a AVD originou-se da ACCD em 94,4% dos casos e da artéria subclávia direita em apenas 5,6%, indicando que quando a ASDA está presente, a origem na ACCD é a configuração aberrante dominante da AVD, e não uma curiosidade idiossincrática.¹² Esses dados agrupados colocam as AVDs de origem carotídea quantitativamente na faixa de “variante rara”, ao mesmo tempo que enfatizam que elas surgem através de vias embriológicas consistentes.

A revisão abrangente de Yuan sobre 1286 artérias vertebrais aberrantes (955 pacientes e 331 cadáveres) concluiu de forma semelhante que as artérias vertebrais de origem carotídea ocupam uma pequena fração das origens aberrantes no geral, mas devem ser ativamente pesquisadas em pacientes submetidos a intervenções no arco ou no pescoço, dado o potencial para padrões hemodinâmicos não antecipados e mudanças de rota para acesso endovascular.¹

Ali et al. revisaram a literatura publicada sobre AVDs de origem na ACCD e identificaram aproximadamente 31 casos até 2018, quase todos descobertos incidentalmente durante avaliação angiográfica para cefaleia, investigação cerebrovascular ou patologia não relacionada.⁵ Nessa série e em relatos coreanos e japoneses anteriores, a AVD anômala quase invariavelmente coexistia com ASDA ou outras variantes do arco aórtico supra-aórtico, e geralmente era assintomática do ponto de vista neurológico.^{5, 10}

Relatos de caso subsequentes ampliaram o espectro morfológico. Elnaggar et al. descreveram uma AVD de origem na ACCD na ausência do tronco braquiocefálico, com a artéria subclávia direita surgindo diretamente do arco como o primeiro ramo, seguida pela ACCD e pelos vasos supra-aórticos esquerdos.⁴ Vitošević et al. e Omotoso et al. relataram AVDs de origem na ACCD nas quais o tronco braquiocefálico estava completamente ausente ou substituído por um tronco bicarotídeo, reforçando novamente a forte associação entre a origem na ACCD e padrões de ramificação do arco não padronizados.^{7, 11}

Mais recentemente, Uchino e colaboradores descreveram AVD de origem na ACCD sem qualquer ASDA associada, enfatizando que a origem carotídea isolada pode ocorrer em um arco aórtico por outro lado normal. Em seu caso, a AVD entrou no forame transverso em C3, bem acima do nível usual de C6.⁶ Chen et al. relataram dois pacientes cuja AVD se originava da ACCD em conjunto com uma ASDA surgindo separadamente do arco aórtico, ilustrando mais um padrão supra-aórtico reprodutível no qual a AVD de origem carotídea aparece como parte de uma reconfiguração mais ampla da árvore do arco.¹³

Em todos esses relatos, várias características são consistentes: a anomalia é tipicamente unilateral; a artéria vertebral contralateral tem uma origem subclávia padrão; e a AVD de origem carotídea é descoberta incidentalmente, e não devido a sintomas específicos da circulação posterior. A relevância clínica surge principalmente no contexto de cirurgia ou intervenção na árvore arterial, e não da própria variante.

Dados baseados na literatura posicionam a AVD de origem na ACCD como um padrão quantitativamente raro, mas reprodutível, dentro do cenário mais amplo da variabilidade da artéria vertebral. Lazaridis et al. mostraram que, entre todas as artérias vertebrais pesquisadas, a origem da AVD na ACCD responde por aproximadamente 0,14%, enquanto a origem da AV esquerda no arco aórtico é mais frequente, em 3,6%.¹² Quando a ASDA está presente, a AVD de origem na ACCD domina esmagadoramente como a configuração aberrante (94,4% dos casos de ASDA), implicando que as AVDs de origem carotídea não são aleatórias, mas refletem uma remodelação embriológica consistente do arco aórtico e das artérias intersegmentares.¹²

Do ponto de vista embriológico, esses padrões podem ser explicados pela persistência de artérias intersegmentares cervicais superiores e pela regressão alterada dos segmentos da aorta dorsal direita que normalmente participam da formação da artéria subclávia e da AVD proximal. Quando o segmento destinado a se juntar à subclávia regride e um canal mais cranial conectado ao terceiro arco aórtico (futura ACCD) persiste, a artéria vertebral pode parecer "migrar" para a ACCD. A coexistência de ASDA, tronco bicarotídeo ou ausência do tronco braquiocefálico representam diferentes soluções para o mesmo problema subjacente de remodelação.^{1, 12}

Clinicamente, a importância da AVD de origem na ACCD reside menos na produção espontânea de sintomas e mais em suas implicações para a intervenção. Para endarterectomia carotídea e colocação de stent, uma artéria vertebral originando-se da parede posterior ou posterolateral da ACCD pode ser comprometida por grampos, shunts ou implantação de stent, particularmente quando a AV contralateral é hipoplásica ou quando a AVD anômala é dominante.^{5, 10} A falha em reconhecer uma AVD de origem carotídea arrisca comprometimento inesperado da circulação posterior se o vaso for inadvertidamente estreitado ou ocluído.

Para discectomia cervical anterior e fusão ou corpectomia, a meta-análise global dos níveis de entrada da artéria vertebral por Tudose et al. mostra que, embora C6 seja o nível de entrada dominante (cerca de 92%), aproximadamente 5–6% das artérias vertebrais entram em C5 e uma proporção menor em C4 ou C7.³ Relatos de caso de AVD de origem na ACCD destacam exatamente esses níveis de entrada atípicos e mais altos, incluindo C3 e C4, aproximando o vaso dos planos de dissecção padrão e aumentando o risco de que parafusos, afastadores ou agulhas interceptem a artéria.^{6, 13}

Na prática endovascular, as AVDs de origem carotídea alteram a estratégia de cateterização. Em vez de ser abordada via artéria subclávia, a AVD deve ser acessada através do eixo carotídeo, mudando os ângulos do fio-guia, as características de suporte e o risco de mobilização de placa se houver doença aterosclerótica. Relatos de caso descrevem tempos de procedimento prolongados e maior complexidade técnica quando a variante não é antecipada, mesmo quando nenhuma complicação franca ocorre.^{4, 21}

Em conjunto, esses achados argumentam que a origem da artéria vertebral e o nível de entrada no forame transverso devem ser tratados como itens de rotina em uma lista de verificação em angiografia por TC ou RM pré-operatória e pré-intervencional, particularmente em pacientes agendados para procedimentos carotídeos, da coluna cervical ou do arco aórtico. A AVD de origem na ACCD permanece rara em termos absolutos, mas comum o suficiente em grandes unidades vasculares para que a ignorância sobre o padrão não seja mais defensável.

Uma artéria vertebral direita originando-se da artéria carótida comum direita é uma variante anatômica genuinamente rara, mas cada vez mais bem caracterizada. Dados sistemáticos de alta qualidade colocam sua prevalência em cerca de 0,14% das artérias vertebrais, com um forte agrupamento em pacientes que também apresentam artéria subclávia direita aberrante ou outros padrões de ramificação supra-aórtica não padronizados.^{1, 12} Relatos de caso demonstram que a maioria dos indivíduos é assintomática e que a variante é geralmente detectada incidentalmente, ainda que a configuração tenha consequências significativas para a cirurgia carotídea, abordagens da coluna cervical e procedimentos endovasculares da circulação posterior.

Para anatomistas e radiologistas, as AVDs de origem na ACCD exemplificam como observações em nível de caso, quando reunidas por meio de revisão sistemática e meta-análise, podem ser convertidas em estimativas de risco quantitativas e listas de verificação práticas. Para cirurgiões e intervencionistas, a mensagem é direta: a origem da artéria vertebral e o nível de entrada no forame transverso devem ser explicitamente avaliados na imagem pré-operatória. Quando a AVD surge da artéria carótida comum ou entra no forame transverso acima de C6, a estratégia operatória e o consentimento devem refletir esse desvio baseado em dados da anatomia padrão.