Variantes do Plexo Braquial – Raízes, Troncos e Cordões Meta-análise

O plexo braquial é formado predominantemente pelos ramos ventrais de C5–T1 e classicamente organizado em raízes, três troncos, seis divisões e três cordões em torno da artéria axilar, mas estudos cadavéricos e de imagem mostram que este padrão “padrão” está presente apenas em uma proporção dos espécimes.

A variabilidade começa no nível das contribuições das raízes, com plexos pré-fixados (C4–C8) e pós-fixados (C6–T2), e se estende através da formação dos troncos, morfologia dos cordões e a origem dos principais ramos terminais, como o nervo musculocutâneo, nervo mediano, nervo ulnar e nervo radial.^{1, 8} Essas variantes podem alterar a relação dos elementos neurais com os vasos subclávios e axilares e modificar o efeito de bloqueios regionais ou transferências nervosas.

Meta-análises recentes de Benes e colegas, juntamente com séries cadavéricas focadas de Han, Pandey e outros, fornecem estimativas de prevalência agrupada para padrões regulares e variantes em cada nível hierárquico do plexo e descrevem anomalias clinicamente importantes ao nível dos cordões e ramos comunicantes.^{1, 3} Este artigo resume esses dados com um foco específico nas variantes de raízes, troncos e cordões e suas implicações para cirurgia e anestesia regional.

Esta narrativa meta-analítica está ancorada no trabalho de Benes et al., que sintetizaram a variabilidade anatômica do plexo braquial em uma série de estudos cobrindo a organização supraclavicular (raízes, troncos, divisões e cordões) e padrões de ramificação infraclavicular.^{1, 5} A Parte I agrupou dados de 40 estudos cadavéricos (3055 membros) relatando contribuições das raízes, formação dos troncos, configuração dos cordões e sua relação com a artéria axilar, usando modelos de efeitos aleatórios para estimar prevalência e heterogeneidade.

A Parte III estendeu a análise para 75 estudos anatômicos (4772 membros) descrevendo a ramificação infraclavicular dos cordões lateral, medial e posterior e as origens dos principais ramos terminais.⁵ Para fornecer contexto ao nível do espécime, essas estimativas agrupadas são integradas com uma série de 60 cadáveres que classificou as variações por segmento e documentou a frequência de ramos comunicantes, e com um estudo cadavérico maior detalhando posições anormais dos cordões e ausência do cordão posterior.^{3, 4}

Artigos adicionais de revisão e clínicos sobre anestesia do plexo braquial, variações clinicamente relevantes e desenvolvimento fetal foram usados para interpretar a significância do desenvolvimento e procedimental das figuras de prevalência agrupada.^{6, 9} As porcentagens no texto e gráficos são arredondadas para o número inteiro mais próximo para clareza, preservando a direção e magnitude dos dados originais.

Raízes e Troncos

Na meta-análise supraclavicular, um plexo regular C5–T1 com contribuições típicas das raízes e três troncos canônicos estava presente em aproximadamente 84% dos membros superiores, confirmando que o padrão dos livros-texto é comum, mas não universal.¹ Plexos pré-fixados, nos quais C4 contribui significativamente e T1 é reduzido, ocorreram em cerca de 11% dos membros, enquanto plexos pós-fixados com uma contribuição proeminente de T2 foram identificados em torno de 1%.

Pellerin et al. revisaram séries anteriores e mostraram magnitudes amplamente semelhantes, enfatizando que definições variáveis de plexos pré-fixados e pós-fixados contribuíram para a heterogeneidade nos dados históricos.² O trabalho fetal de Uysal et al. demonstrou que contribuições atípicas de C4 e T2 já estão estabelecidas antes do nascimento, apoiando uma base de desenvolvimento para esses padrões, em vez de remodelagem puramente adaptativa.⁹ A Figura 1 resume a prevalência agrupada das configurações regular, pré-fixada e pós-fixada.

Formação dos troncos e organização supraclavicular

Apesar da variabilidade ao nível das raízes, a formação dos troncos mostrou relativa robustez: na mesma meta-análise, o padrão clássico de três troncos originados de C5–C6, C7 e C8–T1 foi novamente observado em aproximadamente 84% dos membros, espelhando de perto a proporção de contribuições radiculares regulares.¹ Padrões variantes incluíram troncos superiores incorporando C4 em plexos prefixados, troncos inferiores recebendo fibras de C7–T1 ou C8–T2 em plexos posfixados, e ocasionais troncos adicionais ou divididos que não se encaixavam no modelo de três troncos.

Um estudo cadavérico regional em adultos do Sri Lanka relatou dominância comparável do arranjo de três troncos, mas documentou um pequeno subconjunto de plexos com troncos fundidos ou formação assimétrica, ilustrando como dados específicos da população se situam dentro da faixa meta-analítica global.¹⁰ A Figura 2 contrasta a organização supraclavicular regular com a proporção agrupada de plexos mostrando qualquer variante ao nível da raiz ou do tronco.

Morfologia e Localização dos Cordões

Pandey e Shukla examinaram 172 cadáveres e identificaram variações dos cordões ou do nervo mediano em cerca de 13% dos membros, incluindo posição anormal do cordão em relação à artéria axilar, ausência do cordão posterior e formação atípica do nervo mediano.⁴ A ausência do cordão posterior, com seus ramos habituais surgindo em vez disso dos cordões lateral e medial e às vezes cruzando anteriormente à artéria axilar, foi observada em aproximadamente 3–4% dos membros, enquanto a posição anormal do cordão ao redor da artéria foi documentada em um subconjunto menor. A Figura 4 resume a frequência relativa da posição normal do cordão, posição anormal e ausência do cordão posterior nesta série.

Na meta-análise supraclavicular, a relação regular dos cordões com a segunda parte da artéria axilar estava presente em cerca de 96% dos membros, corroborando que o deslocamento grosso dos cordões é incomum, mas clinicamente significativo quando ocorre.¹ Na meta-análise infraclavicular, Benes et al. encontraram um padrão "típico" dominante de ramificação a partir dos cordões lateral, medial e posterior, mas confirmaram frequências não triviais de origens atípicas, como nervos peitorais mediais ou comunicações musculocutâneo-medianas surgindo de cordões inesperados ou de múltiplos cordões.^{5, 6}

Juntos, os conjuntos de dados meta-analíticos e cadavéricos mostram que o plexo braquial combina uma macroarquitetura notavelmente estável com uma variação micro-nível substancial. No nível macro, a maioria dos membros exibe um plexo regular C5–T1 formando três troncos, seis divisões e três cordões posicionados de forma previsível ao redor da artéria axilar.¹ No nível micro, no entanto, deslocamentos de raízes em plexos prefixados e pós-fixados, conexões acessórias entre divisões e cordões, e origens ou comunicações variáveis dos ramos principais são comuns, particularmente para os cordões medial e lateral.^{3, 6}

Essa dualidade explica por que cirurgiões e anestesistas frequentemente encontram ramificações inesperadas ou territórios mistos apesar de aprenderem um único diagrama "padrão": o arcabouço grosso geralmente está intacto, mas o roteamento detalhado das fibras frequentemente difere das expectativas dos livros didáticos.^{6, 8} Para anestesia regional, plexos prefixados e pós-fixados alteram a posição dos feixes de raízes e troncos entre os músculos escalenos ou acima da primeira costela, potencialmente estreitando a janela de segurança da ultrassonografia e aumentando o risco de bloqueio incompleto ou envolvimento do nervo frênico.

Para reconstrução traumática e transferências nervosas, o conhecimento de quão frequentemente o nervo mediano recebe múltiplas raízes, quão frequentemente os nervos musculocutâneo e mediano se comunicam, e como os ramos surgem de cordões inesperados ajuda a evitar a má identificação de fascículos doadores e receptores e melhora a interpretação da neurofisiologia intraoperatória.^{4, 6} Plexos prefixados e pós-fixados e deslocamentos sutis dos cordões também influenciam as descompressões da saída torácica e podem estar subjacentes a alguns casos de sintomas neurogênicos de outra forma inexplicáveis, embora dados de desfecho de alta qualidade permaneçam limitados.²

Estudos fetais indicam que muitos desses padrões estão presentes in utero, sugerindo que a variação reflete o padrão de desenvolvimento dos ramos ventrais e da inervação do botão do membro, em vez de remodelamento posterior.⁹ De uma perspectiva educacional, apresentar um único diagrama "clássico" sem alternativas quantificadas é enganoso; integrar gráficos de barras e de rosca simples que mostram com que frequência as principais variantes ocorrem alinha o ensino mais de perto com o que os clínicos encontram na sala de cirurgia e na prática de anestesia regional.

As evidências atuais indicam que um plexo braquial regular C5–T1 com formação padrão de troncos e cordões está presente na maioria dos indivíduos, no entanto, aproximadamente um em nove mostra um plexo prefixado e cerca de um em cem um plexo pós-fixado.^{1, 2} No nível das divisões e cordões, o arcabouço grosso de três cordões é macroscopicamente regular em cerca de 96% dos membros, mas comunicações acessórias e origens atípicas de ramos são frequentes e podem alterar significativamente o mapa funcional dos territórios nervosos.^{1, 3}

Anomalias incomuns, mas críticas, ao nível dos cordões—como posição anormal do cordão em relação à artéria axilar ou ausência do cordão posterior—afetam diretamente os corredores cirúrgicos e o perfil de segurança dos bloqueios infraclaviculares e axilares.^{4, 5} Integrar dados de prevalência quantificada e padrões típicos de variantes no planejamento pré-operatório, protocolos de ultrassonografia e ensino de anatomia deve reduzir lesões nervosas iatrogênicas e melhorar os resultados na cirurgia do plexo braquial, reconstrução traumática e anestesia regional.^{6, 7}