Teto Etmoidal (Classificação de Keros): Síntese Meta-analítica Global de TC e CBCT

O teto etmoidal e a fossa olfatória formam o segmento mais fino da base anterior do crânio e são um locus minoris resistentiae bem reconhecido durante a cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (FESS) e procedimentos endonasais estendidos da base do crânio.¹¹ A lâmina lateral da lâmina crivosa é particularmente frágil, e sua profundidade determina a proximidade do trabalho cirúrgico com os conteúdos intracranianos.

Keros originalmente classificou a profundidade da fossa olfatória em três tipos com base na altura da lâmina lateral: tipo I (1–3 mm), tipo II (4–7 mm) e tipo III (8–16 mm), com risco crescente de lesão da base do crânio do tipo I ao III.¹ Estudos subsequentes baseados em TC confirmaram que o Keros II geralmente predomina, mas a proporção de fossas profundas tipo III varia amplamente entre populações.

Uma revisão sistemática e meta-análise recente de variantes da parede lateral nasal e da base anterior do crânio destacou diferenças geográficas significativas na distribuição de Keros e na assimetria do teto etmoidal, com implicações para o risco de complicações na FESS e em abordagens estendidas.² A TC e a CBCT tornaram-se, portanto, ferramentas pré-operatórias obrigatórias, fornecendo um mapa tridimensional do osso etmoide, do corredor da artéria etmoidal anterior e da base do crânio.⁹

Séries individuais de TC do Brasil, Egito, Turquia, Índia e Paquistão mostram padrões amplamente semelhantes de predomínio do Keros II, mas diferem nas proporções relativas dos tipos I e III e na frequência de discordância inter-lateral.^{3, 4} Quantificar essas diferenças é importante para entender o risco específico da população e para orientar cirurgiões que operam em regiões com maior carga de fossas profundas.

Este artigo sintetiza dados baseados em TC e CBCT sobre a classificação de Keros e a assimetria do teto etmoidal, enfatizando padrões globais, outliers regionais e mensagens práticas para cirurgiões da base do crânio e dos seios paranasais.

Esta síntese baseia-se em uma revisão sistemática e meta-análise recente da anatomia da parede lateral nasal e da base anterior do crânio, combinada com grandes estudos selecionados de TC e CBCT que relatam especificamente a distribuição do tipo de Keros e/ou a assimetria do teto etmoidal.² Prioridade foi dada a coortes radiológicas com ≥200 pacientes ou ≥400 fossas, definições claras de Keros e relato lateralmente específico.

Cohortes-chave de TC incluíram séries brasileiras, egípcias, turcas, indianas e paquistanesas de adultos ou populações de idade mista submetidas a imagem da cavidade nasal e dos seios paranasais para indicações clínicas de rotina.^{3, 5} Dados de CBCT de um estudo de 2022 sobre variantes do teto etmoidal e da base do crânio também foram considerados para ilustrar como a imagem volumétrica mais recente se compara com a TC multislice.³

Para cada estudo, extraímos as frequências relativas dos tipos de Keros I–III (por fossa ou por lado), qualquer assimetria de Keros por indivíduo relatada e medidas de assimetria da altura do teto ou da configuração da lâmina lateral, quando disponíveis.^{4, 7} Como muitos relatórios primários usaram denominadores e faixas etárias diferentes, apresentamos percentuais descritivos arredondados para o número inteiro mais próximo, em vez de recalcular tamanhos de efeito agrupados.

Dados de complicações e considerações mais amplas de risco da base do crânio foram resumidos a partir de grandes séries de FESS e revisões de imagem da base do crânio, focando em como a classificação de Keros e a assimetria do teto influenciam a tomada de decisão intraoperatória, em vez de modelagem formal de risco.^{10, 12}

Distribuição Global de Keros

Em coortes modernas de TC e CBCT, o Keros II é consistentemente o padrão mais frequente, geralmente representando cerca de dois terços das fossas. Em um grande estudo brasileiro de TC com 200 pacientes, Souza et al. relataram Keros II em 73,3% das fossas, Keros I em 26,3% e Keros III em apenas 0,5%.⁷ Trabalho egípcio com MDCT encontrou similarmente o Keros II como o padrão dominante, com Keros I comum e Keros III restrito a uma minoria muito pequena de casos.⁶

Uma série pediátrica de TC da Turquia (780 fossas) demonstrou Keros I, II e III em 24,7%, 65,9% e 9,4%, respectivamente, confirmando novamente um forte predomínio do Keros II, mas com uma proporção maior de fossas profundas do que na coorte brasileira.³ A assimetria da profundidade da fossa olfatória nesta coorte foi identificada em 7,4% dos pacientes, mostrando que mesmo em crianças, diferenças lateralmente específicas são comuns.³

Dados de CBCT avaliando o teto etmoidal usando as classificações de Keros e relacionadas em populações de idade mista produziram proporções gerais semelhantes, com Keros II tipicamente em torno de 60–70% e Keros III permanecendo a categoria menos frequente, mas clinicamente crítica.³ A Figura 1 resume a distribuição dos tipos de Keros da grande série pediátrica turca de TC como um conjunto de dados moderno representativo.

Variação Regional e Keros III

Kaplanoglu et al. analisaram 1.000 fossas de 500 adultos turcos e encontraram Keros I, II e III em 13,4%, 76,1% e 10,5%, respectivamente, indicando uma carga relativamente alta de fossas profundas em comparação com séries brasileiras e egípcias.⁵ O mesmo estudo relatou assimetria do tipo de Keros (tipos de Keros diferentes em cada lado) em cerca de 6% dos pacientes, ressaltando a necessidade de avaliar cada lado separadamente.⁵

Em uma coorte indiana de TC de cuidados terciários com 256 pacientes, Naaz et al. observaram que 82% dos indivíduos tinham Keros II em ambos os lados, enquanto Keros III ocorreu em 5,1% das fossas direitas e 3,5% das fossas esquerdas, com discordância do tipo de Keros entre os lados em 16,8% dos pacientes.⁴ A assimetria da altura da lâmina lateral, usando uma definição mais ampla, estava presente em 40,6% dos pacientes, muito maior do que a discordância limitada apenas do tipo de Keros sugeriria.⁴

O trabalho egípcio de TCMD por Elwany e colegas relatou Keros I e II em aproximadamente 42,5% e 56,8% das fossas, respectivamente, com Keros III detectado em uma fração muito pequena de pacientes do sexo masculino e em nenhuma das mulheres, colocando a prevalência geral de Keros III perto de 1%.⁶ Dados brasileiros de TC de Souza et al. mostraram uma prevalência de Keros III ainda menor de 0,5%, indicando um perfil de teto etmoidal comparativamente mais seguro nessa coorte.⁷

Em contraste, um recente estudo paquistanês de TC de Karachi usando classificações combinadas de Keros e Yenigun encontrou Keros II, III e I em 43%, 31% e 26% das fossas, respectivamente, destacando uma proporção substancialmente maior de fossas profundas do tipo III do que em muitas séries anteriores.⁸ Tal variação regional está alinhada com a revisão sistemática mais ampla de Zahedi et al., que mostrou agrupamento geográfico significativo de configurações de alto risco da base do crânio anterior.²

A Figura 2 mapeia a prevalência relatada de Keros III em coortes-chave de TC para ilustrar como a carga de fossas profundas – e, portanto, o risco potencial da base do crânio – varia entre as populações.

Assimetria do Teto Etmoidal

Além do tipo absoluto de Keros, a assimetria da altura do teto e da configuração da lâmina lateral é um determinante importante do risco da base do crânio, porque a dissecção inadvertida tende a seguir o lado mais raso. Na coorte brasileira de TC de Souza, a assimetria de altura do teto etmoidal estava presente em 12% dos pacientes e a assimetria de contorno em 48,5%, com achatamento do teto em um lado em quase metade dos casos.⁷

Kaplanoglu et al. definiram assimetria de altura significativa como uma diferença >1 mm na profundidade da lâmina lateral e a encontraram em 80% dos pacientes, embora a discordância no tipo de Keros entre os lados fosse muito menos frequente, em aproximadamente 6%.⁵ Esse padrão sugere que os cirurgiões não devem confiar apenas no tipo de Keros, mas também na profundidade absoluta e na inclinação do teto, ao planejar seu plano de dissecção superior.

Na coorte indiana de Naaz et al., 40,6% dos pacientes demonstraram assimetria de altura da lâmina lateral, e quase um em cada seis tinha tipos de Keros diferentes em cada lado.⁴ Séries indianas maiores de TC com 1.200 pacientes por Babu et al. também relataram variação inter-lateral substancial na profundidade da fossa olfatória, com tipos de Keros discordantes em aproximadamente um quinto dos casos.⁹

Dados pediátricos turcos de Güven et al. adicionam mais nuances, mostrando assimetria de Keros em 7,4% das crianças, apesar de uma predominância geral de Keros II, indicando que diferenças laterais clinicamente relevantes já estão estabelecidas no início da vida.³ A Figura 3 compara a prevalência de Keros III com as taxas de assimetria do teto em três coortes de TC bem caracterizadas para enfatizar como fossas profundas e assimetria frequentemente se agrupam, mas não se sobrepõem perfeitamente.

Esta síntese reforça três mensagens centrais para cirurgiões que atuam na região do teto etmoidal. Primeiro, o tipo Keros II é o padrão predominante mundialmente em conjuntos de dados de TC e CBCT, geralmente representando cerca de dois terços das fossas, com o tipo I comum e o tipo III consistentemente a variante menos frequente, porém mais perigosa.^{2, 7} Isso apoia o uso contínuo da classificação de Keros como um descritor simples e clinicamente significativo da profundidade da base do crânio anterior.

Segundo, existe uma variação regional genuína na prevalência de fossas profundas. Coortes brasileiras e egípcias mostram prevalências de Keros III abaixo de 2%, enquanto séries turcas e indianas relatam valores em torno de 9–11% e 3–5%, respectivamente, e uma coorte recente de Karachi relata Keros III em cerca de um terço das fossas.^{4, 8} Essas diferenças provavelmente refletem uma combinação de morfologia étnica da base do crânio, estrutura etária, seleção de imagem e escolhas metodológicas, e estão alinhadas com evidências meta-analíticas de que configurações de alto risco da base do crânio anterior se agrupam geograficamente.²

Terceiro, a assimetria e a inclinação da lâmina lateral são pelo menos tão importantes quanto o tipo de Keros absoluto. Estudos que usam critérios de medição rigorosos relataram assimetria na altura da lâmina lateral em 40–80% dos pacientes, mesmo quando o tipo de Keros é simétrico.^{4, 5} Isso explica por que grandes complicações da base do crânio continuam a ocorrer apesar da TC pré-operatória de rotina: o cirurgião pode instintivamente "seguir" o lado mais raso ou julgar mal a angulação ascendente do teto, particularmente em fossas Keros III com lâminas laterais longas e oblíquas.

Grandes séries de CEFE e revisões de imagem da base do crânio enfatizam que um escrutínio pré-operatório meticuloso das reconstruções coronais e sagitais, com documentação explícita do tipo de Keros em cada lado, do ponto mais baixo do teto e de quaisquer angulações acentuadas ou deiscências, pode reduzir marcadamente o risco de fístula de LCR, lesão orbital e hemorragia intracraniana.^{10, 12} A posição da artéria etmoidal anterior, as células supraorbitárias e outras variantes da base do crânio modulam ainda mais o risco e devem ser interpretadas em conjunto com a classificação de Keros, e não isoladamente.¹⁰

Finalmente, a evidência disponível ressalta as limitações de extrapolar distribuições de Keros entre populações. Centros que atendem pacientes de regiões com maior prevalência de Keros III – conforme sugerido por dados de TC da Turquia, Sul da Ásia e Oriente Médio – devem manter um limiar mais baixo para navegação guiada por imagem, dissecção em estágios e suporte de base do crânio ao abordar doenças inflamatórias ou neoplásicas complexas.

Estudos baseados em TC e CBCT de múltiplos continentes confirmam que o tipo Keros II é o padrão dominante do teto etmoidal, mas a proporção de fossas Keros III profundas e a frequência de assimetria do teto variam substancialmente entre populações. Séries de alta qualidade da Turquia, Índia e Paquistão sugerem que algumas coortes carregam uma carga significativamente maior de fossas profundas do que outras.^{4, 8}

Para a cirurgia endoscópica de seios paranasais e da base do crânio anterior, a classificação de Keros permanece uma abreviação útil apenas quando interpretada em conjunto com a altura do teto específica de cada lado, a inclinação da lâmina lateral e os marcos vasculares e neurais adjacentes. A revisão rotineira e sistemática dessas características na TC pré-operatória – e a comunicação clara de quaisquer padrões de alto risco – é essencial para minimizar o risco de lesão da base do crânio e orbital.