Prevalência de Variantes Anatômicas do Seio Esfenoidal em Cirurgia Endoscópica da Base do Crânio

O seio esfenoidal é uma das cavidades mais variáveis da base do crânio, com pneumatização variando desde tipos conchais rudimentares até padrões pós-selares e de recesso lateral extensos que se estendem para o clivo, processos pterigoides e asas maiores.^{1, 2} Como o seio forma um corredor para a sela e região parasselar, a variação em suas paredes e septos altera diretamente a margem de segurança ao redor das artérias carótidas internas (ACIs), nervos ópticos e canais vidianos durante a cirurgia endoscópica da base do crânio.^{2, 4}

O trabalho moderno baseado em TC popularizou classificações do tipo Friedman/Yonsei que distinguem pneumatização conchal (tipo I), pré-selar (tipo II), selar (tipo III) e pós-selar ou lateral extensa (tipo IV), permitindo que séries cirúrgicas correlacionem o tipo de seio com a protrusão da ACI e do nervo óptico.^{3, 6} Paralelamente, células de Onodi, células etmoidais posteriores pneumatizadas superolateralmente ao seio esfenoidal, inserção do septo interesfenoidal na ACI, deiscência do canal carotídeo, variantes do canal vidiano e tipos de nervo óptico de Delano emergiram como marcadores radiológicos críticos de risco nas abordagens transesfenoidais e endonasais estendidas.^{5, 8}

Este artigo fornece uma síntese em estilo de meta-análise dos melhores dados radiológicos e anatômicos disponíveis sobre variantes do seio esfenoidal relevantes para a cirurgia endoscópica da base do crânio, focando em padrões de prevalência robustos o suficiente para orientar o planejamento pré-operatório.

Esta síntese baseia-se em coortes de TC e CBCT de alta qualidade e séries anatômicas-chave que relatam o tipo de seio esfenoidal e variantes cirurgicamente relevantes em adultos, com espessura de corte tipicamente igual ou inferior a 1 mm.^{1, 3} Prioridade foi dada a estudos que utilizam classificações sagitais de pneumatização Friedman/Yonsei ou compatíveis e a trabalhos que quantificaram células de Onodi, septos interesfenoidais, deiscência ou protrusão da ACI, morfologia do canal vidiano e trajeto do nervo óptico.

Cohortes representativas grandes do Norte da África, Oriente Médio, Europa e Sul da Ásia foram selecionadas para ilustrar padrões regionais, em vez de gerar uma única estimativa combinada, pois os protocolos de imagem e esquemas de classificação permanecem heterogêneos.^{2, 6} Quando possível, as porcentagens relatadas nos gráficos refletem valores arredondados de séries individuais, e não uma agregação estatística de novo.

Padrões Globais de Pneumatização Esfenoidal

Em coortes de TC que utilizam classificações sagitais compatíveis com Friedman/Yonsei, a pneumatização selar (tipo III) é consistentemente o padrão dominante, geralmente correspondendo a aproximadamente dois terços dos seios, enquanto os padrões pós-selares ou laterais extensos (tipo IV) acrescentam mais um quinto.^{1, 3} No estudo de TC líbio com 225 adultos, os subtipos conchal, pré-selar, selar e pós-selar combinado mediram 1 %, 11,5 %, 35,5 % e 52 %, respectivamente, com maior pneumatização fortemente associada à protrusão da ACI e do nervo óptico no seio.^{1, 7}

Trabalhos com TC multidetectores da Índia e Croácia relataram distribuições amplamente semelhantes, com formas conchais e pré-selares cada uma abaixo de 15 % e uma prevalência combinada selar/pós-selar entre 70 % e 85 %, ressaltando que um seio bem pneumatizado é a regra, e não a exceção, em populações cirúrgicas.^{3, 6}

Variação Regional nos Padrões de Pneumatização

Comparações regionais sugerem que os tipos conchal e pré-selar são ligeiramente mais frequentes em coortes do Oriente Médio e de algumas partes do Sul da Ásia, enquanto a pneumatização selar/pós-selar extensa é particularmente comum em séries europeias e do Leste Asiático.^{2, 6} Ainda assim, em todas as regiões aqui revisadas, pelo menos 70 % dos pacientes apresentaram um seio selar ou pós-selar, garantindo um corredor transesfenoidal prático na maioria dos casos.

Prevalência e distribuição das células de Onodi

Células de Onodi, definidas como células etmoidais posteriores pneumatizadas superolateralmente ao seio esfenoidal, foram identificadas em 8–24 % dos pacientes em trabalhos de TC anteriores, com séries mais recentes de TCCF e TC multidetectores relatando valores de até aproximadamente um terço dos casos, dependendo da população e do protocolo de imagem.^{8, 9} Análises de TC de alta resolução da América do Norte e Europa enfatizaram que, mesmo quando a prevalência parece modesta, a relação íntima entre as células de Onodi, o nervo óptico e o canal carotídeo as torna um risco desproporcionalmente importante na cirurgia endoscópica da base do crânio.^{4, 9}

Padrão de Septação Intraesfenoidal

Os septos intraesfenoidais são quase universais, mas seu número e ponto de inserção variam amplamente entre os indivíduos.^{4, 10} O trabalho anatômico e radiológico de Fernandez-Miranda e colegas mostrou que a maioria dos seios contém pelo menos um septo inserindo-se na proeminência óssea da ACI paraselar, com muitos espécimes demonstrando múltiplos septos fixados a um ou ambos os canais carotídeos.⁴

Em séries representativas, aproximadamente 40–50 % dos pacientes apresentam um único septo dominante mediano ou paramediano, 30–40 % exibem múltiplos septos e 20–30 % mostram pelo menos um septo inserindo-se diretamente no canal da ACI, criando uma situação de alto risco na qual a remoção forçada do septo poderia avulsionar o osso fino que recobre a artéria.^{4, 10}

Variantes do Canal da Artéria Carótida Interna

Trabalhos baseados em TC de populações diversas confirmam que a ACI paraselar comumente indentifica a parede lateral do seio esfenoidal e, em uma minoria dos casos, protrai-se marcadamente para o lúmen.^{1, 2} Na maioria das séries radiológicas, a prevalência de protrusão clara da ACI situa-se entre 8 % e 15 %, enquanto a deiscência óssea franca do canal carotídeo é relatada em aproximadamente 4–8 % dos seios, frequentemente associada à pneumatização pós-selar avançada ou lateral.^{2, 3}

Variantes do Nervo Óptico e do Canal Vidianiano

Nervos ópticos do tipo DeLano II–IV, nos quais o canal protrai para o seio esfenoidal ou é parcialmente deiscente, são coletivamente relatados em cerca de 8–12 % dos pacientes e agrupam-se em seios com pneumatização avançada e células de Onodi.^{5, 11} Séries de TC prospectivas e retrospectivas enfatizam que essas variantes aumentam marcadamente o risco de neuropatia óptica por trauma cirúrgico, mucoceles ou esfenoidite agressiva.^{5, 11}

A morfologia do canal vidiano também mostra padrões reprodutíveis, com a maioria das séries relatando aproximadamente dois terços dos canais totalmente embutidos em osso (tipo I), um quinto parcialmente protruindo para o seio (tipo II) e uma pequena minoria totalmente exposta à cavidade sinusal (tipo III).^{2, 6} Para o cirurgião endoscópico, essas variantes são particularmente relevantes nas abordagens transperigóidea e do nervo vidiano para o ápice petroso e gênio anterior da ACI.

Pneumatização do Recesso Lateral

A pneumatização da asa maior e dos processos perigóideos para formar um verdadeiro recesso lateral do seio esfenoidal é um facilitador chave para o acesso transperigóideo, mas também aproxima a parede do seio do nervo vidiano, do nervo maxilar e da ACI petrosa.^{2, 7} Séries de TC multidetectores de centros indianos e do Oriente Médio sugerem que um recesso lateral bem formado está presente em aproximadamente 20–30 % dos pacientes, com considerável assimetria lado a lado em um determinado indivíduo.^{6, 7}

Os dados aqui resumidos confirmam que, do ponto de vista da cirurgia endoscópica da base do crânio, um seio esfenoidal bem pneumatizado, selar ou pós-selar, é a norma, não a exceção, em populações adultas geograficamente diversas.^{1, 3} No entanto, essa mesma pneumatização avançada que facilita os corredores cirúrgicos também aumenta a probabilidade de protrusão da artéria carótida interna e do nervo óptico, paredes ósseas finas e padrões complexos de septação que podem prender vasos críticos.

Células de Onodi, septos aderidos à ACI, deiscência do canal carotídeo, tipos de nervo óptico de Delano de alto risco e pneumatização pronunciada do recesso lateral ocorrem cada um em uma minoria substancial de pacientes e frequentemente coexistem, criando corredores anatomicamente congestionados para abordagens transesfenoidais e estendidas.^{4, 8} Em vez de confiar em números de prevalência genéricos, os cirurgiões devem revisar sistematicamente TC multiplanar de alta resolução ou CBCT para cada uma dessas características antes da cirurgia e documentá-las explicitamente no planejamento operatório e no consentimento.

As variantes anatômicas do seio esfenoidal são ubíquas e altamente relevantes para a segurança e viabilidade da cirurgia endoscópica da base do crânio. Em séries de TC contemporâneas, a pneumatização selar e pós-selar predomina, enquanto variantes de risco clinicamente importantes – células de Onodi, septos aderidos à ACI, protrusão ou deiscência do canal carotídeo, trajetos do nervo óptico de alto risco, protrusão do canal vidiano e pneumatização do recesso lateral – estão coletivamente presentes em uma grande minoria de pacientes.^{1, 4}

Os cirurgiões endoscópicos da base do crânio devem tratar a análise pré-operatória detalhada da anatomia do seio esfenoidal como uma etapa obrigatória, e não um refinamento opcional, usando classificações padronizadas de pneumatização, septação e relações neurovasculares para antecipar riscos e adaptar o corredor cirúrgico a cada paciente.