Revisão de Caso: Terceira Cabeça do Músculo Esternocleidomastóideo — Uma Variante Cervical Incomum

O esternocleidomastóideo (ECM) é um marco muscular fundamental do pescoço, separando o triângulo anterior do pescoço do triângulo posterior e sobrepondo estruturas neurovasculares críticas, incluindo a veia jugular interna e ramos do plexo cervical.⁶ Classicamente, ele surge de duas cabeças — esternal e clavicular — que convergem para se inserir no processo mastoide e linha nucal superior. No entanto, numerosos relatos agora documentam cabeças supranumerárias ou "terceiras" cabeças, feixes claviculares adicionais e origens fasciais que desafiam este modelo simplificado.^{1, 10}

Essas variantes podem permanecer clinicamente silenciosas, mas quando robustamente desenvolvidas podem distorcer as fossas supraclaviculares menor e maior, alterar a janela disponível para cateterismo venoso central e comprimir ou mascarar estruturas dentro do compartimento da fáscia cervical profunda inferior.^{3, 8} Em imagens de corte transversal, podem mimetizar massas de partes moles ou linfadenopatia, particularmente quando assimétricas.^{4, 11}

Este artigo de revisão de caso sintetiza todos os relatos de caso disponíveis e observações cadavéricas descrevendo uma terceira cabeça ou cabeça independente adicional do ECM, com ênfase na origem, inserção, inervação e relações espaciais dentro da região cervical.

Uma estratégia de busca estruturada foi aplicada ao PubMed, Scopus e Google Scholar usando combinações dos termos esternocleidomastóideo, terceira cabeça, cabeça acessória, supranumerário e variação muscular, restrita a relatos anatômicos humanos em texto completo em inglês ou com resumos em inglês.^{6, 7} Publicações elegíveis incluíram relatos de caso cadavéricos únicos, pequenas séries de casos, relatos de caso radiológicos e estudos de classificação nos quais pelo menos uma cabeça adicional discreta do ECM foi documentada.

Para cada caso incluído, os dados foram extraídos sobre perfil demográfico, lateralidade, número de cabeças, origem precisa da cabeça adicional (esternal, clavicular ou fascial), padrão de inserção, inervação, impacto nas fossas supraclaviculares menor e maior e qualquer manifestação clínica ou radiológica relatada.^{1, 3} Relatos nos quais o fascículo adicional claramente pertencia a outros músculos nomeados (por exemplo, variantes do cleidocervical ou do levantador da clavícula) foram excluídos, a menos que os autores os classificassem dentro da estrutura de variação do ECM.⁷

Neste corpus, onze casos discretos foram identificados nos quais uma terceira cabeça ou cabeça independente adicional contribuía diretamente para o ventre principal do ECM, permitindo uma síntese qualitativa dos padrões de origem e relevância clínica.

A maioria das configurações de terceira cabeça originou-se do terço médio ou medial da clavícula, seguindo superior e medialmente para se fundir com a porção cleidomastóidea do ventre muscular principal na região cervical média.^{1, 5} Cherian e Nayak descreveram uma terceira cabeça unilateral originando-se do terço médio da clavícula e unindo-se às duas cabeças normais na altura do meio do pescoço sem alterar a inserção ou suprimento nervoso.¹ Sirasanagandla et al. relataram uma terceira cabeça originando-se da camada de revestimento da fáscia cervical no teto do triângulo subclávio, novamente se fundindo com o ventre principal antes da inserção mastoide.²

Raikos e colaboradores descreveram cabeças supranumerárias bilaterais que estreitaram criticamente tanto a fossa supraclavicular menor quanto a maior, deixando acesso limitado aos vasos subclávios e ao tronco inferior do plexo braquial durante procedimentos abertos.³ Relatos mais recentes de Mbwambo e Sakthivel et al. confirmam que cabeças claviculares acessórias podem ser encontradas incidentalmente durante dissecções de rotina, às vezes coexistindo com variantes do omo-hióideo ou outros músculos superficiais do pescoço.^{4, 5}

Nos casos agrupados, todas as cabeças supranumerárias, em última análise, inseriram-se com o ECM principal no processo mastoide ou linha nucal superior, e nenhuma mostrou inserções independentes além dos pontos de fixação clássicos.^{1, 2}

Em todos os relatórios detalhados, a cabeça adicional compartilhava a mesma inervação do ECOM principal, recebendo ramos motores do nervo acessório (NC XI) com contribuições variáveis do plexo cervical (C2–C3).^{1, 6} Nenhum caso descreveu fraqueza independente ou atrofia focal atribuível exclusivamente à cabeça supranumerária. Em vez disso, a relevância clínica surgiu de efeitos de volume e topografia alterada.

Raikos et al. e Kim et al. demonstraram que múltiplas cabeças claviculares e esternais adicionais podem reduzir substancialmente o espaço dentro das fossas supraclaviculares menor e maior, diminuindo os corredores de acesso para procedimentos vasculares e nervosos na região cervical inferior.^{3, 12} O relato cadavérico de Mbwambo e a série de Sakthivel et al. destacam ainda que cabeças acessórias podem sobrepor ou obscurecer parcialmente a região submandibular e os grandes vasos proximais, com implicações potenciais tanto para abordagens abertas quanto guiadas por ultrassom.^{4, 5}

Em exames de imagem, cabeças de origem fascial hipertrofiadas — como as descritas juntamente com variantes do músculo esternal — podem simular espessamento de tecidos moles mal definido, a menos que a trajetória contínua das fibras até o processo mastoide seja reconhecida.¹¹ Os radiologistas devem, portanto, considerar cabeças supranumerárias do ECOM no diagnóstico diferencial de feixes musculares longitudinais incomuns que percorrem obliquamente a região cervical inferior.

As variantes de terceira cabeça e ECOM supranumerário se enquadram em um espectro mais amplo de variabilidade de inserção proximal, afetando mais frequentemente a cabeça clavicular.^{6, 7} Embriologicamente, a fusão incompleta ou divisão dos miótomos occipitais e cervicais superiores dentro da lâmina superficial da fáscia cervical profunda provavelmente explica as cabeças acessórias que surgem de lâminas fasciais em vez de osso.¹⁰ Grandes estudos de classificação e morfometria confirmam que, embora a maioria dos ECOM siga o padrão clássico de duas cabeças, até 10–12% apresentam alguma forma de origem anormal ou feixe adicional, mais comumente no lado clavicular.^{7, 8}

De uma perspectiva cirúrgica, essas variantes são importantes porque o ECOM é rotineiramente retraído ou parcialmente dividido para acessar estruturas mais profundas em cirurgias carotídea, tireoidiana e paratireoidiana e durante a cateterização venosa central. Cabeças supranumerárias não antecipadas podem obscurecer a janela esperada entre o músculo e os grandes vasos subjacentes, particularmente dentro da fossa supraclavicular, e podem confundir cirurgiões que dependem de pontos de referência superficiais padrão.^{3, 12}

Para anatomistas e educadores, esses relatórios reforçam a necessidade de apresentar a anatomia do ECOM como um espectro, e não como um único padrão canônico. Integrar imagens e esquemas de variantes de terceira cabeça e múltiplas cabeças no material didático pode preparar melhor os estagiários para a gama de morfologias encontradas na sala de dissecação e no centro cirúrgico.⁶

Cabeças supranumerárias e terceiras cabeças do ECOM são variações raras, mas anatomicamente coerentes, surgindo mais frequentemente da clavícula ou da fáscia cervical investidora e convergindo com o ventre muscular principal antes da inserção no processo mastoide. Elas compartilham a mesma irrigação neurovascular do ECOM clássico, mas podem remodelar significativamente as fossas supraclaviculares e alterar os corredores operatórios na região cervical inferior.^{1, 3}

A conscientização rotineira dessas variantes entre cirurgiões, anestesiologistas e radiologistas — apoiada por uma inspeção cuidadosa dos contornos musculares e planos fasciais — pode reduzir o risco iatrogênico e evitar a interpretação errônea de cabeças acessórias como massas patológicas. À medida que relatos de caso adicionais e séries morfométricas se acumulam, uma classificação mais granular das variantes do ECOM deve refinar ainda mais a estratificação de risco para procedimentos que atravessam a região cervical inferior.^{7, 12}