Variações do Nível de Entrada da Artéria Vertebral: Uma Síntese Anatômica Meta-Analítica

As artérias vertebrais suprem a circulação posterior e ascendem das artérias subclávias através dos forames transversos cervicais antes de entrarem no crânio. As descrições clássicas posicionam a entrada do segmento V2 no forame transverso de C6, com um trajeto vertical reto até C2, mas tanto séries cadavéricas quanto de angiotomografia computadorizada (angio-TC) documentam consistentemente níveis de entrada mais altos (C3–C5) e mais baixos (C7) em uma minoria de vasos.^{1, 2}

Essas variantes do nível de entrada tornaram-se clinicamente críticas com a expansão da discectomia e fusão cervical anterior multinível, da corpectomia anterior e placa, e de procedimentos guiados por imagem, como bloqueios seletivos de raízes nervosas e do gânglio estrelado.^{4, 10} Uma artéria vertebral entrando em C5 ou C4 pode estar mais próxima dos espaços discais comumente visados, enquanto uma entrada baixa em C7 desloca a artéria para zonas frequentemente consideradas relativamente seguras nos mapas de abordagem padrão baseados em C6.⁴

Uma revisão sistemática e meta-análise de 2023 de 32.153 artérias vertebrais por Tudose et al. forneceu as estimativas agrupadas mais robustas para o nível de entrada e origem, mostrando que a vasta maioria das artérias entra em C6, mas com uma carga não trivial de variantes em outros níveis.¹ Magklara et al. sintetizaram a embriologia e morfologia das variantes da artéria vertebral, enfatizando que a persistência de artérias intersegmentares atípicas fundamenta tanto os padrões de entrada alta quanto baixa.²

Este artigo adota uma mentalidade meta-analítica para resumir a anatomia do nível de entrada da artéria vertebral, focando em quatro questões práticas: (1) Qual é a prevalência global de entrada em C6 versus não-C6? (2) Como os níveis de entrada altos (C3–C5) e baixos (C7) estão distribuídos? (3) Quão fortemente a entrada atípica está ligada à origem aberrante, especialmente das artérias esquerdas a partir do arco aórtico? e (4) Os conjuntos de dados cadavéricos versus de angio-TC mostram diferenças significativas que importam para o planejamento cirúrgico?^{1, 3}

Em vez de recalcular tamanhos de efeito agrupados, este artigo utiliza a revisão sistemática e meta-análise de Tudose et al. como sua espinha dorsal quantitativa e verifica essas estimativas contra grandes séries de angio-TC e cadavéricas claramente relatadas.¹

As principais fontes de dados incluem: (1) a meta-análise global de 32.153 artérias vertebrais relatada por Tudose et al.; (2) a revisão morfológica e embriológica de Magklara et al.; (3) grandes coortes de angio-TC do Leste Asiático e Europa, notadamente Yi et al., Hong et al., Lin et al. e Uchino et al.; e (4) séries cadavéricas como a de Rawal et al., que fornecem estimativas livres de viés de seleção da anatomia do nível de entrada.^{1, 2}

Para cada estudo, as porcentagens relatadas para entrada em C3, C4, C5, C6 e C7 foram extraídas quando disponíveis, juntamente com informações sobre a origem arterial (subclávia versus arco aórtico) e lateralidade. Os estudos foram agrupados qualitativamente como cadavéricos versus radiológicos e como coortes clínicas gerais versus enriquecidas com variantes.^{3, 5}

Esta síntese deliberadamente evita gerar novas estimativas de prevalência agrupadas ou intervalos de confiança; em vez disso, preserva os resultados numéricos originais de grandes coortes bem caracterizadas e resumos meta-analíticos, e usa gráficos simplificados para visualizar padrões-chave para interpretação anatômica aplicada.

Prevalência global de entrada em C6 versus não-C6

Na meta-análise de Tudose et al., 92,0% das artérias vertebrais entraram no forame transverso em C6, com base em 32.153 artérias de 62 estudos, com os 8,0% restantes distribuídos—por frequência decrescente—entre C5, C7, C4 e muito raramente C3 (cerca de 0,1%).¹ Este valor agrupado é espelhado de perto por séries individuais de angio-TC e cadavéricas, nas quais a entrada típica em C6 geralmente varia de cerca de 90% a 95%.^{3, 8}

Yi et al. fornecem um dos conjuntos de dados de angio-TC mais granulares: entre 466 artérias vertebrais, 91,7% entraram em C6, enquanto 8,3% entraram em outros níveis, distribuídos como C3 0,2%, C4 2,5%, C5 4,7% e C7 0,9%.³ Esses números correspondem de perto às proporções agrupadas meta-analíticas, apoiando a conclusão de que aproximadamente 1 em cada 12 artérias vertebrais entra na coluna cervical em um nível diferente de C6.

Efeito da Origem Arterial no Nível de Entrada

A relação entre origem anormal e nível de entrada é melhor caracterizada em estudos de angiotomografia que rastrearam ambas as variáveis. Na coorte de Yi et al., a prevalência geral de entrada anormal (não-C6) foi de 8,3%, mas no subgrupo com origem aberrante—incluindo artérias vertebrais esquerdas originando-se diretamente do arco aórtico—a entrada não-C6 ocorreu em 50% das artérias, com uma queda correspondente na entrada em C6 para 50%.³

A meta-análise de Tudose et al. relatou origem da artéria vertebral esquerda no arco aórtico em 4,81% das artérias, e gráficos de floresta estratificados por origem mostraram que este subgrupo contribuiu desproporcionalmente para padrões de entrada alta (C4–C5).¹ Lin et al. e Uchino et al. encontraram de forma semelhante que a origem anômala no arco aórtico co-segregou fortemente com entrada em C4 ou C5, consistente com a persistência embriológica de artérias intersegmentares cervicais mais altas.^{6, 7}

Diferenças de Modalidade e População

Hong et al. analisaram 700 artérias vertebrais em angiotomografia computadorizada tridimensional e encontraram entrada em C6 em 94,9% e entrada anormal em 5,1%, com C4 1,6%, C5 3,3% e C7 0,3%.⁴ Sua coorte coreana, portanto, mostrou uma predominância ligeiramente maior de C6 do que o conjunto de dados de angiotomografia chinês de Yi et al., mas o mesmo padrão de entrada alta dominante em C5.³

Em contraste, Vujmilović et al. relataram entrada típica em C6 em aproximadamente 80% das artérias e entrada não-C6 em 20% em uma coorte baseada em tomografia computadorizada, uma carga de variantes maior provavelmente refletindo a inclusão de pacientes imageados por patologia vascular ou doença cervical degenerativa.⁵ O trabalho cadavérico de Rawal et al. encontrou entrada em C6 em 92% e entrada em C7 em 8% das artérias, sugerindo que a verdadeira prevalência populacional situa-se mais próxima da faixa de alta-C6 uma vez removida a seleção clínica.⁸

Em conjunto, esses dados mostram que as linhas de base cadavéricas e grandes coortes de angiotomografia convergem em torno de aproximadamente 90–95% de entrada em C6 com 5–10% de variantes, enquanto séries de imagem clínica enriquecidas com variantes podem mostrar entrada não-C6 em até 1 em cada 5 artérias.

Evidências de meta-análises e grandes séries confirmam que C6 é o nível de entrada dominante e esmagadoramente mais comum para a artéria vertebral, com estimativas combinadas em torno de 92% e dados de angiotomografia e cadáveres fortemente agrupados na faixa de 90–95%.^{1, 3} A entrada alta em C4–C5 e a entrada baixa em C7 não são curiosidades; em conjunto, elas ocorrem em cerca de 1 em cada 10 artérias no geral e em até 1 em cada 5 artérias em coortes clínicas enriquecidas com variantes.^{2, 5}

Embriologicamente, esses padrões refletem a persistência ou regressão de artérias intersegmentares cervicais específicas. Magklara et al. associaram a entrada alta (C4–C5) à persistência de canais intersegmentares superiores, frequentemente acompanhada por alças extraósseas mais mediais ou tortuosas, enquanto a entrada baixa (C7) reflete a persistência de canais inferiores que suprem o segmento V1.^{2, 9} Esse quadro explica a forte associação entre origem anômala no arco aórtico e padrões de entrada alta observados em coortes de angiotomografia.^{1, 6}

Do ponto de vista cirúrgico, assumir uma entrada padrão em C6 sem imagem é inseguro sempre que procedimentos se aproximam da coluna cervical lateral. A discectomia e fusão cervical anterior, a corpectomia e a fixação com parafuso anterolateral dependem todas de distâncias previsíveis entre o processo uncinado, o músculo longo do pescoço, o forame transverso e a artéria vertebral.^{4, 10} Artérias de entrada alta reduzem a margem de erro nos níveis cervicais superiores, enquanto a entrada baixa em C7 compromete a suposição de um processo transverso seguro durante bloqueios do gânglio estrelado.

Radiologicamente, Magklara et al. e outros enfatizam que as variantes da artéria vertebral – incluindo entrada alta ou baixa, origem anômala e tortuosidade significativa – devem ser explicitamente destacadas nos laudos porque alteram materialmente o planejamento intervencionista.^{2, 6} A convergência entre dados cadavéricos e de angiotomografia apoia uma regra prática simples: a maioria dos pacientes realmente tem entrada em C6, mas os clínicos devem assumir que aproximadamente 1 em cada 10 não tem e devem insistir em angiotomografia ou angiorressonância pré-operatória sempre que um desvio da anatomia da linha média for contemplado.

As limitações da literatura disponível incluem heterogeneidade nos critérios de inclusão, protocolos de imagem e definições de entrada anormal, bem como a super-representação de coortes do Leste Asiático em conjuntos de dados de angiotomografia e viés de seleção em estudos de imagem clínica.^{1, 5} No entanto, a consistência das amplas faixas de prevalência entre modalidades e populações sugere que as principais mensagens numéricas são robustas.

Em mais de 32.000 artérias vertebrais, a evidência atual mostra que a entrada em C6 no forame transverso é a regra, ocorrendo em cerca de 92% dos vasos, mas que 5–10% entram em outros níveis cervicais, mais frequentemente C5 e C4.^{1, 3} Coortes clínicas enriquecidas com variantes podem mostrar entrada não-C6 em até 20% das artérias, particularmente quando os pacientes são submetidos a imagem para patologia vascular ou doença degenerativa complexa.⁵

A entrada atípica está fortemente associada à origem aberrante, especialmente artérias vertebrais esquerdas originando-se diretamente do arco aórtico, nas quais metade das artérias pode entrar acima ou abaixo de C6.^{1, 3} Para cirurgiões, radiologistas intervencionistas e médicos da dor, isso exige imagem vascular específica para o paciente, em vez de confiar em zonas de segurança esquemáticas baseadas em C6 ao trabalhar ao redor da coluna cervical lateral.^{4, 10}

A angiotomografia pré-operatória de rotina ou angiorressonância de alta qualidade, associada a laudos radiológicos que explicitamente declaram a origem da artéria vertebral, o nível de entrada e a tortuosidade importante, podem reduzir substancialmente o risco de lesão iatrogênica e ajudar a traduzir o conhecimento anatômico meta-analítico em abordagens cervicais mais seguras.