Incidência Mundial e Morfologia das Artérias Renais Acessórias

As artérias renais acessórias (ARAs) surgem quando mais de uma artéria supre um rim, geralmente como artérias mesonéfricas laterais persistentes que não regridem durante a ascensão renal. O trabalho cadavérico clássico da África do Sul relatou artérias renais adicionais em 23% dos indivíduos (n = 130), demonstrando que múltiplas artérias são um padrão comum, não excepcional.¹ Séries regionais cadavéricas e radiológicas subsequentes mostraram taxas similares ou mais altas, frequentemente se aproximando de um quarto a um terço das populações estudadas na África, Ásia e Europa.²

A angiotomografia computadorizada (CTA) moderna e a tomografia computadorizada multidetectores (MDCT) permitem o mapeamento de alta resolução da vascularização renal e refinaram as estimativas de prevalência de ARA. Uma coorte de CTA com 1000 pacientes da Turquia relatou artérias renais acessórias ou múltiplas em aproximadamente um quarto dos indivíduos, enquanto séries brasileiras de MDCT/CTA documentaram variações arteriais renais, incluindo vasos acessórios e polares, em cerca de 30–31% dos pacientes.^{4, 8} Um estudo de CTA do Nepal mostrou variantes arteriais renais em 32% dos sujeitos, reforçando novamente um agrupamento em torno da faixa de 25–30%.⁷

Clinicamente, as ARAs complicam o transplante renal, a nefrectomia do doador, a colocação de endoprótese para aneurismas justarrenais, a denervação renal e os procedimentos ablativos segmentares. As ARAs polares inferiores podem comprometer a drenagem ureteral ou predispor à hidronefrose, enquanto a falha em reanastomosar um vaso polar importante pode produzir infarto segmentar em um rim transplantado.^{5, 9} Esta revisão adota uma abordagem em estilo de meta-análise para resumir a incidência global, padrões regionais, lateralidade e morfologia das ARAs, integrando dados cadavéricos e de imagem com propostas de classificação recentes.

Esta síntese baseia-se em estudos cadavéricos, séries de CTA/MDCT e revisões sistemáticas que relataram explicitamente a presença de artérias renais acessórias ou múltiplas. O trabalho cadavérico clássico de Satyapal et al. em sul-africanos e Khamanarong et al. em espécimes tailandeses forneceu estimativas iniciais de prevalência com grandes amostras, enquanto séries mais recentes da Austrália, Espanha e Sul da Ásia contribuíram com perspectivas mistas cadavérico-radiológicas e puramente de CTA.^{1, 2}

As estimativas baseadas em imagem basearam-se predominantemente em CTA ou MDCT com contraste, incluindo uma coorte de 1000 pacientes da Turquia, CTA de doadores da Nova Zelândia e trabalho brasileiro de CTA que caracterizou a vascularização renal normal e variante.^{4, 8} Dados adicionais sobre múltiplas artérias renais e entrada polar versus hilar foram obtidos de uma análise mista cadavérica/TC australiana e de um estudo de classificação baseado em TC da Espanha.^{6, 8}

Quando possível, os valores de prevalência foram estratificados por região (África, Sul/Leste da Ásia, Europa, América do Sul, Oriente Médio), lateralidade (direita, esquerda, bilateral) e morfologia (hilar, polar superior, polar inferior). Como os desenhos e definições dos estudos variaram, o agrupamento numérico exato foi evitado; em vez disso, valores representativos das maiores ou metodologicamente mais robustas séries em cada região foram usados para construir figuras e mapas de resumo.

Padrões globais de estudos cadavéricos e de CTA

A série cadavérica inicial mais extensa de Satyapal et al. relatou artérias renais adicionais em 23% dos sujeitos sul-africanos, fornecendo uma das âncoras mais frequentemente citadas para a prevalência global de ARA.¹ Trabalhos cadavéricos tailandeses descreveram taxas comparáveis ou ligeiramente mais altas na faixa de meados dos 20%, reforçando que múltiplas artérias renais são comuns em populações diversas.²

Estudos baseados em CTA consistentemente produzem figuras de prevalência na extremidade superior deste espectro. Uma coorte de 1000 pacientes da Turquia descobriu que aproximadamente um quarto dos indivíduos tinha mais de uma artéria renal, enquanto séries brasileiras de CTA relataram variações anatômicas das artérias renais, incluindo vasos acessórios e polares, em cerca de 30–31% dos pacientes.⁴⁸ Um estudo de CTA baseado em hospital do Nepal demonstrou variações arteriais renais, incluindo artérias polares e hilares acessórias, em 32% dos pacientes.⁷

Esses achados são congruentes com revisões narrativas e sistemáticas mais amplas, que tipicamente citam 20–30% dos indivíduos como tendo múltiplas artérias renais, com as ARAs representando o tipo variante dominante.⁹ Para fins gráficos, uma prevalência global representativa de 28% é usada como ponto médio das séries de CTA mais robustas.

Explicação do gráfico: A Figura 1 ilustra uma prevalência global representativa de 28% para artérias renais acessórias, aproximando-se do ponto médio de séries de CTA de alta qualidade da Turquia, Brasil e Nepal que relatam valores entre aproximadamente 24% e 33%.^{47, 8} Os restantes 72% dos indivíduos demonstram uma única artéria renal por rim, sublinhando que, embora o padrão clássico seja ainda mais comum, as ARAs estão longe de ser raras.

Prevalência nas principais regiões do mundo

Os dados regionais mostram que a prevalência de ARAs não é uniforme em todo o mundo. Um trabalho cadavérico sul-africano documentou artérias renais adicionais em aproximadamente 23% dos indivíduos, representando um ponto de referência robusto para África.¹ Em contraste, séries de CTA brasileiras relataram variações anatômicas das artérias renais, incluindo vasos acessórios e polares, em cerca de 31% dos pacientes, sugerindo uma prevalência mais alta em coortes sul-americanas.⁸

Estudos de imagem europeus e da região mediterrânea relatam números amplamente semelhantes ou ligeiramente mais baixos. Trabalhos turcos com MDCT e CTA de dadores da Nova Zelândia descreveram múltiplas artérias renais em aproximadamente 22–27% dos casos, enquanto uma análise mista espanhola (cadavérica e por TC) relatou múltiplas artérias em 22% dos sujeitos.^{46, 8} Séries de CTA do Médio Oriente, incluindo trabalhos da Arábia Saudita e populações vizinhas, frequentemente citam prevalências na faixa alta dos 10% a baixa dos 20%, na extremidade inferior do espectro global.¹⁰

No Sul e Leste da Ásia, a prevalência baseada em TC parece consistentemente alta: estudos indianos e nepaleses de CTA e cadavéricos relatam variações arteriais renais em aproximadamente 30–33% dos indivíduos, com artérias polares acessórias dominando o espectro de variantes.²⁷ Estes dados apoiam coletivamente um padrão geográfico genuíno, com a América do Sul, o Sul/Leste da Ásia e partes da Europa a mostrar taxas mais altas do que muitas populações do Médio Oriente e algumas africanas.

Explicação do gráfico: A Figura 2 resume valores de prevalência regional representativos, utilizando dados cadavéricos sul-africanos como referência africana, CTA brasileira para a América do Sul, conjuntos de dados indianos/nepaleses para o Sul/Leste da Ásia e trabalhos turco-espanhóis para a Europa.^{14, 8} Os valores do Médio Oriente agrupam-se em torno de 18–20%, resultando numa barra visivelmente mais baixa. O gráfico enfatiza que as ARAs se aproximam ou excedem 30% em muitas coortes sul-americanas e asiáticas, enquanto permanecem mais baixas, mas ainda frequentes, nas séries africanas e do Médio Oriente.

Para fornecer uma visão geral mais intuitiva da variação geográfica, valores de prevalência representativos a nível de país, provenientes dos conjuntos de dados mais robustos disponíveis, são plotados num mapa coroplético mundial. Apenas países com séries cadavéricas ou de CTA relativamente grandes são exibidos, e os valores são arredondados para percentagens inteiras para maior clareza visual.

Explicação do gráfico: A Figura 3 visualiza valores de prevalência representativos para vários países bem estudados. O sombreamento mais escuro no Brasil, Índia e Nepal reflete uma prevalência em torno ou acima de 30%, com base em séries de angiotomografia computadorizada (CTA) e cadavéricas, enquanto o sombreamento mais claro na Arábia Saudita e África do Sul reflete valores na faixa de alta dezenas a meados dos 20%.^{17, 8} O mapa ressalta que a alta prevalência de artérias renais acessórias (ARA) não está confinada a uma única região, mas aparece em múltiplos continentes.

Padrões de Lateralidade das Artérias Renais Acessórias

Muitas grandes séries relatam a prevalência de ARA separadamente para apresentações direita, esquerda e bilateral. Trabalhos cadavéricos e de CTA da África do Sul, Índia e Austrália demonstram consistentemente que as variantes unilaterais são mais comuns que as bilaterais, geralmente em uma proporção de cerca de 4:1 a 5:1.¹⁶ Os rins esquerdos tendem a apresentar taxas ligeiramente mais altas de múltiplas artérias do que os rins direitos, um achado atribuído a diferenças sutis na ascensão e rotação.

O estudo australiano misto cadavérico–TC de Tardo et al. encontrou múltiplas artérias renais em 22% dos indivíduos, com envolvimento unilateral em 17% e bilateral em 3%, e um pequeno excesso de variações entre os homens.⁶ Um estudo de CTA do Nepal relatou variações arteriais renais unilaterais em 72% e bilaterais em 28% dos indivíduos afetados, novamente com predomínio de artérias acessórias polares.⁷ Essas proporções apoiam um padrão geral no qual as ARAs esquerdas e unilaterais são mais frequentes, com uma fração menor, mas clinicamente importante, de casos bilaterais.

Explicação do gráfico: A Figura 4 apresenta uma distribuição representativa na qual as ARAs do lado esquerdo superam ligeiramente as do lado direito em ambos os sexos, enquanto as ARAs bilaterais permanecem menos frequentes, mas claramente presentes. Os valores aproximados espelham os padrões relatados em conjuntos de dados de CTA australianos e nepaleses, onde as variantes unilaterais, particularmente as esquerdas, dominam, mas as múltiplas artérias bilaterais ainda representam cerca de um quarto dos indivíduos afetados.⁶⁷

Tipos morfológicos das artérias renais acessórias

Vários sistemas de classificação distinguem as artérias renais acessórias pelo local de entrada no rim (hilar versus polar) e pela sua origem (diretamente da aorta versus da artéria renal principal). Trabalhos mistos cadavérico–TC da Espanha e Austrália identificaram as artérias hilares aórticas como o tipo de variante mais comum, com as artérias polares superiores e inferiores formando subgrupos menores, mas clinicamente importantes.^{6, 8}

Na série espanhola de Cases et al., as artérias hilares aórticas representaram aproximadamente 80–90% das artérias variantes, enquanto as artérias polares superiores e inferiores juntas representaram aproximadamente 10–12% das variantes, com um ligeiro predomínio dos tipos polares superiores.⁸ Em contraste, coortes cadavéricas e de CTA do sul da Ásia frequentemente enfatizam as artérias polares inferiores como vasos clinicamente importantes porque podem cruzar anteriormente ao ureter e contribuir para a obstrução da junção ureteropélvica quando comprometidas ou comprimidas.² Entre esses relatórios, as artérias acessórias polares inferiores e hilares juntas constituem a maior parte das ARAs clinicamente relevantes.

Explicação do gráfico: A Figura 5 resume o espectro morfológico usando três categorias: artérias acessórias polares inferiores, polares superiores e hilares. As proporções refletem a dominância dos ramos hilares e polares inferiores relatados em estudos de classificação espanhóis e do sul da Ásia, com as artérias polares superiores consistentemente formando a menor fração das variantes.²⁸

Número de artérias renais acessórias por rim

A maioria dos indivíduos com vasculatura renal variante apresenta uma única artéria renal acessória, em vez de múltiplos vasos adicionais. O estudo australiano de amostra mista constatou que, de todos os sujeitos com múltiplas artérias renais, 93% tinham apenas um vaso variante, 6% tinham dois e cerca de 1% tinham três, um padrão espelhado em outras grandes séries.⁶⁸ Proporções semelhantes foram documentadas em conjuntos de dados de angiotomografia do sul da Ásia, onde ARAs duplas e triplas ocorrem, mas permanecem raras em comparação com variantes de vaso único.⁷

Do ponto de vista clínico, no entanto, mesmo ARAs múltiplas infrequentes são altamente relevantes: rins doadores com mais de uma artéria acessória requerem anastomoses adicionais, aumentam o tempo de isquemia fria e podem apresentar taxas mais altas de infarto segmentar se ramos polares pequenos forem negligenciados.⁵

Explicação do gráfico: A Figura 6 mostra que as ARAs únicas dominam o espectro numérico das variantes, constituindo mais de 90% dos casos com múltiplas artérias renais em conjuntos de dados mistos australianos e espanhóis.⁶⁸ Artérias acessórias duplas e triplas formam uma pequena cauda da distribuição, mas carregam um peso desproporcional em cirurgia de transplante e aórtica porque cada vaso adicional demanda consideração separada durante a reconstrução.

Transplante, cirurgia aórtica e procedimentos endovasculares

A literatura sobre transplante renal destaca consistentemente que rins doadores com múltiplas artérias permanecem seguros para transplante, mas requerem reconstrução arterial meticulosa para evitar infarto segmentar ou complicações ureterais.⁵⁹ A angiotomografia pré-operatória em potenciais doadores é agora rotina em muitos centros e delineia de forma confiável as ARAs e os padrões de ramificação precoce, reduzindo o risco de achados intraoperatórios inesperados.¹⁰

Procedimentos endovasculares e aórticos abertos também devem respeitar a anatomia da ARA. Artérias polares inferiores podem surgir próximas ao nível de aneurismas justarrenais, e a cobertura inadvertida por endopróteses vasculares pode precipitar isquemia segmentar ou hipertensão renovascular.⁹ Da mesma forma, procedimentos de denervação renal e embolização seletiva devem considerar os ramos polares para garantir tratamento completo e seguro.¹⁶

Esta síntese confirma que as artérias renais acessórias estão entre as variantes vasculares mais frequentes no corpo humano, com prevalência global ancorada por dados cadavéricos em torno de 23–26% e séries de angiotomografia comumente relatando taxas de até 30–33%.^{17, 9} As diferenças entre as estimativas cadavéricas e de imagem provavelmente refletem fatores metodológicos e a capacidade da angiotomografia moderna de detectar pequenos ramos polares que podem ser perdidos na dissecção de rotina.

Comparações geográficas demonstram que a alta prevalência de ARA não está confinada a uma única região: coortes sul-americanas, sul/asiáticas orientais e várias europeias consistentemente mostram valores próximos de 30%, enquanto séries africanas e do Oriente Médio tendem a se agrupar na faixa de 20 a 25%.^{18, 10} Se essas diferenças são impulsionadas predominantemente por fatores genéticos, de desenvolvimento ou de amostragem permanece incerto, mas para os clínicos a inferência prática é clara – a vasculatura renal variante deve ser antecipada em qualquer população.

A dominância de artérias acessórias únicas, com ARAs duplas e triplas formando apenas uma pequena minoria, é um achado consistente em séries australianas, espanholas e sul-asiáticas.⁶⁸ No entanto, mesmo padrões raros de múltiplas artérias têm consequências desproporcionais no transplante renal e no reparo aórtico complexo. Estudos de transplante enfatizam que a reconstrução meticulosa de todas as ARAs significativas é essencial para evitar isquemia segmentar, e dados de desfecho sugerem que, quando isso é alcançado, a sobrevida do enxerto se aproxima daquela de rins com artéria única.⁵⁹

Limitações da literatura subjacente incluem heterogeneidade na terminologia (ex.: artérias "acessórias", "múltiplas", "polares"), limiares variáveis para definir vasos clinicamente significativos e uma relativa escassez de estudos verdadeiramente baseados em população que integrem imagem, achados intraoperatórios e desfechos clínicos de longo prazo.⁹¹⁵ Revisões sistemáticas recentes e artigos de classificação começaram a padronizar definições, mas mais trabalho prospectivo é necessário, particularmente em regiões sub-representadas, como a África Subsaariana e partes do Oriente Médio.

As artérias renais acessórias são variantes anatômicas comuns com uma prevalência global centrada em torno de um quarto a um terço dos indivíduos, dependendo do método e da população. Dados regionais mostram maior prevalência em coortes sul-americanas e sul/asiáticas orientais, mas taxas significativas são registradas em todos os continentes estudados até o momento.¹⁸ Artérias acessórias únicas, frequentemente do lado esquerdo, dominam o espectro de variantes, enquanto ARAs múltiplas são menos frequentes, mas críticas no planejamento cirúrgico e endovascular.

Para cirurgiões de transplante, especialistas vasculares e endovasculares, e radiologistas intervencionistas, a angiotomografia pré-procedimental ou imagem seccional equivalente deve ser considerada essencial ao operar perto da vasculatura renal. Para anatomistas e educadores, os dados argumentam pelo ensino da árvore arterial renal não como um padrão único e fixo, mas como um espectro de configurações comuns com implicações clínicas bem definidas. Pesquisas futuras devem focar na classificação harmonizada, agrupamento meta-analítico verdadeiro e vinculação de padrões anatômicos detalhados com desfechos clínicos robustos de longo prazo.⁹¹⁵