Аберрантное отхождение правой позвоночной артерии от общей сонной: обзор случаев на основе литературы

Позвоночные артерии в норме отходят от первой части подключичных артерий и поднимаются через поперечные отверстия нижних шейных позвонков, прежде чем соединиться в базилярный ствол для кровоснабжения заднего круга кровообращения.³ Крупные серии, основанные на КТА и ангиографии, подтверждают, что эта классическая картина преобладает, но был задокументирован широкий спектр вариантов отхождения и хода, включая отхождение от дуги аорты, от плечеголовного ствола и от сонных артерий.^{1, 12}

Аберрантное отхождение правой позвоночной артерии (ППА) от правой общей сонной артерии (ПОСА) является одним из самых редких из этих вариантов. Оно в основном описано в отчетах об отдельных пациентах или небольших сериях и часто связано со сложным ветвлением дуги аорты, таким как аберрантная правая подключичная артерия (АППА) и бикаротидный ствол.^{5, 10} Хотя большинство пациентов бессимптомны, и аномалия обнаруживается случайно при визуализации, этот вариант изменяет геометрию шейной коллатеральной сети и может увеличивать риск ятрогенного повреждения во время вмешательств, затрагивающих сонную систему, подключичные артерии или передние доступы к шее.

Эта статья представляет собой чисто литературный обзор случаев всех зарегистрированных конфигураций ППА, отходящей от ПОСА, основанный на систематических и метааналитических данных о распространенности места отхождения позвоночной артерии и уровнях входа в поперечное отверстие. Цель — преобразовать разрозненные клинические случаи в последовательное, основанное на данных понимание того, насколько редок этот вариант, с какими вариантами дуги аорты он сочетается и какие оперативные и эндоваскулярные сценарии наиболее уязвимы при нераспознанных позвоночных артериях, отходящих от сонной артерии.^{1, 3}

Этот обзор следовал методологическим принципам доказательной анатомии, применяемым к сосудистым вариантам.¹² Мы провели поиск в PubMed, Scopus и Web of Science (1950–декабрь 2025) с использованием комбинаций терминов «позвоночная артерия», «вариация отхождения», «правая позвоночная артерия», «общая сонная артерия», «аберрантная правая подключичная артерия» и «КТ-ангиография позвоночной артерии». Списки литературы ключевых систематических обзоров и метаанализов по месту отхождения и ходу позвоночной артерии также были проверены на наличие дополнительных клинических случаев.^{1, 3}

Были включены три группы источников: (1) широкие систематические или нарративные обзоры аберрантных мест отхождения позвоночной артерии, предоставляющие контекст и объединенные оценки распространенности;^{1, 12} (2) метааналитические наборы данных, оценивающие место отхождения позвоночной артерии и уровни входа в поперечное отверстие в крупных когортах визуализации и анатомических препаратов;³ и (3) отдельные клинические случаи или небольшие серии, в которых ППА была четко задокументирована как отходящая от ипсилатеральной ПОСА на КТА, МР-ангиографии, цифровой субтракционной ангиографии или высокоразрешающей МРТ, включая отчеты с сопутствующей АППА или другими вариантами дуги и без них.^{4, 5}

Извлеченные из клинических случаев и небольших серий данные включали латеральность, точное место отхождения на ПОСА, наличие или отсутствие АППА, наличие бикаротидного ствола или отсутствие плечеголовного ствола, уровень входа в поперечное отверстие позвоночной артерии (C3–C7) и любые сообщенные клинические или процедурные осложнения. Для оценки распространенности мы опирались на знаменатели и объединенные оценки, предоставленные Лазаридисом и соавт. для вариантов отхождения и Тудосе и соавт. для уровней входа в поперечное отверстие, а не пытались пересчитать новые метаанализы на основе данных отдельных случаев.^{3, 12}

Наиболее надежная оценка распространенности правых позвоночных артерий, отходящих от правой общей сонной артерии, получена в результате систематической классификации Lazaridis et al., которые обобщили данные визуализации и анатомических исследований о месте отхождения позвоночных артерий от дуги аорты и ее ветвей.¹² В этом наборе данных левые позвоночные артерии, отходящие непосредственно от дуги аорты, составили 3,6% от всех позвоночных артерий, тогда как правые позвоночные артерии, берущие начало от правой общей сонной артерии, представляли собой лишь 0,14%, что делает этот вариант одним из самых редких, но воспроизводимых (Рисунок 1).¹²

Та же классификация отметила 18 случаев с аберрантной правой подключичной артерией (АППА); среди них правая позвоночная артерия отходила от правой общей сонной артерии в 94,4% случаев и от правой подключичной артерии лишь в 5,6%, что указывает на то, что при наличии АППА отхождение от правой общей сонной артерии является доминирующей аберрантной конфигурацией правой позвоночной артерии, а не единичной аномалией.¹² Эти объединенные данные количественно относят правые позвоночные артерии, отходящие от сонной артерии, к категории «редких вариантов», одновременно подчеркивая, что они возникают в результате последовательных эмбриологических путей.

Всесторонний обзор Yuan 1286 аберрантных позвоночных артерий (955 пациентов и 331 труп) аналогично заключил, что позвоночные артерии, отходящие от сонной артерии, составляют небольшую долю от всех аберрантных мест отхождения, но их следует активно искать у пациентов, подвергающихся вмешательствам на дуге аорты или шее, учитывая потенциальные неожиданные гемодинамические паттерны и изменения маршрута для эндоваскулярного доступа.¹

Ali et al. проанализировали опубликованную литературу о правых позвоночных артериях, отходящих от правой общей сонной артерии, и выявили приблизительно 31 случай до 2018 года, почти все из которых были обнаружены случайно во время ангиографического обследования по поводу головной боли, оценки цереброваскулярного статуса или несвязанной патологии.⁵ В этой серии, а также в более ранних корейских и японских отчетах, аномальная правая позвоночная артерия почти неизменно сосуществовала с АППА или другими вариантами ветвления дуги аорты и обычно была асимптоматичной с неврологической точки зрения.^{5, 10}

Последующие описания случаев расширили морфологический спектр. Elnaggar et al. описали правую позвоночную артерию, отходящую от правой общей сонной артерии, при отсутствии плечеголовного ствола, при этом правая подключичная артерия отходила непосредственно от дуги аорты в качестве первой ветви, за которой следовали правая общая сонная артерия и левосторонние сосуды дуги аорты.⁴ Vitošević et al. и Omotoso et al. сообщили о случаях, когда правая позвоночная артерия отходила от правой общей сонной артерии при полном отсутствии плечеголовного ствола или его замене на бикаротидный ствол, что вновь подтверждает тесную связь между отхождением от правой общей сонной артерии и нестандартными паттернами ветвления дуги аорты.^{7, 11}

Более поздние исследования Uchino и коллег описали правую позвоночную артерию, отходящую от правой общей сонной артерии, без какой-либо сопутствующей АППА, подчеркивая, что изолированное отхождение от сонной артерии может встречаться при в остальном нормальной дуге аорты. В их случае правая позвоночная артерия входила в поперечное отверстие на уровне C3, что значительно выше обычного уровня C6.⁶ Chen et al. сообщили о двух пациентах, у которых правая позвоночная артерия отходила от правой общей сонной артерии в сочетании с правой подключичной артерией, отходящей отдельно от дуги аорты, иллюстрируя еще один воспроизводимый супрааортальный паттерн, в котором правая позвоночная артерия, отходящая от сонной артерии, выступает частью более широкой реконфигурации ветвления дуги аорты.¹³

Во всех этих отчетах прослеживаются несколько общих черт: аномалия, как правило, односторонняя; контралатеральная позвоночная артерия имеет стандартное отхождение от подключичной артерии; и правая позвоночная артерия, отходящая от сонной артерии, обнаруживается случайно, а не из-за специфических симптомов со стороны заднего круга кровообращения. Клиническая значимость возникает главным образом в контексте хирургического или интервенционного вмешательства на артериальном дереве, а не из-за самого варианта.

Данные, основанные на литературе, позиционируют правостороннюю позвоночную артерию (ППА), отходящую от правой общей сонной артерии (ПОСА), как количественно редкий, но воспроизводимый вариант в более широкой картине вариабельности позвоночных артерий. Лазаридис и др. показали, что среди всех исследованных позвоночных артерий отхождение ППА от ПОСА составляет примерно 0,14%, в то время как отхождение левой ПА от дуги аорты встречается чаще — в 3,6% случаев.¹² При наличии аберрантной правой подключичной артерии (АППА) отхождение ППА от ПОСА подавляюще доминирует как аберрантная конфигурация (94,4% случаев АППА), что подразумевает, что каротидное отхождение ППА не является случайным, а отражает последовательную эмбриологическую перестройку дуги аорты и межсегментарных артерий.¹²

С эмбриологической точки зрения эти паттерны можно объяснить персистенцией верхних шейных межсегментарных артерий и измененной регрессией сегментов правой дорсальной аорты, которые в норме участвуют в формировании подключичной артерии и проксимального отдела ППА. Когда сегмент, предназначенный для соединения с подключичной артерией, регрессирует, а более краниальный канал, связанный с третьей аортальной дугой (будущая ПОСА), сохраняется, позвоночная артерия может казаться «мигрировавшей» на ПОСА. Сосуществующие АППА, бикаротидный ствол или отсутствие брахиоцефального ствола представляют собой различные решения одной и той же основной проблемы ремоделирования.^{1, 12}

С клинической точки зрения важность ППА, отходящей от ПОСА, заключается не столько в спонтанном возникновении симптомов, сколько в ее последствиях для вмешательства. При каротидной эндартерэктомии и стентировании позвоночная артерия, отходящая от задней или заднелатеральной стенки ПОСА, может быть подвержена риску повреждения зажимами, шунтами или установкой стента, особенно когда контралатеральная ПА гипоплазирована или когда аномальная ППА является доминирующей.^{5, 10} Неспособность распознать каротидное отхождение ППА грозит неожиданным нарушением заднего кровообращения, если сосуд будет непреднамеренно сужен или окклюзирован.

При передней шейной дискэктомии и спондилодезе или корпэктомии глобальный метаанализ уровней входа позвоночной артерии в поперечное отверстие, проведенный Тудосе и др., показывает, что хотя C6 является доминирующим уровнем входа (около 92%), примерно 5–6% позвоночных артерий входят на уровне C5, а меньшая доля — на уровнях C4 или C7.³ В клинических случаях ППА, отходящей от ПОСА, подчеркиваются именно такие атипичные, более высокие уровни входа, включая C3 и C4, что приближает сосуд к стандартным плоскостям диссекции и увеличивает риск пересечения артерии винтами, ретракторами или иглами.^{6, 13}

В эндоваскулярной практике каротидное отхождение ППА изменяет стратегию катетеризации. Вместо доступа через подключичную артерию, к ППА необходимо подходить через каротидную ось, что меняет углы проводника, характеристики поддержки и риск мобилизации бляшки при наличии атеросклеротического поражения. В клинических случаях описываются увеличение времени процедуры и повышенная техническая сложность, когда вариант не был предвиден, даже если явных осложнений не произошло.^{4, 21}

В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что место отхождения позвоночной артерии и уровень входа в поперечное отверстие должны рассматриваться как рутинные пункты контрольного списка при предоперационной и предынтервенционной КТ- или МР-ангиографии, особенно у пациентов, запланированных на каротидные, шейные позвоночные или процедуры на дуге аорты. ППА, отходящая от ПОСА, остается редкой в абсолютных цифрах, но достаточно распространенной в крупных сосудистых отделениях, чтобы незнание этого паттерна больше не могло быть оправдано.

Правая позвоночная артерия, отходящая от правой общей сонной артерии, является подлинно редким, но все лучше охарактеризованным анатомическим вариантом. Высококачественные систематические данные определяют ее распространенность примерно в 0,14% среди позвоночных артерий, с сильной кластеризацией у пациентов, которые также имеют аберрантную правую подключичную артерию или другие нестандартные варианты ветвления над аортой.^{1, 12} В клинических случаях демонстрируется, что большинство людей бессимптомны и что вариант обычно обнаруживается случайно, тем не менее, эта конфигурация имеет значимые последствия для каротидной хирургии, доступов к шейному отделу позвоночника и эндоваскулярных процедур на заднем кровообращении.

Для анатомов и рентгенологов ППА, отходящая от ПОСА, служит примером того, как наблюдения на уровне отдельных случаев, собранные с помощью систематического обзора и метаанализа, могут быть преобразованы в количественные оценки риска и практические контрольные списки. Для хирургов и интервенционистов посыл прост: место отхождения позвоночной артерии и уровень входа в поперечное отверстие должны быть явно оценены на предоперационной визуализации. Когда ППА отходит от общей сонной артерии или входит в поперечное отверстие выше C6, оперативная стратегия и информированное согласие должны отражать это отклонение от учебной анатомии, основанное на данных.