Крыша решетчатой кости (классификация Кероса): глобальный метааналитический синтез данных КТ и КЛКТ

Крыша решетчатой кости и обонятельная ямка образуют самый тонкий сегмент переднего основания черепа и являются хорошо известным локусом минорис резистенции во время функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух (FESS) и расширенных эндоназальных вмешательств на основании черепа.¹¹ Латеральная пластинка решетчатой пластинки особенно хрупка, и ее глубина определяет, насколько близко хирург работает к внутричерепным структурам.

Керос изначально классифицировал глубину обонятельной ямки на три типа в зависимости от высоты латеральной пластинки: тип I (1–3 мм), тип II (4–7 мм) и тип III (8–16 мм), причем риск повреждения основания черепа возрастает от типа I к типу III.¹ Последующие исследования на основе КТ подтвердили, что Керос II обычно преобладает, но доля глубоких ямок типа III широко варьирует между популяциями.

Недавний систематический обзор и метаанализ вариантов строения латеральной стенки полости носа и переднего основания черепа выявили значительные географические различия в распределении типов по Керосу и асимметрии крыши решетчатой кости, что имеет значение для риска осложнений при FESS и расширенных подходах.² Поэтому КТ и КЛКТ стали обязательными предоперационными инструментами, предоставляющими трехмерную карту решетчатой кости, хода передней решетчатой артерии и основания черепа.⁹

Отдельные КТ-серии из Бразилии, Египта, Турции, Индии и Пакистана показывают в целом схожие паттерны преобладания Кероса II, но различаются по относительной доле типов I и III, а также по частоте межсторонних различий.^{3, 4} Количественная оценка этих различий важна для понимания популяционно-специфического риска и для консультирования хирургов, оперирующих в регионах с более высокой долей глубоких ямок.

Эта статья представляет собой синтез данных на основе КТ и КЛКТ по классификации Кероса и асимметрии крыши решетчатой кости, подчеркивая глобальные паттерны, региональные особенности и практические выводы для хирургов основания черепа и околоносовых пазух.

Этот синтез основан на недавнем систематическом обзоре и метаанализе анатомии латеральной стенки полости носа и переднего основания черепа, в сочетании с выбранными крупными исследованиями КТ и КЛКТ, которые специально сообщают о распределении типов по Керосу и/или асимметрии крыши решетчатой кости.² Приоритет отдавался радиологическим когортам с ≥200 пациентами или ≥400 ямками, четкими определениями Кероса и отчетностью по сторонам.

Ключевые КТ-когорты включали бразильские, египетские, турецкие, индийские и пакистанские серии взрослых или смешанных по возрасту популяций, проходивших визуализацию полости носа и околоносовых пазух по рутинным клиническим показаниям.^{3, 5} Данные КЛКТ из исследования 2022 года по вариантам крыши решетчатой кости и основания черепа также были рассмотрены, чтобы проиллюстрировать, как новое объемное изображение сравнивается с мультиспиральной КТ.³

Для каждого исследования мы извлекли относительные частоты типов Кероса I–III (на ямку или на сторону), любую зарегистрированную асимметрию по Керосу на уровне субъекта, а также показатели асимметрии высоты крыши или конфигурации латеральной пластинки, где это было доступно.^{4, 7} Поскольку многие первичные отчеты использовали разные знаменатели и возрастные диапазоны, мы представляем описательные проценты, округленные до целого числа, а не пересчитываем объединенные показатели эффекта.

Данные об осложнениях и более широкие соображения по риску основания черепа были обобщены из крупных серий FESS и обзоров визуализации основания черепа, с акцентом на то, как классификация Кероса и асимметрия крыши влияют на интраоперационное принятие решений, а не на формальное моделирование риска.^{10, 12}

Глобальное распределение типов по Керосу

В современных когортах КТ и КЛКТ тип Кероса II последовательно является наиболее частым паттерном, обычно составляя около двух третей ямок. В крупном бразильском КТ-исследовании 200 пациентов Souza et al. сообщили о Керосе II в 73,3% ямок, Керосе I в 26,3% и Керосе III только в 0,5%.⁷ Египетская работа на МДКТ аналогично показала, что Керос II является доминирующим паттерном, при этом Керос I распространен, а Керос III ограничен очень небольшим меньшинством случаев.⁶

Педиатрическая КТ-серия из Турции (780 ямок) продемонстрировала Керос I, II и III в 24,7%, 65,9% и 9,4% соответственно, что снова подтверждает сильное преобладание Кероса II, но с более высокой долей глубоких ямок по сравнению с бразильской когортой.³ Асимметрия глубины обонятельной ямки в этой когорте была выявлена у 7,4% пациентов, показывая, что даже у детей межсторонние различия распространены.³

Данные КЛКТ, оценивающие крышу решетчатой кости с использованием классификации Кероса и родственных классификаций в смешанных по возрасту популяциях, дали схожие общие пропорции: Керос II обычно составляет около 60–70%, а Керос III остается наименее частой, но клинически критически важной категорией.³ На Рисунке 1 обобщено распределение типов по Керосу из крупной турецкой педиатрической КТ-серии как репрезентативного современного набора данных.

Региональные вариации и Керос III

Kaplanoglu et al. проанализировали 1000 ямок от 500 турецких взрослых и обнаружили Керос I, II и III в 13,4%, 76,1% и 10,5% соответственно, что указывает на относительно высокую долю глубоких ямок по сравнению с бразильскими и египетскими сериями.⁵ В том же исследовании сообщалось об асимметрии типа Кероса (разные типы Кероса с каждой стороны) примерно у 6% пациентов, подчеркивая необходимость оценки каждой стороны отдельно.⁵

В индийской когорте КТ третичного уровня из 256 пациентов Naaz et al. наблюдали, что у 82% субъектов был Керос II с обеих сторон, тогда как Керос III встречался в 5,1% правых и 3,5% левых ямок, с несоответствием типа Кероса между сторонами у 16,8% пациентов.⁴ Асимметрия высоты латеральной пластинки, при использовании более широкого определения, присутствовала у 40,6% пациентов, что намного выше, чем можно было бы предположить только по ограниченному несоответствию типа Кероса.⁴

Работа по МДКТ в Египте, проведенная Elwany и коллегами, сообщила о Керосе I и II примерно в 42,5% и 56,8% ямок соответственно, при этом Керос III был обнаружен у очень небольшой доли пациентов мужского пола и ни у одной из женщин, что помещает общую распространенность Кероса III около 1%.⁶ Данные КТ из Бразилии от Souza et al. показали еще более низкую распространенность Кероса III — 0,5%, что указывает на сравнительно более безопасный профиль крыши решетчатой кости в этой когорте.⁷

Напротив, недавнее пакистанское исследование КТ из Карачи, использующее комбинированные классификации Кероса и Yenigun, обнаружило Керос II, III и I в 43%, 31% и 26% ямок соответственно, выделяя существенно большую долю глубоких ямок типа III, чем во многих предыдущих сериях.⁸ Такая региональная вариация согласуется с более широким систематическим обзором Zahedi et al., который показал значительную географическую кластеризацию конфигураций переднего основания черепа высокого риска.²

На Рисунке 2 отображена зарегистрированная распространенность Кероса III в ключевых когортах КТ, чтобы проиллюстрировать, как бремя глубоких ямок – и, следовательно, потенциальный риск основания черепа – меняется между популяциями.

Асимметрия крыши решетчатой кости

Помимо абсолютного типа Кероса, асимметрия высоты крыши и конфигурации латеральной пластинки является основным определяющим фактором риска основания черепа, поскольку непреднамеренная диссекция имеет тенденцию следовать по более мелкой стороне. В бразильской когорте КТ Souza асимметрия высоты крыши решетчатой кости присутствовала у 12% пациентов, а асимметрия контура — у 48,5%, с уплощением крыши с одной стороны почти в половине случаев.⁷

Kaplanoglu et al. определили значительную асимметрию высоты как разницу >1 мм в глубине латеральной пластинки и обнаружили это у 80% пациентов, хотя несоответствие типа Кероса между сторонами было гораздо менее частым — примерно 6%.⁵ Эта картина предполагает, что хирурги не должны полагаться исключительно на тип Кероса, но также на абсолютную глубину и наклон крыши при планировании плоскости своей верхней диссекции.

В индийской когорте Naaz et al. у 40,6% пациентов наблюдалась асимметрия высоты латеральной пластинки, и почти у каждого шестого были разные типы Кероса с каждой стороны.⁴ Более крупная индийская серия КТ из 1200 пациентов Babu et al. также сообщила о существенной вариации глубины обонятельной ямки между сторонами, с несовпадающими типами Кероса примерно в одной пятой случаев.⁹

Турецкие педиатрические данные от Güven et al. добавляют дополнительные нюансы, показывая асимметрию Кероса у 7,4% детей, несмотря на общее преобладание Кероса II, что указывает на то, что клинически значимые различия между сторонами уже установлены в раннем возрасте.³ На Рисунке 3 сравнивается распространенность Кероса III с показателями асимметрии крыши в трех хорошо охарактеризованных когортах КТ, чтобы подчеркнуть, как глубокие ямки и асимметрия часто кластеризуются, но не полностью перекрываются.

Данный обзор подтверждает три ключевых положения для хирургов, работающих в области крыши решетчатой кости. Во-первых, тип II по Керосу является преобладающим вариантом во всем мире как в данных КТ, так и в данных КЛКТ, обычно составляя около двух третей обонятельных ямок, при этом тип I встречается часто, а тип III стабильно является наименее распространенным, но наиболее опасным вариантом.^{2, 7} Это подтверждает целесообразность дальнейшего использования классификации Кероса в качестве простого, клинически значимого описателя глубины переднего отдела основания черепа.

Во-вторых, существуют реальные региональные различия в распространенности глубоких обонятельных ямок. В бразильских и египетских когортах распространенность типа III по Керосу составляет менее 2%, тогда как в турецких и индийских исследованиях сообщается о значениях около 9–11% и 3–5% соответственно, а в недавней когорте из Карачи тип III по Керосу выявлен примерно в одной трети ямок.^{4, 8} Эти различия, вероятно, отражают сочетание этнической морфологии основания черепа, возрастной структуры, отбора для визуализации и методологических подходов, и они согласуются с метааналитическими данными о том, что конфигурации переднего основания черепа высокого риска имеют географическую кластеризацию.²

В-третьих, асимметрия и угол наклона латеральной пластинки как минимум столь же важны, как и абсолютный тип по Керосу. Исследования, использующие строгие критерии измерений, сообщали об асимметрии высоты латеральной пластинки у 40–80% пациентов, даже когда тип по Керосу симметричен.^{4, 5} Это объясняет, почему серьезные осложнения со стороны основания черепа продолжают возникать, несмотря на рутинную предоперационную КТ: хирург может инстинктивно «следовать» за более мелкой стороной или неправильно оценить угол наклона крыши, особенно в ямках типа III по Керосу с длинными, наклонными латеральными пластинками.

Крупные серии случаев ФЭСС и обзоры визуализации основания черепа подчеркивают, что тщательное предоперационное изучение коронарных и сагиттальных реконструкций с явным документированием типа Кероса с каждой стороны, самой низкой точки крыши и любых острых углов или дефектов может значительно снизить риск ликвореи, повреждения орбиты и внутричерепного кровоизлияния.^{10, 12} Положение передней решетчатой артерии, надглазничные клетки и другие варианты строения основания черепа дополнительно модулируют риск и должны интерпретироваться в сочетании с классификацией Кероса, а не изолированно.¹⁰

Наконец, имеющиеся данные подчеркивают ограничения экстраполяции распределения типов по Керосу между популяциями. Центры, обслуживающие пациентов из регионов с более высокой распространенностью типа III по Керосу – как показывают данные КТ из Турции, Южной Азии и Ближнего Востока – должны сохранять более низкий порог для использования интраоперационной навигации, поэтапной диссекции и готовности к реконструкции основания черепа при работе со сложными воспалительными или неопластическими заболеваниями.

Исследования на основе КТ и КЛКТ с нескольких континентов подтверждают, что тип II по Керосу является доминирующим вариантом строения крыши решетчатой кости, однако доля глубоких ямок типа III по Керосу и частота асимметрии крыши существенно различаются между популяциями. Качественные серии исследований из Турции, Индии и Пакистана позволяют предположить, что в некоторых когортах бремя глубоких ямок значительно выше, чем в других.^{4, 8}

Для эндоскопической хирургии околоносовых пазух и переднего основания черепа классификация Кероса остается полезным кратким обозначением только при интерпретации вместе с высотой крыши на каждой стороне, углом наклона латеральной пластинки и соседними сосудистыми и нервными ориентирами. Рутинный, систематический анализ этих признаков на предоперационной КТ – и четкое информирование о любых паттернах высокого риска – необходим для минимизации риска повреждения основания черепа и орбиты.