Глобальные данные о девиациях носовой перегородки и вариантах строения носовых раковин

Девиация носовой перегородки (ДНП) и варианты строения носовых раковин, такие как concha bullosa, парадоксальная средняя носовая раковина и гипертрофия нижней носовой раковины, относятся к наиболее распространенным анатомическим вариациям околоносовых пазух и полости носа, часто обнаруживаемым случайно при визуализации или во время эндоскопического исследования.^{1, 3} Хотя легкие девиации часто протекают бессимптомно, более сложные деформации могут нарушать носовой воздушный поток, изменять вентиляцию и дренаж пазух, а также увеличивать технические трудности во время эндоскопических операций на пазухах или основании черепа.² Поэтому понимание их глобальной распространенности и совместного возникновения крайне важно для предоперационного планирования и интерпретации внешней валидности хирургических и функциональных исследований.

Было предложено несколько систем классификации морфологии ДНП, от старых описательных схем до современных КТ-индексов угла и формы.^{1, 2} Точно так же варианты строения носовых раковин — включая ламеллярную и буллезную concha bullosa, парадоксальную кривизну средней носовой раковины, а также вторичные или добавочные носовые раковины — описываются в гетерогенных радиологических сериях с использованием неоднородной терминологии.³ Недавние систематические обзоры указывают на значительную вариабельность по всему миру, но также подчеркивают отсутствие гармонизированных, основанных на данных сводок, специально посвященных ДНП и вариантам строения носовых раковин в когортах КТ и КЛКТ.^{3, 4}

Этот метааналитический обзор объединяет данные о распространенности ДНП и ключевых вариантов строения носовых раковин из репрезентативных исследований на основе визуализации в основных географических регионах, с особым акцентом на паттерны, имеющие значение для эндоскопической хирургии пазух и основания черепа.

Стратегия поиска и отбор исследований

Опубликованные КТ и КЛКТ исследования, сообщающие о распространенности ДНП и по крайней мере одного варианта строения носовых раковин во взрослых или смешанных по возрасту популяциях, были выявлены из журналов по радиологии и оториноларингологии с помощью недавних систематических обзоров и целевых поисков в базах данных, с дополнительным ручным скринингом списков литературы.^{3, 4} Исследования, посвященные исключительно педиатрическим когортам, изолированной патологии (например, односторонним антрохоанальным полипам) или послеоперационной анатомии, были исключены. В случаях, когда несколько отчетов из одного центра перекрывались, сохранялась самая крупная или наиболее методологически надежная серия.

Определения анатомических вариантов

ДНП обычно определялась как любое смещение хрящевой или костной части перегородки от средней линии, различимое на коронарной КТ или КЛКТ, с дополнительной подклассификацией по форме (C- или S-образная, основанная на шипе или сложная многоплоскостная девиация) или по количественному углу девиации с использованием модифицированных схем типа Mladina или Jonathan.^{1, 5} Concha bullosa обычно определялась как пневматизация более 50% вертикальной высоты средней носовой раковины, причем в некоторых сериях также отдельно кодировались верхняя или нижняя concha bullosa.³ Парадоксальная средняя носовая раковина, гипертрофия нижней носовой раковины и вторичные/добавочные носовые раковины регистрировались там, где они были явно указаны.

Извлечение и синтез данных

Для каждого подходящего исследования, где это было доступно, извлекались следующие данные: размер выборки, метод визуализации, показания (общая ринология в сравнении с предоперационной хирургией пазух или основания черепа), определение и классификация ДНП, распространенность ДНП, concha bullosa, парадоксальной средней носовой раковины и гипертрофии нижней носовой раковины, а также основные демографические данные.⁴ Поскольку во многих первичных отчетах отсутствовали полные меры дисперсии или представлялись агрегированные таблицы, а не необработанные подсчеты по каждому исследованию, формальный мета-анализ со случайными эффектами не всегда был возможен. Вместо этого приблизительные объединенные оценки рассчитывались как взвешенные средние значения крупнейших серий КТ или КЛКТ в пределах континентальных регионов и суммировались описательно с использованием диаграмм.

Глобальная распространенность девиации носовой перегородки

В репрезентативных когортах на основе КТ из Индии, Ближнего Востока, Европы и Латинской Америки ДНП присутствовала примерно у двух третей взрослых, при этом индивидуальные оценки исследований обычно варьировались от 60% до почти 80% в популяциях общей ринологии.^{3, 4} Например, индийская КТ-серия из 200 симптомных взрослых сообщила о ДНП в 78,8% сканов, в то время как многоцентровые обзоры анатомических вариаций околоносовых пазух и полости носа последовательно обнаруживали ДНП более чем у половины объединенных субъектов.^{4, 6} В противоположность этому, по-настоящему срединные или лишь минимально отклоненные перегородки присутствовали примерно у одной четверти до одной трети обследованных взрослых, что подтверждает концепцию, согласно которой некоторая степень ДНП является анатомической нормой, а не исключением.

Типы и степень выраженности отклонения перегородки

В большинстве серий КТ-исследований выделяли простые С-образные отклонения, S-образные или двойные искривления и локальные шипы, иногда классифицируемые по семи типам, адаптированным из классификаций Младины или Джонатана.^{1, 5} В индийских и ближневосточных когортах, исследованных с помощью КТ, простые отклонения в одной плоскости составляли примерно 40–50% случаев НПД, S-образные отклонения — 20–25%, в то время как изолированные костные шипы или сложные смешанные деформации составляли остальную часть.⁴ В тех исследованиях, где сообщались количественные углы отклонения, преобладала легкая степень НПД (примерно 5–10°), но у 15–25% пациентов в хирургических сериях углы превышали 15°, что отражает деформацию высокой степени, которая, вероятно, имеет клиническое значение с точки зрения воздушного потока или эндоскопического доступа.⁵

Распространенность вариантов строения носовых раковин

Пневматизированная средняя носовая раковина (concha bullosa) является одним из наиболее часто описываемых вариантов, при этом КТ-исследования из Индии, Ирана, Европы и Северной Америки сообщают о распространенности от 30% до 50% у взрослых с симптомами.^{3, 6} В индийской когорте из 200 пациентов, исследованных с помощью КТ, concha bullosa присутствовала в 32,7% случаев, в то время как западные и ближневосточные серии, основанные на нескольких сотнях пациентов каждая, сообщали о частотах в диапазоне 35–40%.^{4, 7} Парадоксальная средняя носовая раковина встречалась примерно у 20–30% взрослых, а гипертрофия или пневматизация нижней носовой раковины — примерно у 15–25%, часто сосуществуя с НПД и способствуя сужению остеомеатального комплекса.^{4, 10}

Большие наборы данных КТ и КЛКТ последовательно демонстрируют сильную связь между односторонней или доминирующей concha bullosa и контралатеральной НПД, тогда как наличие только concha bullosa не позволяет надежно прогнозировать заболевание верхнечелюстной или решетчатой пазухи.^{6, 7} Эти данные подтверждают точку зрения, что НПД и concha bullosa в первую очередь представляют собой скоординированные варианты развития, а не простые причинно-следственные связи.

Особенности выявления при КТ и КЛКТ

Традиционная мультидетекторная КТ остается основным методом предоперационной оценки околоносовых пазух и основания черепа, однако дентальная КЛКТ все чаще предоставляет высокоразрешающие данные о вариантах строения носовой перегородки и носовых раковин, особенно в когортах челюстно-лицевой хирургии и планирования имплантации.^{5, 10} Серии КЛКТ из стоматологических клиник Европы и Бразилии сообщают о распространенности девиации носовой перегородки около 60–70% и о буллезной раковине примерно у трети взрослых, что близко соответствует данным КТ-исследований пазух, несмотря на различия в поле зрения и показаниях к исследованию.^{5, 10}

Количественные подходы, включая индекс девиации носовой перегородки (ИДНП), рассчитанный на основе данных КЛКТ и КТ, позволяют оценивать степень отклонения по непрерывной шкале и показали, что даже умеренные угловые отклонения могут вызывать существенную асимметрию площади поперечного сечения носовой полости.⁵ В сочетании с объективными метриками проходимости дыхательных путей такие индексы могут лучше предсказывать клиническую обструкцию, чем одна лишь морфология, и способствовать более воспроизводимым критериям включения в будущих исследованиях.

Региональные различия в распространенности

Систематические обзоры, объединяющие КТ-исследования из Азии, Ближнего Востока, Европы и Америки, показывают в целом сходные диапазоны распространенности девиации носовой перегородки и вариантов строения носовых раковин, но с некоторыми региональными тенденциями.^{3, 4} Когорты с Ближнего Востока и Южной Азии часто сообщают о девиации носовой перегородки у 70–80% обследованных взрослых, тогда как выборки из Европы и Латинской Америки чаще попадают в диапазон 55–70%, что, возможно, отражает различия в направлениях на исследование, краниофациальной морфологии или порогах регистрации.^{4, 8} Напротив, относительные частоты буллезной раковины и парадоксальной средней носовой раковины остаются поразительно стабильными, обычно составляя около 30–40% и 20–30% соответственно во всех регионах.^{3, 6}

Вариантные кластеры и сужение остеомеатального комплекса

Несколько серий КТ и КЛКТ документируют, что выраженная девиация носовой перегородки редко встречается изолированно: она часто сопровождается гипертрофией ипсилатеральной нижней носовой раковины, контралатеральной concha bullosa или обоими состояниями одновременно, что приводит к многоуровневому сужению в области клапана и в пределах остеомеатального комплекса.^{4, 6} Данные бразильских КЛКТ также связывают комбинации вариантов перегородки и раковин с повышенной частотой утолщения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, хотя причинно-следственные связи остаются предметом дискуссий.¹⁰ Такие вариантные кластеры особенно важны при планировании эндоскопических доступов к лобному карману, сфеноэтмоидальному комплексу и эндоскопическим коридорам основания черепа, где остаточные девиации или нераспознанные пневматизированные раковины могут ограничивать доступ или повышать риск ятрогенного повреждения.

Этот синтез на основе визуализации подтверждает, что варианты ДНП и носовых раковин повсеместно распространены во всем мире, с приблизительной распространенностью ДНП около 70% и частотой concha bullosa около одной трети в когортах взрослых по данным КТ и КЛКТ.^{3, 4} Преобладание легких и умеренных углов девиации и частое совместное возникновение контралатеральной concha bullosa и ипсилатеральной гипертрофии нижней носовой раковины поддерживают точку зрения, что эти находки в основном представляют собой скоординированные варианты развития, а не дискретные патологические образования.^{6, 7}

С клинической точки зрения, данные предостерегают от чрезмерного приписывания хронического риносинусита или лицевой боли исключительно наличию ДНП или concha bullosa, поскольку несколько крупных серий КТ и систематических обзоров не демонстрируют последовательной, независимой связи между этими вариантами и тяжестью заболевания пазух после учета других факторов.^{3, 8} Тем не менее, выраженная ДНП в сочетании с обширной concha bullosa или гипертрофией раковин явно сужает носовой проход и остеомеатальный комплекс и может оправдать септальную или конхотомическую хирургию при корреляции с соответствующими симптомами и объективными находками по данным оценки воздушного потока или эндоскопии.^{2, 10}

Методологически синтез ограничен гетерогенностью определений, протоколов визуализации и форматов отчетности. Некоторые старые серии КТ использовали грубые, бинарные классификации для вариантов ДНП и раковин, тогда как новые работы на основе КЛКТ применяют количественные индексы девиации и автоматическую сегментацию.^{5, 9} Будущие исследования должны отдавать приоритет стандартизированному, основанному на угле градированию ДНП, последовательной объемной характеристике вариантов раковин и интеграции компьютерного моделирования воздушного потока для лучшей связи статических анатомических вариаций с функциональными исходами.

Глобальные данные КТ и КЛКТ показывают, что варианты ДНП и носовых раковин чрезвычайно распространены и демонстрируют относительно умеренные географические вариации. Хотя большинство девиаций являются легкими, значительная подгруппа взрослых — особенно тех, кто направлен на операцию на пазухах или перегородке — имеют сложные многоплоскостные деформации и кластеризованные варианты раковин, которые существенно сужают носовой проход и остеомеатальный комплекс.^{3, 4} Тщательный предоперационный анализ КТ или КЛКТ с использованием стандартизированных классификаций, количественных индексов девиации и структурированного отчета может улучшить хирургическое планирование, снизить количество осложнений и позволить проводить более надежные сравнения в будущих анатомических и клинических исследованиях.