Вариации взаимоотношений седалищного нерва и грушевидной мышцы и их клиническое значение

Седалищный нерв является самым крупным периферическим нервом в теле человека и ключевой структурой, пересекающей глубокую ягодичную область. В классических описаниях седалищный нерв представлен единым стволом, выходящим из таза через большое седалищное отверстие и проходящим ниже грушевидной мышцы перед спуском в задний отдел бедра; эта конфигурация часто рассматривается как универсальный «нормальный» паттерн.^{2, 3}

Со времен классической работы Битона и Ансона было признано множество отклонений от этого паттерна. К ним относятся высокое деление седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый компоненты, прохождение одного из компонентов сквозь мышцу или над ней, прохождение неразделенного нерва через мышцу и сложные комбинированные варианты. Современные систематические обзоры и мета-анализы подтвердили, что эти варианты не являются редкими курьезами, а представляют собой повторяющиеся, классифицируемые паттерны, встречающиеся у значительного меньшинства конечностей.^{1, 3}

Такие варианты часто привлекаются для объяснения синдрома грушевидной мышцы, синдрома глубокой ягодичной области, изолированного паралича малоберцового нерва и осложнений после хирургии тазобедренного сустава или блокад седалищного нерва.^{3, 9} Целью данного анатомического обзора в стиле мета-анализа является синтез наиболее надежных объединенных данных о вариациях СН–ГМ, количественная оценка частоты встречаемости классического паттерна, изучение региональных различий и критическая оценка силы связи между этими вариантами и клиническими синдромами. Акцент делается на данных из формальных мета-анализов и крупных серий, а не на единичных сообщениях.^{1, 2}

Данный обзор основан на существующих систематических обзорах, формальных мета-анализах и крупных сериях исследований на трупном материале и с помощью лучевых методов, описывающих взаимоотношения между седалищным нервом и грушевидной мышцей у взрослых людей.^{1, 2} Были включены исследования, использующие трупное препарирование или методы поперечной визуализации, в первую очередь магнитно-резонансную томографию (МРТ), при условии, что в них конкретизировалась конфигурация седалищного нерва относительно грушевидной мышцы и они вносили вклад в современные данные по лучевой анатомии.

Приоритет отдавался исследованиям, применяющим классификацию Битона и Ансона или четко совместимые подтипы, что позволяло группировать данные в классический паттерн (неразделенный седалищный нерв, проходящий ниже грушевидной мышцы) и все вариантные конфигурации (Типы B–F).^{1, 3} Ключевыми количественными ориентирами послужили мета-анализ 44 исследований на трупном материале и отдельный объединенный анализ, включающий более 6000 трупных конечностей.^{1, 2} Крупные когорты МРТ-исследований тазобедренного сустава или таза использовались для проверки распространенности вариантов у живых субъектов.^{7, 8}

Для оценки клинической значимости были изучены систематические обзоры и хирургические серии случаев синдрома грушевидной мышцы, декомпрессии глубокой ягодичной области, тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и блокад седалищного нерва.^{4, 9} По возможности, распространенность аномалий СН–ГМ в симптоматических когортах сравнивалась с таковой, зарегистрированной в общей трупной популяции, чтобы проверить, действительно ли анатомические варианты перепредставлены среди пациентов.^{9, 10}

Анатомические паттерны и объединенная распространенность

Битон и Ансон описали несколько канонических взаимоотношений между седалищным нервом и грушевидной мышцей, которые продолжают лежать в основе современных классификаций.^{1, 3} В упрощенной форме эти паттерны включают: Тип A — неразделенный седалищный нерв, выходящий ниже грушевидной мышцы; Тип B — общий малоберцовый нерв, проходящий через грушевидную мышцу, и большеберцовый нерв, проходящий ниже; Тип C — общий малоберцовый нерв над мышцей и большеберцовый нерв под ней; Тип D — неразделенный седалищный нерв, проходящий через грушевидную мышцу; Тип E — общий малоберцовый нерв над мышцей и большеберцовый нерв, проходящий через нее; и Тип F — неразделенный седалищный нерв, выходящий над грушевидной мышцей. Тип A широко считается «стандартной» анатомией, а Типы B–F объединяются как варианты.

Мета-анализ 44 исследований на трупном материале сообщил об объединенной распространенности классического паттерна Типа A примерно в 90%, что подразумевает наличие вариантных взаимоотношений СН–ГМ как минимум у 10% индивидуумов.¹ Более крупный объединенный анализ, охватывающий 6062 трупные конечности, оценил общую распространенность аномалий приблизительно в 16,9% с узким 95% доверительным интервалом около 16,0–17,9%.² В совокупности эти данные показывают, что конфигурации, отличные от Типа A, присутствуют примерно у одного из каждых шести-десяти индивидуумов, что делает их распространенными, а не исключительными находками.

При стратификации данных по регионам выявились географические различия. В сериях исследований на трупах из Восточной Азии распространённость вариантов достигала 30–31%, тогда как в исследованиях на европейской и смешанной популяциях сообщалось о более низких показателях.^{1, 2} Меньшие серии исследований из Южной Азии и Гималайского региона указывают на сопоставимые или промежуточные значения, но ограниченный размер выборок не позволяет сделать окончательные выводы.^{5, 6} Тем не менее, имеющиеся данные подтверждают наличие реальных региональных различий в анатомии седалищного нерва и грушевидной мышцы, что также отражено в более поздних работах на основе МРТ из Ближнего Востока.⁸

МРТ-исследования таза и бёдер подтверждают эти наблюдения у живых субъектов. В серии из нескольких сотен МРТ тазобедренных суставов классическая конфигурация была выявлена примерно в 87% случаев, что оставляет около 13% на вариантные паттерны, чаще всего — расщеплённый седалищный нерв с одним из отделов, прободающим грушевидную мышцу.⁷ Другие когорты МРТ-исследований из Европы и Ближнего Востока сообщают о не-Тип-A взаимоотношениях примерно у 5–20% пациентов, где также преобладает высокое деление с одним из компонентов, проходящим через мышцу или выходящим над ней.^{8, 10} В целом, оценки, полученные методами визуализации и на трупном материале, находятся в схожем диапазоне распространённости, что подтверждает надёжность полученных результатов.

Клиническая корреляция: синдром грушевидной мышцы и глубокая ягодичная боль

Ключевой клинический вопрос заключается в том, действительно ли варианты взаимоотношений СН–ГМ чрезмерно представлены при синдроме грушевидной мышцы и глубокой ягодичной боли. Широко цитируемое сравнение данных трупного материала и хирургических когорт выявило поразительно схожие показатели аномалий: примерно 16,9% в неотобранных трупных конечностях и около 16,2% у пациентов, перенёсших операцию по поводу предполагаемого синдрома грушевидной мышцы, — значения, статистически неразличимые.^{2, 9} Это ставит под сомнение предположение, что одни лишь варианты объясняют симптомы.

МРТ-исследования у пациентов с клиническими признаками синдрома грушевидной мышцы сообщают о более высокой частоте транспериформисных и супрапериформисных ходов по сравнению с бессимптомными контрольными группами, однако размеры эффекта невелики.^{7, 10} Многие симптомные пациенты по-прежнему демонстрируют классическую анатомию Типа A, а многие люди с вариантами остаются бессимптомными. Эта картина согласуется с моделью, в которой анатомический вариант выступает в качестве предрасполагающего или разрешающего фактора, требующего дополнительных причин, таких как мышечная гипертрофия, фиброз, фиброзные тяжи или изменённая биомеханика, чтобы стать клинически значимым.

К другим признанным источникам глубокой ягодичной симптоматики относятся локальная патология сухожилий, рубцевание после травмы или операции, а также отражённая боль от поясничного отдела позвоночника.^{9, 10} В совокупности данные подтверждают многофакторную модель, в которой анатомия обеспечивает фоновую геометрию, а механическая нагрузка и патология мягких тканей определяют, станет ли конкретный ход нерва симптоматическим.

Значение для хирургии тазобедренного сустава и регионарной анестезии

Для ортопедических хирургов, выполняющих задние доступы при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава или артроскопии тазобедренного сустава, осведомлённость о вариантах взаимоотношений СН–ГМ крайне важна. Высокое деление седалищного нерва или конфигурации, при которых общий малоберцовый компонент оказывается ближе к задней части вертлужной впадины, могут уменьшить запас безопасности и повысить уязвимость к тракции или прямому повреждению.^{2, 11} В клинических случаях и небольших сериях послеоперационных парезов седалищного или изолированного малоберцового нервов в качестве способствующего фактора часто фигурируют неожиданные вариантные ходы.

С точки зрения регионарной анестезии, классические задние блокады седалищного нерва предполагают наличие единого неразделённого ствола в месте инъекции. Если раннее деление происходит проксимальнее цели иглы, однократная инъекция может не обеспечить адекватной анестезии одного из отделов, что приводит к неполному блоку или избирательному щажению.^{2, 7} Методы под ультразвуковым контролем и предоперационный анализ МРТ позволяют выявить высокое деление или расщеплённые нервы, что требует корректировки подхода, например, использования более дистальных подъягодичных доступов или раздельного нацеливания на большеберцовый и общий малоберцовый компоненты.

При интервенционных вмешательствах под визуальным контролем по поводу синдрома глубокой ягодичной области распознавание потенциальных транспериформисных или супрапериформисных ходов помогает избежать непреднамеренного внутриневрального размещения иглы и позволяет более точно соотносить клинические симптомы с данными визуализации.^{7, 10} В целом, данные метаанализа о распространённости поддерживают смену парадигмы: от рассмотрения вариантов взаимоотношений СН–ГМ как редких курьёзов к их ожиданию как достаточно частых анатомических паттернов.

Этот синтез данных, полученных на трупном материале и с помощью МРТ, подтверждает, что вариации взаимоотношений между седалищным нервом и грушевидной мышцей встречаются часто, причем аномалии присутствуют примерно у 10–20% людей.^{1, 2} Более высокие показатели, зафиксированные в когортах Восточной Азии и в отдельных сериях МРТ-исследований на Ближнем Востоке, указывают на реальные региональные различия, хотя текущие данные еще не позволяют определить, какие факторы преобладают: генетические, связанные с развитием или методологические.^{1, 8} Важный вывод для клиницистов заключается в том, что классическую анатомию нельзя считать универсальной для каждого пациента.

В равной степени данные не оправдывают упрощенную причинно-следственную связь, напрямую связывающую индивидуальный вариант анатомии с синдромом грушевидной мышцы. Сходство в распространенности аномалий между неотобранными трупными конечностями и когортами пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу синдрома грушевидной мышцы, свидетельствует против того, что одной лишь анатомии достаточно для возникновения симптомов.^{2, 9} Более реалистичная модель предполагает, что варианты строения модулируют локальную механику нерва и его восприимчивость к компрессии, что может стать клинически значимым только в сочетании с другими факторами, такими как перегрузка, травма, фиброз или объемные образования в глубокой ягодичной области.¹⁰

Эти выводы имеют несколько практических последствий. Во-первых, хирурги и анестезиологи должны активно учитывать возможность высокого деления или нетипичного хода нерва при планировании доступов и блокад в ягодичной области, особенно у пациентов, которым предстоит артропластика тазобедренного сустава или ревизионные операции.^{2, 11} Во-вторых, предоперационная визуализация предоставляет недостаточно используемую возможность для выявления вариантов и соответствующей корректировки техники, особенно когда МРТ или УЗИ высокого разрешения уже доступны по другим показаниям.^{7, 10} В-третьих, если симптомы сохраняются, несмотря на технически удовлетворительно выполненную процедуру, повторное изучение анатомии может выявить упущенный из виду вариант, который поможет объяснить клиническую картину.^{9, 10}

Существующая литература имеет ограничения, включая неоднородность систем классификации, различный размер выборок в разных регионах, потенциальную систематическую ошибку в демографии трупного материала и относительный дефицит исследований, которые интегрируют детальную анатомию со стандартизированными исходами в одной и той же когорте.^{1, 2} Будущие исследования должны быть сосредоточены на хорошо охарактеризованных сериях, где высокоразрешающая визуализация, интраоперационные находки и продольные клинические данные объединены, чтобы прояснить, какие конкретные комбинации анатомии и паттернов нагрузки наиболее сильно предсказывают симптомы.^{7, 10}

Вариации взаимоотношений седалищного нерва и грушевидной мышцы далеко не редки. Совокупные анатомические данные указывают на аномалии примерно у каждого шестого-десятого человека, с еще более высокой распространенностью в некоторых популяциях Восточной Азии.^{1, 2} Эти варианты включают раннее деление седалищного нерва и его ход через или выше грушевидной мышцы.

Несмотря на такую частоту, наилучшие доступные данные не поддерживают приписывание синдрома грушевидной мышцы исключительно анатомическому отклонению; распространенность аномалий в симптоматических хирургических когортах близко соответствует таковой в неотобранном трупном материале.^{2, 9} Наибольшая клиническая ценность понимания этих вариантов заключается в повышении безопасности и эффективности процедур. Для хирургов и анестезиологов, оперирующих или выполняющих инъекции в глубокой ягодичной области, безопаснее предположить, что может присутствовать вариантная анатомия, и соответственно планировать доступ, визуализацию и технику блокады нерва.^{2, 11}

Для анатомов и преподавателей эти данные свидетельствуют в пользу представления седалищного нерва не как единого фиксированного паттерна, а как спектра распространенных конфигураций с четкими клиническими последствиями. Будущие исследования должны отдавать приоритет интегрированным клиническим когортам, в которых анатомия, биомеханика и паттерны симптомов строго связаны, что позволит более точно определить, какие пациенты подвергаются наибольшему риску при наличии определенного варианта.^{1, 2}