Распространенность анатомических вариантов клиновидной пазухи при эндоскопической хирургии основания черепа

Клиновидная пазуха является одной из наиболее вариабельных полостей в основании черепа, с пневматизацией, варьирующей от рудиментарных конхальных типов до обширных постселлярных и латеральных вариантов, распространяющихся в скат, крыловидные отростки и большие крылья.^{1, 2} Поскольку пазуха формирует коридор к турецкому седлу и параселлярной области, вариации ее стенок и перегородок напрямую изменяют безопасный зазор вокруг внутренних сонных артерий (ВСА), зрительных нервов и видиевых каналов во время эндоскопической хирургии основания черепа.^{2, 4}

Современные исследования на основе КТ популяризировали классификации типа Фридмана/Йонсей, которые различают конхальную (тип I), преселлярную (тип II), селлярную (тип III) и постселлярную или обширную латеральную (тип IV) пневматизацию, позволяя хирургическим сериям коррелировать тип пазухи с протрузией ВСА и зрительного нерва.^{3, 6} Параллельно клетки Оноуди, задние решетчатые клетки, пневматизированные суперолатерально по отношению к клиновидной пазухе, прикрепление межклиновидной перегородки к ВСА, дегисценция сонного канала, варианты видиева канала и типы зрительного нерва по Делано стали критически важными радиологическими маркерами риска при транссфеноидальных и расширенных эндоназальных доступах.^{5, 8}

Эта статья представляет собой синтез в стиле метаанализа наилучших доступных радиологических и анатомических данных о вариантах клиновидной пазухи, имеющих значение для эндоскопической хирургии основания черепа, с фокусом на паттерны распространенности, достаточно надежные для руководства предоперационным планированием.

Этот синтез основан на высококачественных КТ и КЛКТ когортах и ключевых анатомических сериях, которые описывают тип клиновидной пазухи и хирургически значимые варианты у взрослых, с толщиной среза, как правило, равной или менее 1 мм.^{1, 3} Приоритет отдавался исследованиям, использующим классификации пневматизации Фридмана/Йонсей или совместимые сагиттальные классификации, а также работам, которые количественно оценивали клетки Оноуди, межклиновидные перегородки, дегисценцию или протрузию ВСА, морфологию видиева канала и ход зрительного нерва.

Репрезентативные крупные когорты из Северной Африки, Ближнего Востока, Европы и Южной Азии были выбраны для иллюстрации региональных паттернов, а не для получения единой объединенной оценки, поскольку протоколы визуализации и схемы классификации остаются гетерогенными.^{2, 6} По возможности, проценты, указанные в диаграммах, отражают округленные значения из отдельных серий, а не статистическое объединение de novo.

Глобальные паттерны пневматизации клиновидной пазухи

В КТ когортах, использующих сагиттальные классификации, совместимые с Фридманом/Йонсей, селлярная (тип III) пневматизация неизменно является доминирующим паттерном, обычно составляя примерно две трети пазух, в то время как постселлярные или обширные латеральные (тип IV) варианты добавляют еще одну пятую.^{1, 3} В ливийском КТ-исследовании 225 взрослых конхальный, преселлярный, селлярный и комбинированные постселлярные подтипы составили 1 %, 11.5 %, 35.5 % и 52 % соответственно, причем большая пневматизация была тесно связана с протрузией ВСА и зрительного нерва в пазуху.^{1, 7}

Мультидетекторные КТ-исследования из Индии и Хорватии сообщили о в целом схожих распределениях, с конхальными и преселлярными формами, каждая из которых составляет менее 15 %, и комбинированной распространенностью селлярных/постселлярных вариантов от 70 % до 85 %, подчеркивая, что хорошо пневматизированная пазуха является правилом, а не исключением в хирургических популяциях.^{3, 6}

Региональные вариации паттернов пневматизации

Региональные сравнения позволяют предположить, что конхальный и преселлярный типы встречаются несколько чаще в ближневосточных и некоторых южноазиатских когортах, тогда как обширная селлярная/постселлярная пневматизация особенно распространена в европейских и восточноазиатских сериях.^{2, 6} Тем не менее, во всех рассмотренных регионах как минимум у 70 % пациентов был выявлен селлярный или постселлярный синус, что обеспечивает практический транссфеноидальный доступ в большинстве случаев.

Распространенность и распределение клеток Ониди

Клетки Ониди, определяемые как задние решетчатые клетки, пневматизированные кверху и латерально от клиновидной пазухи, были выявлены у 8–24 % пациентов в более ранних работах по КТ, тогда как в более поздних сериях КЛКТ и мультидетекторной КТ сообщается о значениях до примерно одной трети случаев в зависимости от популяции и протокола визуализации.^{8, 9} Анализ высокоразрешающей КТ из Северной Америки и Европы подчеркивает, что даже при кажущейся умеренной распространенности тесная взаимосвязь клеток Ониди со зрительным нервом и сонным каналом делает их непропорционально важным фактором риска при эндоскопической хирургии основания черепа.^{4, 9}

Варианты строения перегородок внутри клиновидной пазухи

Внутриклиновидные перегородки встречаются почти всегда, но их количество и точка прикрепления широко варьируют у разных индивидуумов.^{4, 10} Анатомические и радиологические работы Fernandez-Miranda и коллег показали, что в большинстве пазух имеется по крайней мере одна перегородка, вставляющаяся в костное возвышение параселлярного сегмента внутренней сонной артерии, причём во многих образцах обнаруживаются множественные перегородки, прикреплённые к одному или обоим сонным каналам.⁴

В репрезентативных сериях исследований примерно у 40–50 % пациентов имеется одна доминирующая срединная или парамедианная перегородка, у 30–40 % наблюдаются множественные перегородки, и у 20–30 % обнаруживается по крайней мере одна перегородка, вставляющаяся непосредственно в канал внутренней сонной артерии, что создаёт ситуацию высокого риска, при которой форсированное удаление перегородки может привести к отрыву тонкой кости, покрывающей артерию.^{4, 10}

Варианты строения канала внутренней сонной артерии

КТ-исследования, проведённые в различных популяциях, подтверждают, что параселлярный сегмент внутренней сонной артерии обычно вдаётся в латеральную стенку клиновидной пазухи, а в меньшинстве случаев значительно выступает в её просвет.^{1, 2} В большинстве радиологических серий исследований распространённость явного выпячивания внутренней сонной артерии составляет от 8 % до 15 %, в то время как явная костная дегисценция сонного канала регистрируется примерно в 4–8 % пазух, часто в сочетании с выраженной постселлярной или латеральной пневматизацией.^{2, 3}

Варианты зрительного нерва и крыловидного канала

Зрительные нервы типов Делано II–IV, при которых канал выпячивается в клиновидную пазуху или частично дегисцирует, в совокупности встречаются примерно у 8–12 % пациентов и чаще наблюдаются в пазухах с выраженной пневматизацией и клетками Ониди.^{5, 11} Проспективные и ретроспективные КТ-серии подчеркивают, что эти варианты значительно повышают риск оптической нейропатии вследствие хирургической травмы, мукоцеле или агрессивного сфеноидита.^{5, 11}

Морфология крыловидного канала также демонстрирует воспроизводимые паттерны: в большинстве серий примерно две трети каналов полностью окружены костью (тип I), одна пятая частично выпячивается в пазуху (тип II), а небольшая часть полностью обнажена в полость пазухи (тип III).^{2, 6} Для эндоскопического хирурга эти варианты особенно важны при трансперигоидальных доступах и доступах к крыловидному нерву для работы в области верхушки пирамиды и переднего колена ВСА.

Пневматизация латерального кармана

Пневматизация большого крыла и крыловидных отростков с формированием истинного латерального кармана клиновидной пазухи является ключевым фактором, обеспечивающим трансперигоидальный доступ, но также приближает стенку пазухи вплотную к крыловидному нерву, верхнечелюстному нерву и каменистой части ВСА.^{2, 7} Серии мультидетекторной КТ из индийских и ближневосточных центров позволяют предположить, что хорошо сформированный латеральный карман присутствует примерно у 20–30 % пациентов, с существенной асимметрией между сторонами у одного и того же индивидуума.^{6, 7}

Обобщённые здесь данные подтверждают, что с точки зрения эндоскопической хирургии основания черепа хорошо пневматизированный селлярный или постселлярный клиновидный синус является нормой, а не исключением, среди географически разнообразных взрослых популяций.^{1, 3} Однако та же самая выраженная пневматизация, которая облегчает создание хирургических доступов, также увеличивает вероятность выстояния внутренней сонной артерии (ВСА) и зрительного нерва, истончения костных стенок и сложных вариантов септации, которые могут фиксировать критические сосуды.

Клетки Оноуди, септы, прикреплённые к ВСА, дегисценция сонного канала, высокорисковые типы зрительного нерва по Делано и выраженная пневматизация латерального кармана встречаются у значительной доли пациентов и часто сосуществуют, создавая анатомически переполненные коридоры для трансфеноидальных и расширенных доступов.^{4, 8} Вместо того чтобы полагаться на общие данные о распространённости, хирурги должны систематически анализировать высокоразрешающую мультипланарную КТ или КЛКТ на предмет каждого из этих признаков до операции и чётко документировать их при планировании операции и получении информированного согласия.

Анатомические варианты клиновидного синуса повсеместно распространены и крайне важны для безопасности и осуществимости эндоскопической хирургии основания черепа. В современных сериях КТ-исследований преобладает селлярная и постселлярная пневматизация, в то время как клинически значимые варианты риска — клетки Оноуди, септы, прикреплённые к ВСА, выстояние или дегисценция сонного канала, высокорисковые ходы зрительного нерва, выстояние видиева канала и пневматизация латерального кармана — в совокупности присутствуют у значительной доли пациентов.^{1, 4}

Хирургам, выполняющим эндоскопические операции на основании черепа, следует рассматривать детальный предоперационный анализ анатомии клиновидного синуса как обязательный этап, а не как необязательное уточнение, используя стандартизированные классификации пневматизации, септации и взаимоотношений с нейрососудистыми структурами для предвидения опасностей и адаптации хирургического доступа к каждому конкретному пациенту.