Обзор случая: Третья головка грудино-ключично-сосцевидной мышцы — нечасто встречающийся шейный вариант

Грудино-ключично-сосцевидная (ГКС) мышца является ключевым мышечным ориентиром шеи, отделяющим передний треугольник шеи от заднего и покрывающим критически важные нейроваскулярные структуры, включая внутреннюю яремную вену и ветви шейного сплетения.⁶ Классически она начинается двумя головками — грудинной и ключичной — которые сходятся, чтобы прикрепиться к сосцевидному отростку и верхней выйной линии. Однако многочисленные отчеты теперь документируют добавочные или «третьи» головки, дополнительные ключичные пучки и фасциальные начала, которые бросают вызов этой упрощенной модели.^{1, 10}

Эти варианты могут оставаться клинически немыми, но при выраженном развитии они могут искажать малую и большую надключичные ямки, изменять доступное окно для центральной венозной катетеризации, а также сдавливать или маскировать структуры в пределах нижнего отдела компартмента глубокой шейной фасции.^{3, 8} На послойных изображениях они могут имитировать мягкотканные образования или лимфаденопатию, особенно при асимметрии.^{4, 11}

Эта статья в формате обзора случая синтезирует все доступные отчеты о случаях и наблюдения на трупах, описывающие третью головку или дополнительную независимую головку ГКС, с акцентом на место начала, прикрепления, иннервацию и пространственные взаимоотношения в пределах шейной области.

Структурированная стратегия поиска была применена к PubMed, Scopus и Google Scholar с использованием комбинаций терминов sternocleidomastoid, third head, accessory head, supernumerary и muscle variation, ограниченная полными текстами анатомических отчетов на людях на английском языке или с английскими аннотациями.^{6, 7} Подходящие публикации включали отдельные отчеты о случаях на трупах, небольшие серии случаев, радиологические отчеты о случаях и классификационные исследования, в которых была задокументирована по крайней мере одна отдельная дополнительная головка ГКС.

Для каждого включенного случая были извлечены данные о демографическом профиле, латеральности, количестве головок, точном месте начала дополнительной головки (грудинное, ключичное или фасциальное), паттерне прикрепления, иннервации, влиянии на малую и большую надключичные ямки и любом зарегистрированном клиническом или радиологическом проявлении.^{1, 3} Отчеты, в которых дополнительный пучок явно принадлежал другим именованным мышцам (например, варианты ключично-шейной мышцы или мышцы, поднимающей ключицу), были исключены, если только авторы не классифицировали их в рамках вариаций ГКС.⁷

В этом корпусе было идентифицировано одиннадцать отдельных случаев, в которых третья или дополнительная независимая головка непосредственно вносила вклад в основное брюшко ГКС, что позволило провести качественный синтез паттернов начала и клинической значимости.

Большинство конфигураций третьей головки начинались от средней или медиальной трети ключицы, направляясь кверху и медиально, чтобы слиться с ключично-сосцевидной частью основного мышечного брюшка в средней шейной области.^{1, 5} Cherian и Nayak описали одностороннюю третью головку, начинающуюся от средней трети ключицы и соединяющуюся с двумя нормальными головками на середине шеи без изменения места прикрепления или нервного снабжения.¹ Sirasanagandla и соавт. сообщили о третьей головке, берущей начало от поверхностного листка шейной фасции в области крыши подключичного треугольника, также сливающейся с основным брюшком перед прикреплением к сосцевидному отростку.²

Raikos и коллеги описали двусторонние добавочные головки, которые критически сужали как малую, так и большую надключичные ямки, оставляя ограниченный доступ к подключичным сосудам и нижнему стволу плечевого сплетения во время открытых процедур.³ Более поздние отчеты от Mbwambo и Sakthivel с соавт. подтверждают, что добавочные ключичные головки могут быть случайно обнаружены во время рутинных диссекций, иногда сосуществуя с вариантами лопаточно-подъязычной мышцы или других поверхностных мышц шеи.^{4, 5}

В объединенных случаях все добавочные головки в конечном итоге прикреплялись вместе с основной ГКС к сосцевидному отростку или верхней выйной линии, и ни одна не показала независимых прикреплений за пределами классических мест.^{1, 2}

Во всех подробных отчётах добавочная головка имела ту же иннервацию, что и основная ГКСМ, получая двигательные ветви от добавочного нерва (ЧН XI) с вариабельным вкладом от шейного сплетения (C2–C3).^{1, 6} Ни в одном случае не описана самостоятельная слабость или фокальная атрофия, обусловленные исключительно добавочной головкой. Клиническая значимость, скорее, возникала из-за объёмного эффекта и изменённой топографии.

Raikos et al. и Kim et al. показали, что множественные добавочные ключичные и грудинные головки могут существенно уменьшать пространство в малой и большой надключичных ямках, сокращая доступ для сосудистых и нервных вмешательств в нижних отделах шеи.^{3, 12} Кадаверный отчёт Mbwambo и серия случаев Sakthivel et al. дополнительно подчёркивают, что добавочные головки могут накладываться на поднижнечелюстную область и проксимальные отделы магистральных сосудов или частично их закрывать, что имеет потенциальные последствия как для открытых, так и для ультразвуковых доступов.^{4, 5}

При визуализации гипертрофированные головки, берущие начало от фасции — такие как описанные вместе с вариантами грудинной мышцы — могут имитировать нечёткое утолщение мягких тканей, если не распознать непрерывный ход волокон к сосцевидному отростку.¹¹ Поэтому рентгенологам следует учитывать добавочные головки ГКСМ в дифференциальной диагностике необычных продольных мышечных пучков, проходящих косо в нижних отделах шеи.

Варианты третьей и добавочных головок ГКСМ вписываются в более широкий спектр вариабельности проксимального прикрепления, наиболее часто затрагивающий ключичную головку.^{6, 7} С эмбриологической точки зрения, неполное слияние или расщепление затылочных и верхних шейных миотомов в пределах поверхностной пластинки глубокой шейной фасции, вероятно, объясняет происхождение добавочных головок, берущих начало от фасциальных листков, а не от кости.¹⁰ Крупные классификационные и морфометрические исследования подтверждают, что хотя большинство ГКСМ следует классической двухголовой схеме, до 10–12% демонстрируют какую-либо форму аномального начала или дополнительного пучка, чаще всего на ключичной стороне.^{7, 8}

С хирургической точки зрения эти варианты важны, потому что ГКСМ рутинно отводится или частично рассекается для доступа к более глубоким структурам при операциях на сонной артерии, щитовидной и паращитовидных железах, а также во время катетеризации центральных вен. Непредвиденные добавочные головки могут закрывать ожидаемое окно между мышцей и подлежащими магистральными сосудами, особенно в надключичной ямке, и могут вводить в заблуждение хирургов, полагающихся на стандартные поверхностные ориентиры.^{3, 12}

Для анатомов и преподавателей эти отчёты подчёркивают необходимость представлять анатомию ГКСМ как спектр, а не как единую каноническую модель. Включение изображений и схем вариантов с третьей и множественными головками в учебные материалы может лучше подготовить обучающихся к разнообразию морфологий, встречающихся в секционной и операционной.⁶

Добавочные и третьи головки ГКСМ являются редкими, но анатомически обоснованными вариантами, чаще всего берущими начало от ключицы или поверхностного листка шейной фасции и сливающимися с основным мышечным брюшком перед прикреплением к сосцевидному отростку. Они имеют то же нейрососудистое обеспечение, что и классическая ГКСМ, однако могут существенно изменять рельеф надключичных ямок и влиять на операционные доступы в нижних отделах шеи.^{1, 3}

Рутинная осведомлённость об этих вариантах среди хирургов, анестезиологов и рентгенологов — подкреплённая тщательной оценкой мышечных контуров и фасциальных плоскостей — может снизить ятрогенный риск и предотвратить ошибочную интерпретацию добавочных головок как патологических образований. По мере накопления дополнительных описаний случаев и морфометрических серий более детальная классификация вариантов ГКСМ должна способствовать дальнейшему уточнению стратификации риска для вмешательств, затрагивающих нижний шейный отдел.^{7, 12}