Вариации уровня входа позвоночной артерии: метааналитический анатомический синтез

Позвоночные артерии кровоснабжают задний круг кровообращения и поднимаются от подключичных артерий через поперечные отверстия шейных позвонков, прежде чем войти в череп. Классические описания помещают вход сегмента V2 в поперечное отверстие позвонка C6, с прямым вертикальным ходом вверх до C2, однако как аутопсийные, так и КТ-ангиографические (КТА) серии последовательно документируют более высокие (C3–C5) и более низкие (C7) уровни входа у меньшинства сосудов.^{1, 2}

Эти варианты уровня входа стали клинически критически важными с расширением многоуровневой передней шейной дискэктомии и спондилодеза, передней корпэктомии и пластинчатой фиксации, а также методов под визуальным контролем, таких как селективные блокады нервных корешков и звездчатого ганглия.^{4, 10} Позвоночная артерия, входящая на уровне C5 или C4, может располагаться ближе к обычно целевым межпозвонковым пространствам, в то время как низкий вход на уровне C7 смещает артерию в зоны, часто считающиеся относительно безопасными на стандартных картах доступа, основанных на C6.⁴

Систематический обзор и метаанализ 2023 года 32 153 позвоночных артерий, проведенный Tudose et al., предоставили наиболее надежные объединенные оценки для уровня входа и происхождения, показав, что подавляющее большинство артерий входит на уровне C6, но с существенной долей вариантов на других уровнях.¹ Magklara et al. синтезировали эмбриологию и морфологию вариантов позвоночной артерии, подчеркнув, что персистенция нетипичных межсегментарных артерий лежит в основе как высоких, так и низких паттернов входа.²

Эта статья использует метааналитический подход для обобщения анатомии уровня входа позвоночной артерии, сосредотачиваясь на четырех практических вопросах: (1) Какова глобальная распространенность входа на уровне C6 по сравнению с не-C6? (2) Как распределены высокие (C3–C5) и низкие (C7) уровни входа? (3) Насколько сильно атипичный вход связан с аберрантным происхождением, особенно левых артерий от дуги аорты? и (4) Показывают ли аутопсийные и КТА наборы данных значимые различия, важные для хирургического планирования?^{1, 3}

Вместо пересчета объединенных размеров эффекта, эта статья использует систематический обзор и метаанализ Tudose et al. в качестве своей количественной основы и сверяет эти оценки с крупными, четко описанными КТА и аутопсийными сериями.¹

Ключевые источники данных включают: (1) глобальный метаанализ 32 153 позвоночных артерий, представленный Tudose et al.; (2) морфологический и эмбриологический обзор Magklara et al.; (3) крупные КТА-когорты из Восточной Азии и Европы, в частности Yi et al., Hong et al., Lin et al. и Uchino et al.; и (4) аутопсийные серии, такие как Rawal et al., которые предоставляют оценки анатомии уровня входа, свободные от смещения отбора.^{1, 2}

Для каждого исследования, где это было доступно, извлекались заявленные проценты входа на уровнях C3, C4, C5, C6 и C7, наряду с информацией о происхождении артерии (подключичная vs дуга аорты) и латеральности. Исследования были качественно сгруппированы как аутопсийные vs радиологические и как общие vs клинические когорты, обогащенные вариантами.^{3, 5}

Этот синтез сознательно избегает генерации новых объединенных оценок распространенности или доверительных интервалов; вместо этого он сохраняет исходные численные результаты крупных, хорошо охарактеризованных когорт и метааналитических сводок и использует упрощенные диаграммы для визуализации ключевых паттернов для прикладного анатомического толкования.

Глобальная распространенность входа на уровне C6 по сравнению с не-C6

В метаанализе Tudose et al. 92,0% позвоночных артерий вошли в поперечное отверстие на уровне C6, на основе 32 153 артерий из 62 исследований, при этом оставшиеся 8,0% распределены — по убыванию частоты — между C5, C7, C4 и очень редко C3 (около 0,1%).¹ Это объединенное значение близко отражается в отдельных КТА и аутопсийных сериях, в которых типичный вход на C6 обычно колеблется от примерно 90% до 95%.^{3, 8}

Yi et al. предоставляют один из наиболее детализированных наборов КТА-данных: среди 466 позвоночных артерий 91,7% вошли на уровне C6, в то время как 8,3% вошли на других уровнях, распределенных как C3 0,2%, C4 2,5%, C5 4,7% и C7 0,9%.³ Эти цифры близко соответствуют объединенным пропорциям метаанализа, подтверждая вывод, что примерно 1 из 12 позвоночных артерий входит в шейный отдел позвоночника на уровне, отличном от C6.

Влияние места отхождения артерии на уровень входа

Взаимосвязь между аномальным местом отхождения и уровнем входа лучше всего охарактеризована в исследованиях КТ-ангиографии, где отслеживались обе переменные. В когорте Yi et al. общая распространенность аномального (не на уровне C6) входа составила 8,3%, но в подгруппе с аберрантным отхождением — включая левые позвоночные артерии, отходящие непосредственно от дуги аорты — вход не на уровне C6 наблюдался в 50% артерий, с соответствующим снижением входа на уровне C6 до 50%.³

Мета-анализ Tudose et al. сообщил об отхождении левой позвоночной артерии от дуги аорты в 4,81% случаев, а стратифицированные по месту отхождения лесные графики показали, что эта подгруппа вносила непропорционально большой вклад в паттерны высокого входа (C4–C5).¹ Lin et al. и Uchino et al. аналогично обнаружили, что аномальное отхождение от дуги аорты сильно коррелирует с входом на уровне C4 или C5, что согласуется с эмбриологическим персистированием более высоких шейных межсегментарных артерий.^{6, 7}

Различия по методам визуализации и популяциям

Hong et al. проанализировали 700 позвоночных артерий с помощью трехмерной КТ-ангиографии и обнаружили вход на уровне C6 в 94,9% случаев и аномальный вход в 5,1% случаев, из которых C4 — 1,6%, C5 — 3,3% и C7 — 0,3%.⁴ Таким образом, их корейская когорта показала несколько более высокое преобладание входа на уровне C6, чем китайский набор данных КТ-ангиографии Yi et al., но тот же паттерн преобладания высокого входа на уровне C5.³

В отличие от этого, Vujmilović et al. сообщили о типичном входе на уровне C6 примерно в 80% артерий и о входе не на уровне C6 в 20% артерий в когорте, основанной на КТ, — более высокая доля вариантов, вероятно, отражает включение пациентов, обследованных по поводу сосудистой патологии или дегенеративного заболевания шейного отдела.⁵ Работа на трупном материале Rawal et al. показала вход на уровне C6 в 92% и вход на уровне C7 в 8% артерий, что позволяет предположить, что истинная популяционная распространенность находится ближе к диапазону высокого входа на C6, если исключить клинический отбор.⁸

В совокупности эти данные показывают, что базовые показатели на трупном материале и крупные когорты КТ-ангиографии сходятся примерно на 90–95% входа на уровне C6 с 5–10% вариантов, тогда как клинические серии визуализации, обогащенные вариантами, могут показывать вход не на уровне C6 вплоть до 1 из 5 артерий.

Метааналитические данные и данные крупных серий подтверждают, что C6 является подавляюще доминирующим уровнем входа позвоночной артерии, с объединенными оценками около 92% и тесно сгруппированными данными КТ-ангиографии и исследований на трупах в диапазоне 90–95%.^{1, 3} Высокий вход на уровне C4–C5 и низкий вход на уровне C7 не являются казуистикой; вместе взятые, они встречаются примерно в 1 из 10 артерий в целом и до 1 из 5 артерий в клинических когортах, обогащенных вариантами.^{2, 5}

С эмбриологической точки зрения эти паттерны отражают персистенцию или регрессию специфических шейных межсегментарных артерий. Magklara et al. связали высокий (C4–C5) вход с персистенцией верхних межсегментарных каналов, часто сопровождаемой более медиальными или извитыми внекостными петлями, тогда как низкий (C7) вход отражает персистенцию нижних каналов, кровоснабжающих сегмент V1.^{2, 9} Эта концепция объясняет сильную связь между аномальным происхождением из дуги аорты и паттернами высокого входа, наблюдаемыми в когортах КТ-ангиографии.^{1, 6}

С хирургической точки зрения, предположение о классическом входе на уровне C6 без визуализации небезопасно всякий раз, когда процедуры затрагивают латеральный шейный столб. Передняя шейная дискэктомия и спондилодез, корпэктомия и антеролатеральная фиксация винтами — все они полагаются на предсказуемые расстояния между крючковидным отростком, длинной мышцей шеи, поперечным отверстием и позвоночной артерией.^{4, 10} Артерии с высоким входом уменьшают запас прочности на верхних шейных уровнях, в то время как низкий вход на C7 подрывает предположение о безопасности поперечного отростка при блокадах звездчатого ганглия.

С радиологической точки зрения, Magklara et al. и другие подчеркивают, что варианты позвоночной артерии — включая высокий или низкий вход, аномальное происхождение и значительную извитость — должны быть явно указаны в отчетах, поскольку они существенно меняют планирование интервенционных процедур.^{2, 6} Схождение данных исследований на трупах и данных КТ-ангиографии поддерживает простое практическое правило: у большинства пациентов вход действительно на уровне C6, но клиницисты должны предполагать, что примерно у 1 из 10 это не так, и должны настаивать на предоперационной КТ-ангиографии или МР-ангиографии всякий раз, когда планируется отклонение от срединной анатомии.

Ограничения доступной литературы включают гетерогенность критериев включения, протоколов визуализации и определений аномального входа, а также чрезмерную представленность восточноазиатских когорт в наборах данных КТ-ангиографии и систематическую ошибку отбора в клинических исследованиях визуализации.^{1, 5} Тем не менее, согласованность широких диапазонов распространенности между методами и популяциями позволяет предположить, что ключевые числовые выводы являются надежными.

На основании данных более чем по 32 000 позвоночных артерий современные данные показывают, что вход на уровне C6 в поперечное отверстие является правилом, встречаясь примерно в 92% сосудов, но в 5–10% случаев вход происходит на других шейных уровнях, чаще всего C5 и C4.^{1, 3} Клинические когорты, обогащенные вариантами, могут демонстрировать вход не на уровне C6 до 20% артерий, особенно когда пациенты проходят визуализацию по поводу сосудистой патологии или сложного дегенеративного заболевания.⁵

Атипичный вход тесно связан с аномальным происхождением, особенно левых позвоночных артерий, отходящих непосредственно от дуги аорты, при этом половина таких артерий может входить выше или ниже C6.^{1, 3} Для хирургов, интервенционных радиологов и специалистов по лечению боли это требует проведения пациент-специфической сосудистой визуализации, а не полагаться на схематические безопасные зоны, основанные на C6, при работе в области латерального шейного столба.^{4, 10}

Рутинная предоперационная КТ-ангиография или высококачественная МР-ангиография в сочетании с радиологическими отчетами, которые явно указывают происхождение позвоночной артерии, уровень входа и значительную извитость, могут существенно снизить риск ятрогенного повреждения и помочь перевести метааналитические анатомические знания в более безопасные шейные доступы.