Sağ Vertebral Arterin Arteria Carotis Communis'ten Aberran Kökeni: Literatür Temelli Olgu İncelemesi

Vertebral arterler normalde arteria subclavia'ların ilk parçasından çıkar ve posterior sirkülasyonu beslemek için baziler gövde olarak birleşmeden önce alt servikal vertebraların transvers foramenlerinden yükselir.³ Büyük BT anjiyografi ve anjiyografi temelli seriler, bu klasik paternin baskın olduğunu doğrulamaktadır, ancak aort arkı kökeni, brakisefalik gövde kökeni ve karotis kökenli vertebral arterler dahil olmak üzere geniş bir köken ve seyir varyantı spektrumu belgelenmiştir.^{1, 12}

Sağ vertebral arterin (RVA) sağ arteria carotis communis'ten (RCCA) aberran kökeni, bu paternlerin en nadirlerinden biridir. Çoğunlukla tek hasta raporlarında veya küçük serilerde tanımlanmıştır ve genellikle aberran sağ arteria subclavia (ARSCA) ve bikarotid gövde gibi kompleks aort arkı dallanması ile ilişkilidir.^{5, 10} Hastaların çoğu asemptomatik olmasına ve anomali görüntülemede tesadüfen saptanmasına rağmen, bu varyant servikal kollateral ağın geometrisini değiştirir ve karotis sistemi, arteria subclavia'lar veya anterior servikal yaklaşımları içeren girişimler sırasında iyatrojenik yaralanma riskini artırabilir.

Bu makale, vertebral arter köken prevalansı ve transvers foramen giriş seviyeleri üzerine sistematik ve meta-analitik verilere dayandırılarak, bildirilmiş tüm RVA-RCCA konfigürasyonlarının saf literatür temelli bir olgu incelemesini sunmaktadır. Amaç, dağınık olgu raporlarını, bu varyantın ne kadar nadir olduğu, hangi aort arkı paternleri ile kümelenme eğiliminde olduğu ve hangi operatif ve endovasküler senaryoların tanınmamış karotis kökenli vertebral arterlere karşı en savunmasız olduğuna dair tutarlı, veriye dayalı bir anlayışa dönüştürmektir.^{1, 3}

Bu derleme, vasküler varyantlara uygulanan kanıta dayalı anatominin metodolojik ilkelerini izledi.¹² “Vertebral arter”, “köken varyasyonu”, “sağ vertebral arter”, “arteria carotis communis”, “aberran sağ arteria subclavia” ve “BT anjiyografi vertebral arter” terimlerinin kombinasyonlarını kullanarak PubMed, Scopus ve Web of Science'ı (1950–Aralık 2025) taradık. Vertebral arter kökeni ve seyri üzerine kilit sistematik derlemelerin ve meta-analizlerin referans listeleri de ek olgu raporları için taranmıştır.^{1, 3}

Üç kaynak grubu dahil edildi: (1) aberran vertebral arter kökenleri üzerine, bağlam ve birleştirilmiş prevalans tahminleri sağlayan geniş sistematik veya anlatısal derlemeler;^{1, 12} (2) büyük görüntüleme ve kadavra kohortlarında vertebral arter kökeni ve transvers foramen giriş seviyelerini değerlendiren meta-analitik veri setleri;³ ve (3) RVA'nın BT anjiyografi, MR anjiyografi, dijital subtraksiyon anjiyografi veya yüksek çözünürlüklü MR'da ipsilateral RCCA'dan çıktığının açıkça belgelendiği, ARSCA veya diğer ark varyantları ile ilişkili veya ilişkisiz raporlar dahil olmak üzere bireysel olgu raporları veya küçük seriler.^{4, 5}

Olgu raporları ve küçük serilerden çıkarılan veriler arasında lateralite, RCCA üzerindeki tam köken yeri, ARSCA varlığı veya yokluğu, bikarotid gövde veya brakisefalik gövde yokluğu, vertebral transvers foramen giriş seviyesi (C3–C7) ve bildirilen herhangi bir klinik veya prosedürel komplikasyon yer aldı. Prevalans için, Lazaridis ve ark.'nın köken varyantları için ve Tudose ve ark.'nın transvers foramen giriş seviyeleri için sağladığı paydalara ve birleştirilmiş tahminlere güvendik; olgu düzeyindeki verilerden yeni meta-analizler hesaplamaya çalışmak yerine.^{3, 12}

RCCA-orjinli RVA'lar için en güvenilir prevalans tahmini, Lazaridis ve ark. tarafından yapılan ve aortik ark ve dallarından çıkan vertebral arter orijinlerine ilişkin görüntüleme ve kadavra verilerini bir araya getiren sistematik sınıflandırmadan gelmektedir.¹² Bu veri setinde, doğrudan aortik arkustan çıkan sol vertebral arterler tüm vertebral arterlerin %3,6'sını oluştururken, RCCA'dan kaynaklanan RVA'lar sadece %0,14'ü temsil etmekte ve bu paterni en nadir ancak yine de tekrarlanabilir varyantlardan biri haline getirmektedir (Şekil 1).¹²

Aynı sınıflandırma, aberran sağ subklavian arter (ARSCA) bulunan 18 vakayı not etmiştir; bunlar arasında, RVA vakaların %94,4'ünde RCCA'dan ve sadece %5,6'sında sağ subklavian arterden kaynaklanmıştır. Bu, ARSCA varlığında, RCCA orijininin idiyosenkratik bir merak değil, dominant aberran RVA konfigürasyonu olduğunu göstermektedir.¹² Bu birleştirilmiş veriler, karotis-orjinli RVA'ları niceliksel olarak "nadir varyant" bandına yerleştirirken, bunların tutarlı embriyolojik yollarla ortaya çıktığını vurgulamaktadır.

Yuan'ın 1286 aberran vertebral arter (955 hasta ve 331 kadavra) üzerine kapsamlı incelemesi de benzer şekilde, karotis-orjinli vertebral arterlerin genel aberran orjinlerin küçük bir kısmını oluşturduğu, ancak beklenmeyen hemodinamik paternler ve endovasküler erişim için rota değişiklikleri potansiyeli göz önüne alındığında, ark veya boyun girişimleri geçiren hastalarda aktif olarak aranması gerektiği sonucuna varmıştır.¹

Ali ve ark., RCCA-orjinli RVA'lar üzerine yayınlanmış literatürü gözden geçirmiş ve 2018'e kadar yaklaşık 31 vaka tespit etmiştir; bunların neredeyse tamamı baş ağrısı, serebrovasküler değerlendirme veya ilişkisiz patoloji için yapılan anjiyografik değerlendirme sırasında insidental olarak keşfedilmiştir.⁵ Bu seride ve daha önceki Kore ve Japon raporlarında, anomal RVA neredeyse istisnasız olarak ARSCA veya diğer supra-aortik ark varyantları ile birlikte bulunmuş ve genellikle nörolojik açıdan asemptomatik olmuştur.^{5, 10}

Sonraki vaka raporları morfolojik spektrumu genişletmiştir. Elnaggar ve ark., brakisefalik gövdenin yokluğu ortamında, sağ subklavian arterin arkustan ilk dal olarak doğrudan çıktığı, ardından RCCA ve sol taraflı supra-aortik damarların geldiği bir RCCA-orjinli RVA tanımlamıştır.⁴ Vitošević ve ark. ve Omotoso ve ark., brakisefalik gövdenin tamamen yok olduğu veya bir bikarotid gövde ile değiştirildiği RCCA-orjinli RVA'lar bildirmiş, bu da RCCA orijini ile standart dışı ark dallanma paternleri arasındaki sıkı bağlantıyı bir kez daha pekiştirmiştir.^{7, 11}

Daha yakın zamanda, Uchino ve çalışma arkadaşları, herhangi bir ilişkili ARSCA olmaksızın RCCA-orjinli RVA tanımlamış ve izole karotis orijininin aksi halde normal bir arkta da meydana gelebileceğini vurgulamıştır. Onların vakasında, RVA transvers foramen'e C3 seviyesinde, olağan C6 seviyesinin oldukça üzerinde girmiştir.⁶ Chen ve ark., RVA'larının RCCA'dan kaynaklandığı ve RSCA'nın aortik arkustan ayrı olarak çıktığı iki hasta bildirmiş, karotis-orjinli RVA'nın ark ağacının daha geniş bir yeniden yapılandırmasının parçası olarak göründüğü bir başka tekrarlanabilir supra-aortik paterni örneklemiştir.¹³

Bu raporlar genelinde, birkaç özellik tutarlıdır: anomali tipik olarak unilateraldir; kontralateral vertebral arter standart subklavian orijine sahiptir; ve karotis-orjinli RVA, spesifik posterior sirkülasyon semptomları nedeniyle değil, insidental olarak keşfedilir. Klinik önem, varyantın kendisinden ziyade, arteriyel ağaç üzerinde cerrahi veya girişim bağlamında ortaya çıkar.

Literatür temelli veriler, RCCA kökenli RVA'yı vertebral arter varyabilitesinin daha geniş yelpazesi içinde niceliksel olarak nadir ancak tekrarlanabilir bir patern olarak konumlandırır. Lazaridis ve arkadaşları, incelenen tüm vertebral arterler arasında RVA'nın RCCA'dan köken almasının yaklaşık %0,14 oranında olduğunu, sol VA'nın aort arkından köken almasının ise %3,6 ile daha sık görüldüğünü göstermiştir.¹² ARSCA mevcut olduğunda, RCCA kökenli RVA büyük ölçüde aberan konfigürasyon olarak baskındır (ARSCA vakalarının %94,4'ü), bu da karotis kökenli RVA'ların rastgele olmadığını, aort arkı ve intersegmental arterlerin tutarlı embriyolojik yeniden şekillenmesini yansıttığını ima eder.¹²

Embriyolojik açıdan bakıldığında, bu paternler, üst servikal intersegmental arterlerin kalıcılığı ve normalde subklavian arter ile proksimal RVA'nın oluşumuna katılan sağ dorsal aort segmentlerinin değişmiş regresyonu ile açıklanabilir. Subklavian artere katılacak segmentin regrese olması ve üçüncü aort arkına (gelecekteki RCCA) bağlı daha kraniyal bir kanalın kalıcı olması durumunda, vertebral arter RCCA üzerine "göç etmiş" gibi görünebilir. Birlikte bulunan ARSCA, bikarotid trunk veya yok brakiyosefalik trunk, aynı altta yatan yeniden şekillenme sorununa farklı çözümler temsil eder.^{1, 12}

Klinik olarak, RCCA kökenli RVA'nın önemi, spontan semptom üretiminden ziyade, girişimsel işlemler için taşıdığı çıkarımlardadır. Karotis endarterektomi ve stentleme için, RCCA'nın posterior veya posterolateral duvarından köken alan bir vertebral arter, klemp, şant veya stent yerleştirilmesi ile tehlikeye girebilir; özellikle kontralateral VA hipoplastik olduğunda veya anomal RVA dominant olduğunda.^{5, 10} Karotis kökenli bir RVA'nın tanınmaması, damar yanlışlıkla daraltılır veya tıkanırsa beklenmeyen posterior sirkülasyon bozukluğu riski taşır.

Anterior servikal diskektomi ve füzyon veya korpektomi için, Tudose ve arkadaşlarının vertebral arter giriş seviyelerine ilişkin global meta-analizi, C6'nın dominant giriş seviyesi olmasına rağmen (yaklaşık %92), vertebral arterlerin yaklaşık %5–6'sının C5'te ve daha küçük bir oranın C4 veya C7'de girdiğini göstermektedir.³ RCCA kökenli RVA olgu raporları, tam da C3 ve C4 dahil olmak üzere bu atipik, daha yüksek giriş seviyelerini vurgular; bu da damarı standart diseksiyon planlarına yaklaştırır ve vidaların, retraktörlerin veya iğnelerin arter ile kesişme riskini artırır.^{6, 13}

Endovasküler uygulamada, karotis kökenli RVA'lar kateterizasyon stratejisini değiştirir. Subklavian arter yoluyla yaklaşmak yerine, RVA'ya karotis aksı üzerinden ulaşılmalıdır; bu da tel açılarını, destek özelliklerini ve aterosklerotik hastalık varsa plak mobilizasyonu riskini değiştirir. Olgu raporları, varyant öngörülmediğinde, açık bir komplikasyon olmasa bile, uzamış prosedür sürelerini ve artan teknik karmaşıklığı tanımlar.^{4, 21}

Birlikte ele alındığında, bu bulgular, vertebral arter kökeni ve transvers foramen giriş seviyesinin, özellikle karotis, servikal omurga veya aort arkı prosedürleri planlanan hastalarda, preoperatif ve pre-girişimsel BT veya MR anjiyografide rutin kontrol listesi maddeleri olarak ele alınması gerektiğini savunur. RCCA kökenli RVA mutlak anlamda nadir kalmakla birlikte, büyük vasküler ünitelerde paternin bilinmemesi artık savunulamayacak kadar yaygındır.

Sağ ortak karotis arterinden çıkan bir sağ vertebral arter, gerçekten nadir ancak giderek daha iyi karakterize edilen anatomik bir varyanttır. Yüksek kaliteli sistematik veriler, prevalansını vertebral arterlerin yaklaşık %0,14'ü olarak konumlandırır; aynı zamanda aberan sağ subklavian arter veya diğer standart dışı supra-aortik dallanma paternleri taşıyan hastalarda güçlü bir kümeleme gösterir.^{1, 12} Olgu raporları, çoğu bireyin asemptomatik olduğunu ve varyantın genellikle insidental olarak saptandığını göstermekle birlikte, bu konfigürasyonun karotis cerrahisi, servikal omurga yaklaşımları ve posterior sirkülasyon endovasküler prosedürleri için anlamlı sonuçları vardır.

Anatomistler ve radyologlar için, RCCA kökenli RVA'lar, olgu düzeyindeki gözlemlerin sistematik derleme ve meta-analiz yoluyla bir araya getirildiğinde nicel risk tahminlerine ve pratik kontrol listelerine nasıl dönüştürülebileceğini örnekler. Cerrahlar ve girişimsel uzmanlar için mesaj açıktır: vertebral arter kökeni ve transvers foramen giriş seviyesi preoperatif görüntülemede açıkça değerlendirilmelidir. RVA ortak karotis arterinden köken aldığında veya transvers foramen'e C6'nın üzerinden girdiğinde, operatif strateji ve onam, ders kitabı anatomisinden bu veriye dayalı sapmayı yansıtmalıdır.