Kadavra Diseksiyonu Sırasında Tanımlanan Biceps Brachii Aksesuar Karnı: Literatür Temelli Bir Olgu İncelemesi

Biceps brachii klasik olarak kolun ön kompartmanında iki başlı bir fleksör-supinatör olarak tanımlanır, ancak çoklu çalışmalar üç veya daha fazla başlı varyantların insan popülasyonlarında yaygın olduğunu göstermektedir.^{1, 2} Aksesuar karnlar (fazla sayıda başlar) tipik olarak humerustan çıkar ve ana kas kitlesine veya distal tendona katılarak kas hacmini, çekme hattını ve brakiyal pleksusun terminal dallarıyla olan lokal ilişkileri değiştirir.

Benes ve ark.'nın yakın tarihli meta-analizi, 6.955 üst ekstremiteyi birleştirmiş ve ekstremitelerin %9.6'sında (%%95 GA %8–%11) aksesuar başlar bildirmiş olup, tek bir humeral aksesuar baş baskın konfigürasyondur (%8.4).¹ Bu varyantlar, muskülokütanöz sinir, median sinir ve brakiyal arter ile yakından kesişir ve bu nedenle kompresif nöropatiler veya travma ve rekonstrüktif cerrahide beklenmedik bulgular oluşturabilir.^{2, 7}

Bu olgu incelemesi makalesi, yayınlanmış kadavra raporlarını ve klinik olarak belgelenmiş aksesuar biceps karnlarını sentezlemekte, onları daha büyük prevalans çalışmaları bağlamına yerleştirmekte ve cerrahlar, radyologlar ve anatomistler için ilgili tekrarlayan nörovasküler risk paternlerini vurgulamaktadır.

PubMed, Scopus ve Google Scholar'da (8 Aralık 2025'e kadar kapsam) "aksesuar baş" ve "biceps brachii", "fazla sayıda baş" ve "biceps", "biceps brachii'nin üçüncü başı", "dört başlı biceps brachii" ve "median sinir sıkışması" ile "aksesyar bisipital aponevroz" terimlerinin kombinasyonları kullanılarak odaklanmış bir literatür taraması yapıldı.

Dahil etme kriterleri şunlardı: (1) insan kadavra veya klinik çalışmaları; (2) biceps brachii'ye atfedilebilen, net bir şekilde tanımlanmış ek bir kas karnı veya tendon kayması; ve (3) şunlardan en az biri: köken, seyir, insersiyon, innervasyon veya median sinir, muskülokütanöz sinir veya brakiyal arter ile açık ilişki. Büyük kadavra serileri ve Benes ve ark.'nın sistematik meta-analizi, prevalans tahminleri için kantitatif temel veri olarak ele alınırken, bireysel olgu raporları ve küçük seriler morfolojik uç noktaları ve klinik sonuçları haritalamak için kullanıldı.^{1, 2}

Her uygun rapor için, ekstremite tarafı, cinsiyet, biceps baş sayısı, kesin humeral veya fasyal köken, distal tutunma, innervasyon paterni ve çevreleyen nörovasküler yapılarla ilişki verileri çıkarıldı. Klinik yönelimli olgular, ek olarak, semptom paterni (ağrı, nöropati, vasküler kompromiz), görüntüleme bulguları ve bildirildiğinde cerrahi sonuç açısından kodlandı.

Benes ve ark.'nın meta-analizi, biceps brachii'nin aksesuar başlarını genel olarak ekstremitelerin %9.6'sında bildirmiş olup, baskın tek humeral aksesuar baş ve daha nadir çoklu baş konfigürasyonları mevcuttur.¹ Rodríguez-Niedenführ ve ark. 175 kadavrayı yeniden incelemiş ve olguların %15.4'ünde fazla sayıda humeral başlar bulmuş, bunların sıklığını vurgulamış ve üç tip sınıflama (superior, inferomedial ve inferolateral humeral başlar) önermiştir.²

Bölgesel seriler bu birleştirilmiş tahminleri geniş ölçüde desteklemektedir. Radhika ve ark. Güney Hindistan kohortunda 50 üst ekstremitenin %10'unda aksesuar başlar gözlemlemiştir,³ Kosugi ve ark. ise Japon kollarının yaklaşık %12'sinde fazla sayıda başlar tanımlamış ve muskülokütanöz sinirin dallanma varyantları ile güçlü bir ilişki belgelemiştir.⁴ Toplu olarak, bu veriler aksesuar karnların ön kolun yaygın varyantları olduğunu, izole merak konuları olmadığını göstermektedir.

Kadavra olgu raporları ve serileri arasında tutarlı bir örüntü ortaya çıkmaktadır: çoğu aksesuar karın, korakobrahialis insersiyonu ile brakiyalisin orijini arasındaki anteromedial humerus şaftından kaynaklanır ve distalde ortak bisipital kütleye veya tendona katılır.^{2, 9} Daha az yaygın orijinler arasında anterolateral humerus, medial intermüsküler septum, brakiyalis liflerinden kaynaklanan şeritler veya pektoralis majör ile ilişkili fasiyal genişlemeler bulunur.^{2, 5}

Aksesuar baş genellikle ana kas karnıyla birleşir veya bisipital tendon ve/veya aponevrozuna insersiyon yaparak, proksimalde veya dirsek eklemi yakınında lokal kas kitlesini artırır.^{2, 3} Üç başlı biseps konfigürasyonları en sık görülmekle birlikte, dört başlı biseps ve daha nadir yüksek dereceli düzenlemeler tekrar tekrar belgelenmiştir.^{3, 10}

Manjatika ve ark. yakın zamanda, Güney Afrika kohortunda diseksiyonu yapılan üst ekstremitelerin %20.2'sinde üçüncü başlar bildirmiş ve şekildeki önemli değişkenliği (rektus, üçgen, düz ve yuvarlak profiller) vurgulayarak, aksesuar karınların anterior kol kompartmanı içinde farklı uzaysal nişleri nasıl işgal edebileceğinin altını çizmiştir.⁹

Çoğu anatomik çalışmada, aksesuar karınlar, biseps brakiinin olağan innervasyonuyla uyumlu olarak, müskülokütanöz sinir dallarından innervasyon alır.^{2, 3} Bununla birlikte, varyant innervasyon paternleri klinik olarak önemlidir. Benes ve ark., birleştirilmiş verilerde aksesuar başların azınlık bir kısmında median sinir innervasyonu olduğunu, bunun olağandışı motor paternleri ve potansiyel sıkışma bölgeleri ile korele olduğunu belirtmiştir.¹ Al-Kushi, insan diseksiyonunda median sinir tarafından innerve edilen bir üçüncü baş tanımlayarak, median ve müskülokütanöz motor bölgeleri arasındaki gelişimsel örtüşmeye dair daha fazla kanıt sağlamıştır.⁵

Birkaç olgu raporu, özellikle Japon ve Güney Asya serilerinde, aksesuar karınların duplike veya iletişim halindeki müskülokütanöz ve median sinirlerle birlikte var olduğunu, bunun sinir bloklarını veya sinir transfer prosedürlerini karmaşıklaştırabileceğini tanımlamaktadır.^{4, 11} Arteriyel beslenme genellikle, hem klasik sınıflandırmalarda hem de daha yeni kadavra çalışmalarında gösterildiği gibi, ana biseps beslenmesini yansıtarak, brakiyal arterin musküler dallarından kaynaklanır.^{2, 12}

Klinik odaklı olgu raporları, birkaç tekrarlanabilir nörovasküler etkileşim mekanizmasında kümelenir. İlk olarak, aksesuar karınlar, Mas ve ark.'nın orijinal tanımında olduğu gibi, median sinirin yüzeyelinden geçerek orta kolda potansiyel bir sıkışma bölgesi oluşturabilir.⁸ İkinci olarak, bir aksesuar baştan kaynaklanan sağlam şeritler, hem median sinirin hem de brakiyal arterin geçtiği bir tünel oluşturabilir; bu, bilateral dört başlı biseps olgularında tanımlandığı gibi, dirsek fleksiyonunda daralan sabit bir fibro-müsküler kanal yaratır.¹⁰

Üçüncüsü, kubital fossadaki aksesuar bisipital aponevrozlar proksimal median nöropati ile ilişkilendirilmiştir; Kraemer ve ark., böyle bir aksesuar aponevrozun cerrahi bölünmesinden sonra semptom çözünürlüğü bildirmiştir.⁷ Dördüncüsü, bazı üç başlı biseps konfigürasyonlarında müskülokütanöz sinir, varyant başlar arasında veya içinden seyrederek, korakobrahialis-biseps aralığına yaklaşımlar sırasında ve humerus şaftı kırık tespiti sırasında savunmasızlığını artırır.^{4, 11}

Son olarak, Heo ve ark. tarafından vurgulandığı gibi, süpernümerer başlar, belirgin nöropati olmaksızın anterior kol kaslarının topografyasını önemli ölçüde yeniden şekillendirebilir; bu da klinisyenlere, birçok varyantın subklinik kalmasına rağmen cerrahi ve görüntüleme yorumlaması için hala ilgili olduğunu hatırlatır.¹²

Rodríguez-Niedenführ ve diğerlerinin sınıflandırmaları, fazla başları büyük ölçüde kökenlerine ve korakobrahialis ile brahialis ile ilişkilerine dayanarak, superior, inferomedial ve inferolateral humeral tipler olarak ayırır.^{2, 9} Bu derlemedeki çoğu olgu sunumu, dört başlı varyantlar da dahil olmak üzere, kısa başın derininden çıkan ve ortak bisipital kütleye doğru distalde seyreden inferomedial paterne uymaktadır. İşlevsel olarak, bu tür aksesuar karınlar, biseps brakiinin fizyolojik kesit alanını artırır ve dirsek fleksiyonu ile önkol supinasyonu için lokal kuvvet vektörlerini değiştirir.^{2, 12}

Klinik açıdan bakıldığında, dikkat, median sinir, muskülokütanöz sinir veya brakiyal arter etrafında sert tüneller veya sıkı oluklar oluşturan varyantlara odaklanmalıdır. Bunlar, tekrarlayan dirsek fleksiyonu veya dirençli önkol hareketleri yapan bireylerde semptomatik hale gelme olasılığı yüksektir ve yalnızca lacertus fibrosus ile açıklanamayan "yüksek" median nöropatileri açıklar.^{7, 10} Bu nedenle, açıklanamayan nöropati olgularında, ön kol ve kubital fossanın yüksek çözünürlüklü MRG ve ultrason görüntüleri, anormal bisipital şeritler için özellikle incelenmelidir.

Cerrahlar için, aksesuar başların yaklaşık on koldan birinde bulunduğunun farkında olmak, humerusa yaklaşımlar, dirsek çevresindeki tendon transferleri ve median sinirin dekompresyonu sırasında bunların beklenen anatomi spektrumunun bir parçası olarak düşünülmesi gerektiği anlamına gelir. Bölgesel anestezistler için, aksesuar karınlarla ilişkili varyant muskülokütanöz sinir seyirleri, standart landmarklar kullanıldığında ara sıra görülen blok başarısızlıkları için makul bir açıklama sağlar.^{4, 11} Anatomistler için, diseksiyon sırasında bu varyantları belgelemek ve bunları sinir trajektorileri ile ilişkilendirmek, ders kitabındaki iki başlı biseps'in, insandaki birkaç tekrarlayan paternden yalnızca biri olduğu kavramını pekiştirir.

Biseps brakiinin aksesuar karınları yaygın anatomik varyantlardır; meta-analitik prevalans yaklaşık %8–10'dur ve bazı popülasyonlarda oranlar %15'in üzerinde görülmektedir.^{1, 3} Morfolojik olarak, çoğunlukla anteromedial humerustan çıkarlar ve ortak bisipital kütleye karışırlar, ancak klinik açıdan önemli azınlık paternleri, median sinir inervasyonunu ve ön kolu yeniden şekillendiren çok başlı konfigürasyonları içerir.

Bu varyantların çoğu diseksiyon veya görüntülemede tesadüfi bulgu olsa da, bir alt kümesi, dirsek hareketi sırasında median sinir nöropatisine veya brakiyal arter kompresyonuna yatkınlık oluşturan, kolda ve kubital fossa'da sabit fibro-müsküler tüneller oluşturur.^{7, 10} Bu nedenle cerrahlar, radyologlar ve nörologlar, aksesuar biseps karınlarını nadir merak konuları olarak değil, ön kol cerrahisi, yüksek median nöropatisi ve atipik görüntüleme bulgularında sistematik olarak dikkate alınması gereken öngörülebilir varyantlar olarak görmelidir.