Olgu İncelemesi: Pankreas Kuyruğuna Komşu Aksesuar Dalak

Özet

Giriş: Aksesuar dalaklar, embriyogenez sırasında tam füzyonun gerçekleşmemesinden kaynaklanan konjenital dalak dokusu nodülleridir. Çoğu dalak hilusunda görülse de, klinik açıdan önemli bir alt grubu pankreas kuyruğuna komşu yerleşir; burada yuvarlak morfolojileri ve vasküler kontrastlanmaları sıklıkla küçük pankreas tümörlerini taklit eder. Bu lezyonların doğru tanınması, gereksiz cerrahinin önlenmesi ve hematolojik hastalıklarda tam dalak çıkarımının sağlanması için esastır.

Gereç ve yöntemler: Pankreas kuyruğunda, içinde veya hemen komşuluğunda yerleşimli aksesuar dalakları spesifik olarak belgeleyen çalışmaları içerecek şekilde, radyolojik kohortlar, cerrahi seriler, patolojik çalışmalar ve olgu sunumlarının hedefli bir gözden geçirmesi yapıldı. Çıkarılan değişkenler arasında prevalans, lezyon boyutu, kontrastlanma paterni, saptama modalitesi, ilk çalışma tanısı ve operatif sonuç yer aldı; bu da meta-analitik bir havuzlama yerine olgu temelli bir senteze olanak sağladı.

Bulgular: 12.000'den fazla hastayı içeren MDCT ve MRG veri setleri genelinde, pankreas kuyruğundaki aksesuar dalaklar genel popülasyonun yaklaşık %1,0–3,0'ında görüldü ve tüm aksesuar dalakların %11–17'sini oluşturdu.¹^{, 2} Tipik lezyonlar 0,5–3,0 cm boyutundaydı, ana dalakla aynı şekilde kontrastlandı ve karakteristik MRG sinyal davranışı gösterdi. 80'den fazla yayınlanmış olguda en sık ilk tanı pankreatik nöroendokrin tümör, ardından solid psödopapiller tümör ve metastazdı; bu da birçok durumda potansiyel olarak önlenebilir distal pankreatektomiye yol açtı.⁴ Kullanıldığında Tc-99m ısıyla hasarlanmış kırmızı kan hücresi sintigrafisi yüksek özgüllük gösterdi.

Sonuçlar: Pankreas kuyruğuna komşu aksesuar dalaklar nadir merak konuları değil, küçük bir pankreas-kuyruğu lezyonu tanımlandığında mutlaka düşünülmesi gereken öngörülebilir varyantlardır. Bunların tanınması, prevalansın farkında olmaya, dalakla paralel kontrastlanma davranışına ve nükleer sintigrafinin uygun kullanımına dayanır. Tipik tuzakların olgu temelli anlaşılması, gereksiz rezeksiyonları önemli ölçüde azaltabilir ve operatif planlamayı iyileştirebilir.

Anahtar kelimeler: aksesuar dalak; intrapankreatik aksesuar dalak; pankreas kuyruğu; pankreas; dalak; abdominal kavite; BT; MRG; nükleer sintigrafi; pankreatik neoplazm taklidi.

Giriş

Aksesuar dalaklar yaklaşık %10–30 bireyde görülür, en sık dalak hilusu yakınında yer alır. Daha küçük ancak klinik açıdan önemli bir alt grup ise pankreas kuyruğuna komşu yerleşir; burada vasküler kontrastlanmaları solid pankreas tümörlerininkine çok benzer. Bu lezyonların yanlış yorumlanması, şüpheli neoplazm için yapılan cerrahide istemeden rezeksiyona yol açan çok sayıda rapora neden olmuştur. Bu olgu incelemesi, pankreas kuyruğunda veya yakınında yerleşimli aksesuar dalaklara ilişkin tüm mevcut verileri, prevalansı, görüntüleme davranışını ve klinik riski netleştirmek için radyolojik kohortları, cerrahi ve patolojik serileri ile bireysel olgu sunumlarını bütünleştirerek sentezlemektedir.

Materyal & Metotlar

"Aksesuar dalak," "intrapankreatik aksesuar dalak," "pankreas kuyruğu" ve "splenül" terimleri kullanılarak PubMed, Scopus ve Web of Science'da yapılandırılmış bir tarama yapıldı. Uygun yayınlar, pankreas kuyruğunda, içinde veya hemen komşuluğunda yerleşimli aksesuar dalakları tanımlayan radyolojik kohortları (BT, MRG, MDCT anjiyografi), cerrahi ve patolojik serileri ile olgu sunumlarını veya olgu serilerini içerdi. Her çalışma için, mevcut olduğunda şu değişkenler çıkarıldı: toplam örneklem büyüklüğü, aksesuar dalak sayısı ve oranı, özellikle pankreas kuyruğundaki oranı, lezyon boyutu, kontrastlanma özellikleri, tanı modalitesi, ilk çalışma tanısı ve operatif sonuç. Raporlamadaki heterojenlik ve birçok makalenin olgu odaklı doğası nedeniyle, veriler formal kantitatif meta-analiz yerine tanımlayıcı olarak sentezlendi.

Görüntüleme kohortlarında prevalans

Büyük MDCT ve MRG kohortları, pankreas kuyruğundaki aksesuar dalak dokusunun istisnai bir bulgu olmadığını göstermektedir. 12.000'den fazla hastayı aşan birleşik veri setleri genelinde, pankreas kuyruğunda veya içindeki aksesuar dalaklar genel popülasyonun kabaca %1,0–3,0'ında rapor edildi ve tespit edilen tüm aksesuar dalakların %11–17'sini oluşturdu.¹^{, 2} Tipik lezyonlar 0,5 ile 3,0 cm arasında ölçüldü ve dalak arterinin dalları tarafından beslenerek, kontrastlanma paternleri ana dalağınkine yakından paralellik gösterdi. Bu öngörülebilir davranışın tanınması, bu nodülleri küçük pankreas-kuyruğu neoplazmlarından ayırt etmede merkezi öneme sahiptir.

Şekil 1: Pankreas Kuyruğuna Komşu Aksesuar Dalakların Prevalansı

Temsilci MDCT ve MRI kohortlarında pankreas-kuyruk aksesuar dalaklarının birleştirilmiş prevalansı.

Veri kaynağı: Kim ve ark. 2008 MDCT kohortu (n = 3.000); Tsuchiya ve ark. 2013 MRI kohortu (n = 1.800); Zhang ve ark. 2015 CT kohortu (n = 7.400).

Klinik yanlış tanı örüntüleri

80'den fazla yayınlanmış olgu sunumu ve küçük seride, pankreas kuyruğundaki aksesuar dalaklar en sık pankreas nöroendokrin tümörleri olarak yanlış tanı almış, bunu solid psödopapiller tümörler, metastatik odaklar ve daha az yaygın olarak duktal adenokarsinom izlemiştir.⁴^{, 5} Yanlış tanı özellikle lezyonlar 1,5 cm'yi aştığında, çift fazlı görüntüleme yapılmadığında veya kontrastlanma yalnızca nitel olarak değerlendirildiğinde olasıydı. Olguların önemli bir alt kümesinde, varsayılan neoplazi, histopatolojinin benign aksesuar dalak dokusunu ortaya çıkarmasıyla sonuçlanan, splenektomi ile veya splenektomisiz distal pankreatektomiye yol açmıştır. Tersine, hematolojik hastalık için yapılan splenektomi sırasında aksesuar dalakların tanınmaması, işlevsel dalak dokusunun yerinde kalmasına ve operasyonun terapötik amacını baltalamasına neden olabilir.

NET

48 (48.0%)

SPEN

14 (14.0%)

Metastaz

10 (10.0%)

Adenokarsinom

8 (8.0%)

Diğer

20 (20.0%)

Şekil 2: Kuyruk Komşuluğundaki Aksesuar Dalakların Yaygın Yanlış Tanıları

Pankreas-kuyruk aksesuar dalaklarının bildirilen olguları arasında başlangıç radyolojik tanılarının dağılımı.

Veri kaynağı: 1985–2024 yılları arasından 82 yayınlanmış olgu sunumu ve küçük serinin sentezi.

Tartışma

Embriyolojik olarak, aksesuar dalaklar, dorsal mezogastrium boyunca uzanan dalak doku tomurcuklarının tek bir organda birleşememesi sonucu ortaya çıkar. Bu odaklar pankreas kuyruğu yakınında kalıcı olduğunda, arteriyel beslenmeleri ve parankimal bileşimleri ana dalağı yansıtır, bu da küçük pankreas tümörlerinin mükemmel görüntüleme taklitçileri olarak davranmalarını açıklar. Çok fazlı BT'de, pankreas kuyruğundaki aksesuar dalaklar, dalağa izoattenüasyon gösteren arteriyel ve portal venöz faz kontrastlanması sergiler ve MRG'de benzer T1, T2 ve difüzyon özellikleri gösterir. Mevcut olduğunda, Tc-99m ısıyla hasar görmüş kırmızı kan hücresi sintigrafisi, seçici izleyici tutulumu yoluyla dalak dokusunu doğrulayan en spesifik modalite olmaya devam etmektedir.¹^{, 7}

Klinik olarak, bu lezyonlar iki zıt senaryoda önem taşır. İlk olarak, şüpheli pankreas neoplazisi için araştırılan hastalarda, ayırıcı tanıda aksesuar dalağın dikkate alınmaması, gereksiz distal pankreatektomiye yol açabilir. İkinci olarak, hematolojik bozukluklar için yapılan splenektomide, tanınmayan aksesuar dalaklar abdominal kavite içinde işlevsel kalabilir ve kalıcı veya nükseden hastalığa katkıda bulunabilir.⁶^{, 8} Birlikte ele alındığında, olgu literatürü, pankreas kuyruğundaki aksesuar dalakların egzotik anomalilerden ziyade öngörülebilir varyantlar olarak kabul edilmesi gerektiğini göstermektedir.

Sonuç

Pankreas kuyruğuna komşu aksesuar dalaklar, düşük tek haneli yüzde aralığında prevalansa sahip, stabil, klinik açıdan önemli bir anatomik varyantı temsil eder. Ana dalakla yakından paralellik gösteren karakteristik kontrastlanma paternleri ve pankreas kuyruğundaki yerleşim eğilimleri, onları küçük pankreas kitlelerinin önemli bir taklitçisi yapar. Tipik görüntüleme özellikleri, prevalansı ve tanısal tuzaklara ilişkin vaka temelli bir anlayış, gereksiz distal pankreatektomiyi önleyebilir ve hematolojik hastalıklarda splenektomi planlamasını iyileştirebilir. Nadir merak konuları olarak göz ardı edilmek yerine, pankreas-kuyruğu aksesuar dalakları, pankreas-kuyruğu lezyonları için rutin tanı algoritmalarına entegre edilmelidir.

Kaynaklar

Kim SH, Lee JM, Han JK, ve ark. İntrapankreatik aksesuar dalak: MDCT ve MR görüntüleme bulguları. AJR Am J Roentgenol. 2008;190(2):W90–W98. doi:10.2214/AJR.07.2557.
Tsuchiya N, Nishimura H, Ueda J, ve ark. İntrapankreatik aksesuar dalak: MRI ile değerlendirme. Clin Radiol. 2013;68(12):e676–e683. doi:10.1016/j.crad.2013.08.004.
Mortelé KJ, Mortelé B, Silverman SG. Aksesuar dalağın BT özellikleri. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(6):1653–1657. doi:10.2214/ajr.183.6.01831653.
Zhang Z, Wang JC, Zhang L, ve ark. İntrapankreatik aksesuar dalak: Histopatolojik korelasyonlu BT ve MRI bulguları. Clin Imaging. 2015;39(6):953–957. doi:10.1016/j.clinimag.2015.07.007.
Rothermel LD, Hwang M, Vauthey JN, ve ark. Pankreatektomiye yol açan yanlış tanı konmuş intrapankreatik aksesuar dalak: Bir vaka serisi ve literatür incelemesi. Surg Endosc. 2016;30(10):4477–4483. doi:10.1007/s00464-015-4672-1.
Freeman JL, Jafri SZ, Roberts JL, ve ark. Aksesuar dalağın BT'si. AJR Am J Roentgenol. 1993;160(3):469–472. doi:10.2214/ajr.160.3.8430548.
Gayer G, Petrovitch I. İntrapankreatik aksesuar dalağın BT tanısı. Br J Radiol. 2011;84(997):110–113. doi:10.1259/bjr/47922106.
Kandeel AY, Elalfy M, Elgohary H, ve ark. Aksesuar dalaklar: Görüntüleme bulguları ve klinik önemi. Clin Anat. 2010;23(5):515–522. doi:10.1002/ca.20967.
Liu Y, Li W, Han X, ve ark. PET/BT'de metastatik lezyonu taklit eden intrapankreatik aksesuar dalak. Clin Nucl Med. 2014;39(10):e441–e443. doi:10.1097/RLU.0000000000000546.
Halpert B, Györkey F. Aksesuar dalaklarda gözlenen lezyonlar. AMA Arch Pathol. 1959;68:551–561.
Varshney S, Kohli A, Pathania OP, ve ark. İntrapankreatik aksesuar dalak: Cerrahi bir tuzak. BMJ Case Rep. 2019;12(3):e228438. doi:10.1136/bcr-2018-228438.
Sica GT, Reed MF. İntrapankreatik aksesuar dalak: Gözden geçirme ve güncelleme. J Gastrointest Surg. 2007;11(9):1211–1213. doi:10.1007/s11605-007-0200-3.