Özet
Giriş: Brakial pleksus genellikle kökler, üç trunkus, bölümler ve üç kord oluşturan bir C5–T1 ağı olarak tanımlanır, ancak geniş kadavra ve meta-analitik çalışmalar bu klasik düzenin tekrarlayan birkaç paternden sadece biri olduğunu göstermektedir.1, 8 Prefiks ve postfiks pleksuslar, varyant trunkus oluşumu ve aksiller arter etrafındaki atipik kord morfolojisi, cerrahi, görüntüleme ve rejyonel anestezi için önemli varyasyonlar oluşturur. Tam bölgesel bağlam için, brakial pleksus genel bakışı ve kolun büyük sinirleri makalelerine bakınız.
Gereç ve yöntemler: Bu sentez, brakial pleksus kökleri, trunkusları, bölümleri ve kordlarının bir meta-analizini (40 çalışma, 3055 ekstremite) ve bir eş infraklaviküler meta-analizi (75 çalışma, 4772 ekstremite) özetlemekte, düzenli ve varyant paternlerin prevalansına odaklanmaktadır.1, 5 Kord pozisyonunu, posterior kord yokluğunu ve iletişim dallarını tanımlayan önemli kadavra serileri, birleştirilmiş tahminlerin gerçek örnekler ve klinik anatomiye nasıl dönüştüğünü göstermek için eklenmiştir.3, 4
Bulgular: Birleştirilmiş veriler, ekstremitelerin yaklaşık %84'ünde düzenli bir C5–T1 pleksus, kabaca %11'inde prefiks pleksuslar ve yaklaşık %1'inde postfiks pleksuslar olduğunu göstermektedir.1 Kanonik üç-trunkus düzeni ve lateral, medial ve posterior kordlara rekombinasyon, makroskopik olarak ekstremitelerin %96'sında düzenli kalır, ancak kökler, trunkuslar ve kordlar arasında aksesuar iletişimler yaklaşık %5 oranında meydana gelir ve bazı serilerde iletişim dalları kadavraların %80'inden fazlasında belgelenmiştir.1, 3 Kord düzeyindeki çalışmalar, ekstremitelerin yaklaşık %3–4'ünde anormal kord pozisyonu veya posterior kord yokluğunu ve muskülokütanöz, median ve pektoral sinirler arasında sık görülen atipik orijinler veya iletişimleri bildirmektedir.4, 6
Sonuçlar: Çoğu birey düzenli bir C5–T1 paternine sahiptir, ancak önemli bir azınlık, innerve olan bölgeleri ve pleksusun aksiller arter ile ilişkisini değiştirebilen prefiks veya postfiks kökler ve standart dışı kord düzenlemeleri sergiler.1, 5 Bu varyantların ne sıklıkla meydana geldiğini ve hangi dalların sapmaya en yatkın olduğunu tanımak, güvenli interskalen ve infraklaviküler bloklar, sinir transferleri ve dekompresyonlar için esastır ve açıkça anatomi öğretimine ve preoperatif planlamaya dahil edilmelidir.6, 7
Anahtar kelimeler: brakial pleksus; prefiks pleksus; postfiks pleksus; brakial pleksus kökleri; trunkuslar; kordlar; aksiller arter; infraklaviküler dallanma; rejyonel anestezi; sinir transferi.
Giriş
Brakial pleksus ağırlıklı olarak C5–T1 ventral ramusları tarafından oluşturulur ve klasik olarak aksiller arter etrafında kökler, üç trunkus, altı bölüm ve üç kord halinde organize edilir, ancak kadavra ve görüntüleme çalışmaları bu "standart" paternin sadece bir kısım örnekte mevcut olduğunu göstermektedir.
Değişkenlik, prefiks (C4–C8) ve postfiks (C6–T2) pleksuslarla kök katkıları düzeyinde başlar ve trunkus oluşumu, kord morfolojisi ve muskülokütanöz sinir, median sinir, ulnar sinir ve radial sinir gibi majör terminal dalların orijini boyunca uzanır.1, 8 Bu varyantlar, nöral elementlerin subklaviyen ve aksiller damarlarla ilişkisini değiştirebilir ve rejyonel blokların veya sinir transferlerinin etkisini modifiye edebilir.
Benes ve meslektaşlarının son meta-analizleri, Han, Pandey ve diğerlerinin odaklanmış kadavra serileriyle birlikte, pleksusun her hiyerarşik düzeyinde düzenli ve varyant paternler için birleştirilmiş prevalans tahminleri sağlar ve klinik açıdan önemli kord düzeyi anomalilerini ve iletişim dallarını tanımlar.1, 3 Bu makale, köklerin, trunkusların ve kordların varyantlarına ve bunların cerrahi ve rejyonel anestezi için etkilerine özel bir odaklanmayla bu verileri özetlemektedir.
Materyal ve Metotlar
Bu meta-analitik anlatı, supraklaviküler organizasyonu (kökler, trunkuslar, bölümler ve kordlar) ve infraklaviküler dallanma paternlerini kapsayan bir dizi çalışmada brakial pleksusun anatomik değişkenliğini sentezleyen Benes ve ark.'nın çalışmasına dayanmaktadır.1, 5 Bölüm I, kök katkılarını, trunkus oluşumunu, kord konfigürasyonunu ve bunların aksiller arter ile ilişkisini bildiren 40 kadavra çalışmasından (3055 ekstremite) verileri birleştirdi, prevalans ve heterojeniteyi tahmin etmek için rastgele etkiler modelleri kullandı.
Bölüm III, analizi lateral, medial ve posterior kordların infraklaviküler dallanmasını ve majör terminal dalların orijinlerini tanımlayan 75 anatomik çalışmaya (4772 ekstremite) genişletti.5 Örnek düzeyinde bağlam sağlamak için, bu birleştirilmiş tahminler, varyasyonları segmentlere göre sınıflandıran ve iletişim dallarının sıklığını belgeleyen 60 kadavralık bir seri ve anormal kord pozisyonlarını ve posterior kord yokluğunu detaylandıran daha büyük bir kadavra çalışması ile entegre edilmiştir.3, 4
Birleştirilmiş prevalans rakamlarının gelişimsel ve prosedürel önemini yorumlamak için brakial pleksus anestezisi, klinik açıdan ilgili varyasyonlar ve fetal gelişim üzerine ek inceleme ve klinik makaleler kullanıldı.6, 9 Metin ve grafiklerdeki yüzdeler, orijinal verilerin yönünü ve büyüklüğünü korurken netlik için en yakın tam sayıya yuvarlanmıştır.
Sonuçlar
Kökler ve Trunkus
Supraklaviküler meta-analizde, tipik kök katkıları ve üç kanonik trunkus ile düzenli bir C5–T1 pleksus, üst ekstremitelerin yaklaşık %84'ünde mevcuttu, ders kitabı paterninin yaygın ancak evrensel olmadığını doğruladı.1 C4'ün önemli katkı sağladığı ve T1'in azaldığı prefiks pleksuslar, ekstremitelerin yaklaşık %11'inde meydana gelirken, belirgin T2 katkısı olan postfiks pleksuslar yaklaşık %1'inde tanımlandı.
Pellerin ve ark. önceki serileri gözden geçirdi ve geniş ölçüde benzer büyüklükler gösterdi, prefiks ve postfiks pleksusların değişken tanımlarının tarihsel verilerdeki heterojeniteye katkıda bulunduğunu vurguladı.2 Uysal ve ark.'nın fetal çalışması, atipik C4 ve T2 katkılarının doğumdan önce zaten oluştuğunu gösterdi, bu paternler için tamamen adaptif yeniden modellemeden ziyade gelişimsel bir temel olduğunu destekledi.9 Şekil 1, düzenli, prefiks ve postfiks konfigürasyonların birleştirilmiş prevalansını özetlemektedir.
Şekil 1: Brakial pleksusun kök düzeyi konfigürasyonu
Meta-analitik supraklaviküler verilerden düzenli C5–T1, prefiks ve postfiks brakial pleksus paternlerinin birleştirilmiş prevalansı.
Trunkus oluşumu ve supraklaviküler organizasyon
Kök seviyesindeki değişkenliğe rağmen, trunkus oluşumu nispeten sağlamlık gösterdi: aynı meta-analizde, klasik üç-trunkus modelinin (C5–C6, C7 ve C8–T1'den kaynaklanan) yaklaşık %84 oranında görüldüğü, bu oranın düzenli kök katkılarının oranına yakın olduğu tekrar gözlemlendi.1 Varyant modeller arasında, prefiks pleksuslarda C4'ü içeren superior trunkuslar; postfiks pleksuslarda C7–T1 veya C8–T2'den lif alan inferior trunkuslar; ve üç-trunkus modeline uymayan, ara sıra görülen ek veya bölünmüş trunkuslar yer alır.
Sri Lankalı yetişkinlerde yapılan bölgesel bir kadavra çalışması, üç-trunkus düzenlemesinin benzer şekilde baskın olduğunu bildirmiş, ancak birleşik trunkuslar veya asimetrik oluşum gösteren küçük bir pleksus alt grubu belgelemiştir; bu da popülasyona özgü verilerin küresel meta-analitik aralık içinde nasıl konumlandığını göstermektedir.10 Şekil 2, düzenli supraklaviküler organizasyonu, herhangi bir kök veya trunkus seviyesi varyantı gösteren pleksusların toplu oranıyla karşılaştırmaktadır.
Şekil 2: Düzenli ve varyant supraklaviküler pleksus modelleri
Düzenli bir supraklaviküler pleksus ile herhangi bir kök veya trunkus seviyesi varyantının toplu prevalansını özetleyen donut grafik.
Şekil 3: Yetişkin kadavra serisinde varyasyon kategorileri
Han ve ark. serisinde (60 kadavra, 120 pleksus) kadavra başına majör brakial pleksus varyasyon kategorilerinin dağılımı.
Kord Morfolojisi ve Lokalizasyonu
Pandey ve Shukla, 172 kadavrayı incelediler ve yaklaşık %13 oranında ekstremitede kord veya median sinir varyasyonları tespit ettiler. Bu varyasyonlar, aksiller artere göre anormal kord pozisyonu, posterior kordun yokluğu ve atipik median sinir oluşumunu içermektedir.4 Posterior kordun yokluğu, onun tipik dallarının lateral ve medial kordlardan çıkması ve bazen aksiller arterin önünden geçmesi durumu, yaklaşık %3–4 oranında ekstremitede gözlemlenmiştir. Arter etrafında anormal kord pozisyonu ise daha küçük bir alt grupta belgelenmiştir. Şekil 4, bu seride normal kord pozisyonu, anormal kord pozisyonu ve posterior kordun yokluğunun göreceli sıklığını özetlemektedir.
Supraklaviküler meta-analizde, kordların aksiller arterin ikinci kısmı ile olan düzenli ilişkisi yaklaşık %96 oranında ekstremitede mevcuttu. Bu, kordların belirgin yer değiştirmesinin nadir olduğunu ancak gerçekleştiğinde klinik olarak anlamlı olduğunu doğrulamaktadır.1 İnfraklaviküler meta-analizde ise Benes ve arkadaşları, lateral, medial ve posterior kordlardan dallanmanın baskın "tipik" bir paternini buldular, ancak medial pektoral sinirler veya muskulokutanöz-median iletişimler gibi atipik kökenlerin önemsiz olmayan sıklıklarda, beklenmeyen kordlardan veya birden fazla kordan çıkabildiğini doğruladılar.5, 6
Şekil 4: Kord pozisyonu ve posterior kordun yokluğu
Pandey ve Shukla tarafından bildirilen seride normal kord pozisyonu, anormal kord pozisyonu ve posterior kordun yokluğunun göreceli sıklığı.
Tartışma
Meta-analitik ve kadavra veri setleri birlikte ele alındığında, brakial pleksusun oldukça stabil bir makro-yapı ile önemli ölçüde mikro-düzey varyasyonu birleştirdiği görülmektedir. Makro düzeyde, çoğu ekstremite, aksiller arter etrafında öngörülebilir şekilde konumlanmış üç trunkus, altı divisio ve üç kord oluşturan düzenli bir C5–T1 pleksusu sergiler.1 Ancak mikro düzeyde, prefiks ve postfiks pleksuslardaki kök kaymaları, divisio ve kordlar arasındaki aksesuar bağlantılar ve majör dalların değişken kökenleri veya iletişimleri, özellikle medial ve lateral kordlar için yaygındır.3, 6
Bu ikilik, cerrahların ve anestezistlerin tek bir "standart" şema öğrenmelerine rağmen sıklıkla beklenmedik dallanma veya karışık bölgelerle karşılaşmalarını açıklar: kaba iskelet genellikle sağlamdır, ancak liflerin detaylı rotası genellikle ders kitabı beklentilerinden farklıdır.6, 8 Rejyonal anestezi için, prefiks ve postfiks pleksuslar, skalen kaslar arasında veya birinci kaburganın üzerindeki kök ve trunkus demetlerinin pozisyonunu değiştirerek ultrason güvenlik penceresini potansiyel olarak daraltabilir ve tam olmayan blok veya frenik sinir tutulumu riskini artırabilir.
Travma rekonstrüksiyonu ve sinir transferleri için, median sinirin ne sıklıkla çoklu kökler aldığının, muskulokutanöz ve median sinirlerin ne sıklıkla iletişim kurduğunun ve dalların beklenmeyen kordlardan ne sıklıkla çıktığının bilgisi, donör ve reseptör fasiküllerin yanlış tanımlanmasını önlemeye ve intraoperatif nörofizyolojinin yorumlanmasını iyileştirmeye yardımcı olur.4, 6 Prefiks ve postfiks pleksuslar ve ince kord yer değiştirmeleri ayrıca torasik çıkış dekompresyonlarını etkiler ve başka türlü açıklanamayan nörojenik semptomların bazı vakalarının altında yatabilir, ancak yüksek kaliteli sonuç verileri hala sınırlıdır.2
Fetal çalışmalar, bu paternlerin birçoğunun uteroda mevcut olduğunu göstermektedir. Bu da varyasyonun, daha sonraki yeniden modellemeden ziyade ventral ramusların ve uzun tomurcuğu innervasyonunun gelişimsel paternleşmesini yansıttığını düşündürmektedir.9 Eğitimsel bir perspektiften, nicelleştirilmiş alternatifler olmadan tek bir "klasik" şema sunmak yanıltıcıdır; ana varyantların ne sıklıkla meydana geldiğini gösteren basit çubuk ve donut grafiklerini entegre etmek, öğretimi klinisyenlerin ameliyathanede ve rejyonal anestezi pratiğinde karşılaştıklarına daha yakın hizalar.
Sonuç
Mevcut kanıtlar, düzenli bir C5–T1 brakial pleksusun standart trunkus ve kord oluşumu ile çoğu bireyde mevcut olduğunu, ancak yaklaşık dokuzda birinde prefiks pleksus ve yaklaşık yüzde birinde postfiks pleksus görüldüğünü göstermektedir.1, 2 Divizio ve kord düzeyinde, kaba üç kord iskeleti makroskopik olarak yaklaşık %96 oranında ekstremitede düzenlidir, ancak aksesuar iletişimler ve atipik dal kökenleri sıktır ve sinir bölgelerinin fonksiyonel haritasını önemli ölçüde değiştirebilir.1, 3
Nadir ancak kritik kord düzeyi anomalileri—aksiller artere göre anormal kord pozisyonu veya posterior kordun yokluğu gibi—cerrahi koridorları ve infraklaviküler ve aksiller blokların güvenlik profili üzerinde doğrudan etkilidir.45 Nicelleştirilmiş prevalans verilerini ve tipik varyant paternlerini preoperatif planlamaya, ultrason protokollerine ve anatomi öğretimine entegre etmek, iyatrojenik sinir yaralanmasını azaltmalı ve brakial pleksus cerrahisi, travma rekonstrüksiyonu ve rejyonal anestezide sonuçları iyileştirmelidir.6, 7
Kaynaklar
- Benes, M., Kachlik, D., Belbl, M., et al. (2021). Brakial pleksusun anatomik varyabilitesi üzerine bir meta-analiz: Bölüm I – Kökler, trunkuslar, divisiolar ve kordlar. Annals of Anatomy, 238, 151751. doi:10.1016/j.aanat.2021.151751.
- Pellerin, M., Kimball, Z., Tubbs, R. S., et al. (2010). Prefiks ve postfiks brakial pleksus: Cerrahi etkileri ile bir inceleme. Surgical and Radiologic Anatomy, 32(3), 251–260. doi:10.1007/s00276-009-0619-3.
- Han, Y., An, M., Zilundu, P. L. M., et al. (2024). Yetişkin kadavralarda brakial pleksusun anatomik varyasyonları: Tanımlayıcı bir çalışma ve klinik önemi. Microsurgery, 44(5), e31182. doi:10.1002/micr.31182.
- Pandey, S. K., & Shukla, V. K. (2007). Brakial pleksus kordlarının ve median sinirin anatomik varyasyonları. Clinical Anatomy, 20(2), 150–156. doi:10.1002/ca.20365.
- Benes, M., Kachlik, D., Belbl, M., et al. (2022). Brakial pleksusun anatomik varyabilitesi üzerine bir meta-analiz: Bölüm III – İnfraklaviküler kısmın dallanması. Annals of Anatomy, 244, 151976. doi:10.1016/j.aanat.2022.151976.
- Patel, N. T., & Smith, H. F. (2023). Klinik olarak ilgili brakial pleksus anatomik varyasyonları. Diagnostics, 13(5), 830. doi:10.3390/diagnostics13050830.
- Feigl, G. C., Litz, R. J., & Marhofer, P. (2020). Brakial pleksus anatomisi ve günlük klinik pratik için etkileri: Rejyonal anestezi uygulamalı anatomidir. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 45(8), 620–627. doi:10.1136/rapm-2020-101435.
- Mian, A., Chaudhry, I., Huang, R., Rizk, E., Tubbs, R. S., & Loukas, M. (2014). Brakial pleksus anatomisi: İlgili anatomi, komplikasyonlar ve anatomik varyasyonların bir incelemesi. Clinical Anatomy, 27(2), 210–221. doi:10.1002/ca.22254.
- Uysal, I. I., Seker, M., Karabulut, A. K., Buyukmumcu, M., & Ziylan, T. (2003). İnsan fetüslerinde brakial pleksus varyasyonları. Neurosurgery, 53(3), 676–684. doi:10.1227/01.NEU.0000079485.24016.70.
- Amaratunga, H. A., Kariyawasam, P. R. C., Adikari, A. A. V., et al. (2024). Brakial pleksusun anatomik varyasyonları: Sri Lankalı yetişkinlerde kadavra çalışması. Sri Lanka Anatomy Journal, 8(2), 49–56. doi:10.4038/slaj.v8i2.250.
Dr. Rajith Eranga, MBBS MD
Anatomi öğretim görevlisi
Ruhuna Üniversitesi Tıp Fakültesi, Sri Lanka
Sorumlu yazar
rajith@conciseanatomy.com
