Kadavra vs. BT Anjiyografi: Modern Anatomi Öğretiminin Temeli Hangisi Olmalı?

"Anatomi öğretiminin temeli nedir?" sorusunun geleneksel cevabı basitti: kadavra diseksiyonu. Son yirmi yıl, yüksek kaliteli BT, BT anjiyografi (BTA), MR ve 3B rekonstrüksiyonların hem klinik pratikte hem de anatomi laboratuvarlarında rutin hale gelmesiyle bu fikir birliğini bozmuştur.⁸ Aynı zamanda, müfredat sıkıştırması, maliyet, etik ve diseksiyon odalarındaki lojistik baskılar, bazı okulları kadavra tabanlı öğretimi azaltmaya veya bırakmaya ve bunun yerine prosekciyonlar ve dijital kaynakları tercih etmeye teşvik etmiştir.⁹

BTA'daki paralel ilerlemeler, renal vasküler varyantlar, paranazal sinüs anatomisi ve vertebral arter yollarına ilişkin anlayışımızı dönüştürmüş, yalnızca kadavra çalışmasıyla elde edilmesi zor olan anatomik çeşitlilik hakkında zengin, popülasyon düzeyinde veri sağlamıştır.^{2, 4} Modern öğrenciler ayrıca anatomiyle ilk olarak diseksiyon odasında değil, radyolojide, endoskopide ve navigasyon sistemlerinde karşılaşırlar. Bu nedenle merkezi soru, kadavraların mı yoksa görüntülemenin mi "daha iyi" olduğu değil, hangi modalitenin modern bir müfredatı temellendirmesi gerektiği ve bunların nasıl entegre edilmesi gerektiğidir.

Bu anlatısal, veriye dayalı derleme, kadavra ve görüntüleme tabanlı anatomiyi üç örnek sistem üzerinden karşılaştırmaktadır: renal arter anatomisi, paranazal sinüs varyantları ve vertebral arter giriş paternleri. Renal arterler için, ek veya aksesuar renal arterleri bildiren kadavra serileri, potansiyel böbrek donörlerinde ve genel kohortlarda renal vasküler varyantları nicelendiren BTA ve çok dedektörlü BT anjiyografi çalışmalarıyla karşılaştırılmıştır.^{1, 2} Paranazal sinüsler için, konka bülloza, agger nazi ve Haller hücreleri gibi anahtar varyantların BT tabanlı prevalans çalışmaları görüntüleme karşılaştırıcıları olarak kullanılmıştır.^{4, 5}

Vertebral arter analizi, ön servikal cerrahide kritik bir risk faktörü olan C6 dışı transvers foramen girişinin sıklığını nicelendiren kadavra ve MR / BT anjiyografi verilerine odaklandığı V2 segmentine odaklanmıştır.⁶ Eğitimsel çıkarımları çerçevelemek için, kadavra diseksiyonu, görüntüleme tabanlı öğretim ve çok modlu veya teknoloji zengini yaklaşımlarla sınav performansını ve öğrenci algılarını inceleyen karşılaştırmalı ve derleme makalelerinden yararlandık.^{7, 9}

Saldarriaga ve meslektaşlarının Kolombiya kadavraları üzerindeki doğrudan anatomik çalışması, kabaca her dört böbrekten birinde ek renal arterler bulmuş, aksesuar damarların bilateralden ziyade daha sıklıkla unilateral olduğunu ve çoklu dallardan ziyade tek ek arterlerin baskınlığını göstermiştir.¹ Bu tür seriler, polar ve hiler giriş ve pre-hiler dallanma paternleri dahil olmak üzere ince taneli morfolojiyi tanımlar, ancak boyut ve bölgesel çeşitlilik açısından sınırlıdır.

BTA tabanlı kohortlar artık rutin olarak tek bir seride yüzlerce hastayı incelemektedir. Çınar ve Türkvatan, çok dedektörlü BT anjiyografi çalışmalarında yaklaşık dörtte bir oranında renal vasküler varyasyonlar bildirmiş, Sudan ve diğer bölgelerden daha yeni BTA donör serileri ise aksesuar renal arterler dahil olmak üzere konjenital vasküler varyantları donörlerin yaklaşık %20-25'inde tanımlamıştır.^{2, 3} Canlı donör değerlendirmesi üzerine derleme makaleleri, BTA'nın cerrahi planlama ve greft seçimi için gerekli olan aksesuar renal arterleri, erken dallanmayı ve venöz varyantları güvenilir bir şekilde tespit ettiğini vurgulamaktadır.³

Öğretim açısından bakıldığında, kadavra böbrekleri renal pedikülün adım adım diseksiyonuna, damar çaplarının dokunsal olarak değerlendirilmesine ve abdominal aort dalları ve renal arter ağacı gibi didaktik şemalarla doğrudan korelasyona olanak tanır. Buna karşılık, BTA veri setleri, birkaç öğretim oturumunda onlarca gerçek varyanta hızlı maruz kalmaya izin verir ve asistanların vasküler ve transplant pratiğinde yorumlayacağı preoperatif görüntüleme ile doğrudan uyumludur.

Kadavranın sinonazal çalışmaları, mukoza ilişkilerini ve cerrahi yön bulma noktalarını göstermek için önemini korumaktadır, ancak yüksek çözünürlüklü BT, fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi ile ilgili anatomik varyantları sınıflandırmak için pratik referans haline gelmiştir. Klasik ve çağdaş BT serileri, konka bülloza, agger nazi hücreleri, Haller hücreleri ve kompleks etmoid pnömatizasyon paternleri gibi sık görülen varyantları yüzlerce örneklem büyüklüğü ile belgelemektedir.^{4, 5}

Örneğin, Nautiyal ve çalışma arkadaşları, paranazal sinüs semptomu olmayan bir BT kohortunda, orta konka konka büllozasını yaklaşık %31, agger nazi hücrelerini yaklaşık %22, Haller hücrelerini %23 ve nazal septal deviasyonu ise %22'nin biraz altında bildirmiştir.⁵ Benzer aralıklar, sinonazal anatominin çok merkezli ve etnik karşılaştırmalı çalışmalarında da görülmektedir.⁴ Bu görüntüleme veri setleri doğrudan preoperatif planlamaya yansımaktadır: öğrenciler, aksiyal ve koronal BT taramalarında gezinerek varyasyonların ostiumları nasıl yer değiştirdiğini, drenaj yollarını nasıl daralttığını veya orbita ve kafa tabanına yakınlığı nasıl değiştirdiğini kavrayabilir.

Buna karşılık, kadavra başları—özellikle endoskopik görüş altında diseksiyon yapıldığında—doku planlarını, kanama yüzeylerini ve dar koridorlarda alet manipülasyonunun taktil geri bildirimini BT'nin aktaramayacağı şekilde benzersiz bir şekilde anlamayı sağlar. Öğretim açısından bu, BT'nin kadavranın sinonazal diseksiyonunun yerini alacak bir araç olarak görülmesine karşı bir argümandır; bunun yerine, BT, laboratuvar oturumlarını hazırlamak ve pekiştirmek için kullanılmalı, öğrenciler görüntülemede varyantları tanımlayıp hemen diseksiyon yapılmış örneklerle ilişkilendirmelidir.

Vertebral arterin V2 segmenti, görüntüleme ve kadavra çalışmalarının farklı soruları nasıl yanıtladığının öğretici bir örneğidir. Bruneau ve arkadaşları, MR ve BT üzerinde 500 vertebral arteri analiz etmiş ve damarın yaklaşık %93 oranında C6 transvers foramenine girdiğini, C5, C4, C7 veya daha kraniyal seviyelerde girişin ise kalan %7'yi oluşturduğunu bulmuştur.⁶ Bu tür varyantlar, servikal anterior cerrahi risk profilini önemli ölçüde değiştirir; bunların en iyi şekilde tanımlanması, genel kadavra kaynaklı tanımlardan çıkarım yapmaktan ziyade preoperatif görüntüleme ile olur.

Ancak, arter ekspoze edildikten sonra güvenli çalışma koridorlarını tanımlamak, V2 döngüleri, uncovertebral eklemler, sinir kökleri ve longus kolli kası arasındaki ilişkiyi netleştirmek için kadavra çalışmaları kritik önemini korumaktadır. Görüntüleme, lateral olarak yer değiştirmiş bir vertebral artere yakın osteofitleri rezeke ederken gereken uygulamalı yargıyı taklit edemez, ancak asistanların, gelişimsel varyantlar tarafından ders kitabı "normal" anatomisinin ne sıklıkla değiştirildiğini anlamasını sağlar.

Biasutto'nun kadavra diseksiyonu, bilgisayar tabanlı öğrenme veya her ikisine birden maruz kalan tıp öğrencileri üzerine yaptığı klasik karşılaştırmalı çalışma, en iyi sınav performansı ve pratik anlayışın kombine grupta olduğunu, sadece kadavra ile öğrenen öğrencilerin ise sadece bilgisayarla öğretilenlerden daha iyi performans gösterdiğini sonuçlandırmıştır.⁷ Estai ve Bunt'un anatomi eğitimi üzerine yaptığı eleştirel derleme de benzer şekilde, tek bir modalitenin yeterli olmadığını; bunun yerine, kadavra çalışması, görüntüleme, canlı anatomi ve multimedyanın her birinin farklı avantajlar sağladığını ve bunların karşılıklı olarak birbirini dışlayan alternatifler olarak konumlandırılmak yerine kasıtlı olarak birleştirilmesi gerektiğini savunmaktadır.⁹

Sonraki literatür, McMenamin'in kadavralara hâlâ ihtiyaç olup olmadığına dair çok yazarlı tartışması da dahil olmak üzere, üç temayı güçlendirmektedir: diseksiyon, uzun vadeli mekansal anlayışı ve mesleki kimlik oluşumunu güçlü bir şekilde destekler; yüksek kaliteli görüntüleme ve dijital araçlar, klinik ve radyolojik bağlamlara transferi iyileştirir; ve tamamen sanal kurslar, yüzeysel, kısa ömürlü bilgi kazanımları riski taşır.^{8, 10} Farklı müfredatlar arasında, en etkili programlar, kadavra laboratuvarlarını merkezde tutan ancak onları yapılandırılmış görüntüleme oturumları ve özenle seçilmiş dijital kaynaklarla birlikte çalışacak şekilde yeniden tasarlayan programlar gibi görünmektedir.

Vasküler, sinonazal ve vertebral arter örnekleri boyunca tutarlı bir örüntü ortaya çıkmaktadır: BT anjiyografi ve ilgili görüntüleme yöntemleri anatomik varyasyonları niceliksel olarak değerlendirmede ve klinik karar vermede kullanılan aynı düzlem ve projeksiyonlarda anatomiyi sunmada üstünken, kadavralar derin üç boyutlu anlayış geliştirme, doku manipülasyon becerileri ve insan bedenine yönelik profesyonel tutumlar kazandırma konusunda rakipsiz kalmaktadır.^{1, 8} Görüntüleme, tek bir laboratuvar oturumunda, çoğu öğrencinin bir yıllık diseksiyon süresince karşılaşacağından daha fazla aksesuar renal arter, paranazal varyant veya alışılmadık vertebral arter seyri gösterebilir. Ancak, görüntüler doğası gereği filtrelenmiş temsillerdir ve bunların yorumlanması, çoğunlukla diseksiyon salonunda oluşturulan zihinsel modellere bağlıdır.

Eğitim odaklı derlemeler, kadavraların tamamen görüntüleme, plastik modeller veya sanal sistemlerle değiştirilme girişimlerinin, anatomik yeterlilik veya klinik performansta net ve sürekli kazanımlar sağlamadığını vurgulamaktadır.^{9, 10} Bunun yerine, kadavra diseksiyonunun temel bölgesel öğretimi sağlamlaştırdığı ve radyoloji, yüzey anatomisi ve teknoloji ile güçlendirilmiş kaynaklarla sıkı bir şekilde entegre edildiği multimodal müfredatlar, daha iyi bilgi kalıcılığı ve öğrenci memnuniyeti ile ilişkilendirilmektedir. Lojistik bir bakış açısından, böyle bir entegrasyon aynı zamanda laboratuvar süresini yüksek verimli bölgelere odaklayarak ve bunları daha nadir varyantların görüntüleme tabanlı keşfi ile tamamlayarak sınırlı kadavra materyalinin daha verimli kullanılmasını sağlar.

Müfredat tasarımında yer alan anatomistler ve cerrahlar için pratik çıkarım, BT anjiyografinin kadavra öğretimine bir rakip olarak değil, vazgeçilmez bir ortak olarak ele alınması gerektiğidir. Vasküler, sinonazal ve vertebral örnekler, ilk yıllarda diseksiyonla başlayan, klinik bloklarda görüntü tabanlı vaka tartışmalarıyla devam eden ve prosedür odaklı simülasyon ve navigasyon eğitimiyle doruk noktasına ulaşan dikey olarak entegre öğrenme dizileri oluşturmak için kullanılabilir.

Kadava diseksiyonu ve BT anjiyografi, anatomi eğitiminde farklı, birbirini tamamlayan nişler işgal etmektedir. Kadavralar, üç boyutlu ilişkilerin uygulamalı keşfini, doku planlarının değerlendirilmesini ve ölüm ile bağış konularında profesyonel kimlik oluşumunu benzersiz şekilde destekler. BT anjiyografi ve diğer modern görüntüleme teknikleri ise, anatomik varyasyonun gerçek dünyadaki spektrumunu ortaya koyar ve anatomiyi radyoloji, endoskopi ve ameliyathanede karşılaşıldığı şekliyle yakından örtüştürür.^{2, 8}

Bu nedenle, modern bir anatomi müfredatının çekirdeği ne sadece kadavralar ne de sadece BT anjiyografi olmalı, kadavra öğretiminin merkezde kaldığı ve sistematik olarak görüntüleme ve dijital kaynaklarla bağlantılandırıldığı kasıtlı olarak multimodal bir program olmalıdır. Böyle bir yaklaşım, diseksiyonun kalıcı eğitimsel ve etik değerine saygı duyarken, aynı zamanda öğrencileri görüntü açısından zengin cerrahi ve girişimsel ortamlara hazırlamak için çağdaş görüntülemenin güçlü yanlarından yararlanır.