Endoskopik vs Açık Cerrahi Anatomi: Yanlış Yer İşaretlerini mi Öğretiyoruz?

Bir asırdan fazla bir süredir, cerrahi anatomi açık, eksternal diseksiyonlardan öğretilmiştir: saçlı deri yansıtılır, boyun flepleri kaldırılır, posterior kaslar kemikten sıyrılır. Öğrenciler ilişkileri, doğrudan görüş ve elde tutulan retraksiyon altında cömert bir alanda göründükleri gibi öğrenirler. Günümüz uygulamasında, çoğu cerrah bu şekilde çalışmaz.

Endoskopik sinüs cerrahisi, endonazal kafa tabanı yaklaşımları, video yardımlı tiroidektomi, transoral koridorlar ve transforaminal omurga prosedürlerinin tümü, dar çalışma kanallarına, oblik optiklere ve büyütülmüş görüntülere dayanır. Yine de birçok asistan hala açık ekspozisyondan çizilmiş bir zihinsel haritayla ameliyathaneye girer, aslında göremeyecekleri yer işaretlerine ve kamera girdiğinde değişen risk bölgelerine yönelir.^{1, 2}

Kadavrik diseksiyon hala genellikle deriden kemiğe düz bir çizgide ilerler. Bu mantık, klasik boyun eksplorasyonu veya geniş kraniyotomiler için anlamlıdır ve standart el kitaplarındaki tanımlar da aynı önyargıyı yansıtır: etmoid tavan yüksek ve uzak, rekürren laringeal sinir trakeoözofageal olukta güvenilir bir şekilde lokalize ve vertebral arter hemen hemen tüm vakalarda C6 seviyesinde transvers foramen'e giren bir yapı olarak tanımlanır.

Geniş havuzlanmış seriler bu tablonun ne kadar eksik olduğunu göstermektedir. 28.000'den fazla rekürren laringeal sinirin meta-analizi, sinirlerin yaklaşık %60'ında ekstralaringeal dallanma bulmuş, yan-yana ve çalışma tipi varyasyonla birlikte, tek bir güvenilir oluk trajektorisi fikrini doğrudan sorgulamıştır.³ Non-rekürren sinirler ve laringeal anastomozlar üzerine çalışmalar, sinirin tek, öngörülebilir bir trunkus yerine pleksiform, değişken bir yapı olduğunu daha da göstermektedir.⁴

Sinonazal ve anterior kafa tabanı koridorları

Keros, Gera veya daha yeni Tayland–Malezya–Singapur (TMS) sınıflandırmalarını kullanarak etmoid tavan yüksekliğini ve anterior kafa tabanı eğimini inceleyen endoskopik seriler basit bir noktaya işaret eder: lateral lamella derinliğindeki birkaç milimetre veya daha dik bir kafa tabanı açısı, görünüşte güvenli bir etmoid diseksiyonu yüksek riskli bir manevraya dönüştürebilir.^{1, 2} Endonazal koridordan bakıldığında, düşük lateral lamella ve orbital duvar, uzak sınırlar değil, ilk tehlike bölgeleri haline gelir.

Frontal reses anatomisi de aynı modeli izler. Agger nasi, suprabüller ve frontal hücreler gibi, eski açık yönelimli tanımlarda neredeyse hiç yer almayan hücreler, endoskopik drenaj yolunu ve güvenli frontal sinüsotomi koridorunu tamamen belirler.

Omurga koridorları ve Kambin üçgeni

Transforaminal lomber yaklaşımların bu sorunun kendi versiyonu vardır. Kambin üçgeni ve daha sonraki yeniden tanımı olan Kambin prizması, çıkan kök, endplate ve superior artiküler proses tarafından sınırlanan üç boyutlu güvenli bir koridoru tanımlar. Kadavrik ve görüntüleme çalışmaları, bu alanın seviyeler ve hastalar arasında – vertebral kanal, spinal kord ve nöral yapıların morfolojisiyle yakından bağlantılı olarak – büyük değişkenlik gösterdiğini ortaya koymaktadır; bu da çalışma bölgesinin ancak cerrah endoskopik üç boyutlu görüntüyü anlarsa güvenli olduğu anlamına gelir.^{8, 9}

Asistanlar bir bölgeyi açık perspektiflerden öğrenip sonra endoskopik olarak çalıştıklarında, üç öngörülebilir başarısızlık modu ortaya çıkar:

• Yanlış güven: Ders kitabı diyagramlarını çoğaltabilirler ancak standart düzlemler ve uzun insizyonlar ortadan kalkınca oryantasyonlarını kaybederler.
• Yer işareti yanlış tanımlama: O hastada basitçe var olmayan, oluk tabanlı bir rekürren laringeal sinir veya tekdüze yüksek bir kafa tabanı ararlar.
• Yavaş, hataya açık karar verme: Özellikle frontal reses veya transforaminal pencere gibi dar koridorlarda, tereddüt ederler veya aşırı koter, aspirasyon veya kuvvetle telafi ederler.

Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi üzerine eğitim çalışmaları, yapılandırılmış endoskopik eğitimin performansı iyileştirdiğini, ancak yalnızca müfredat, asistanların monitörde gördüklerini açıkça BT anatomisine ve Keros, Gera veya TMS gibi varyant farkındalıklı risk şemalarına – tümü nazal kavite, paranazal sinüsler ve anterior kranial taban gibi yapılara bağlı olarak – bağladığında gösterir.^{5, 6}

Birleştirilmiş anatomik verilerle veya modern operatif gerçeklikle çelişmesine rağmen, birkaç öğretim ifadesi hâlâ tekrarlanmaktadır:

• “N. laryngeus recurrens trakeoözofageal olukta yer alır.” Bu varsayıma güvenmek, trakea–özofagus arayüzünün değişkenliğini ve larengeal sinirin dallanma davranışını göz ardı eder.^{3, 4}
• “Etmoid tavanı tekdüze yüksektir ve hafif eğimlidir.” BT temelli çalışmalar, etmoid kemikte asimetri, derin olfaktör fossalar ve dik anterior kafa tabanı eğimlerini rutin olarak göstermektedir.^{1, 2}
• “Kambin üçgeni evrensel olarak güvenli bir bölgedir.” vertebral kanal ve n. ischiadicus çevresindeki nöral ve vasküler yapıların değişkenliği, bu boşluğun tekdüze güvenli olmadığını göstermektedir.^{8, 9}

Bu basitleştirilmiş ifadeler, eleştirel olmadan endoskopik veya floroskopik görüntülere aktarıldığında tehlikeli hale gelir.

Minimal invaziv cerrahinin büyümesine rağmen, birçok müfredat hâlâ endoskopik anatomiyi, bölgesel 'temeller'den sonra öğrenilecek bir yan dal düzeyinde konu olarak ele almaktadır. Oysa temel ilişkiler — örneğin endonazal kafa tabanı cerrahisinde hipofiz bezinin pozisyonu veya video destekli yaklaşımlarda tiroid bezi ilişkilerinin seyri — erken maruziyet gerektirir.^{5, 7}

Endoskopik transsfenoidal eğitime ilişkin sistematik derlemeler, özellikle endonazal koridor etrafında inşa edilmiş geniş bir simülasyon yöntemi yelpazesi göstermekte ve endoskopun artık nöroşirürjik ve kafa tabanı eğitiminin merkezinde olduğunu yansıtmaktadır.⁷

1. Baştan itibaren yaklaşım özel perspektifler

Her bölge artık hem geleneksel açık görünümlerde hem de operatif koridor içinde öğretilmelidir. Öğrenciler, kameranın nazal kavite, oral kavite veya kraniyal sinirlerin foramenlerine girdiğinde anterior, lateral ve superior kavramlarının nasıl değiştiğini görmelidir.

2. BT ve üç boyutlu görüntülemeye bağlı işaret noktaları

Etmoid tavan yüksekliği, frontal reses hücreleri, optik kanal çıkıntısı ve vertebral arter giriş seviyeleri, doğrudan BT/MR korelasyonu ile — paranazal sinüsler, kraniyal taban ve servikal vertebra gibi yapılara bağlanarak — öğretilmelidir.^{1, 9}

3. Simülasyon temel olarak, isteğe bağlı değil

Simülasyon, geri bildirim anatomi ve varyant tanıma etrafında yapılandırıldığında öğrenme eğrilerini kısaltır — özellikle nazal kavite, sinüsler ve sfenoid gibi bölgeler için.^{5, 6, 7}

4. Prosedür temelli anatomi blokları

Öğretim giderek daha fazla prosedürler etrafında — sinüs koridorları, transsfenoidal yollar, transforaminal pencereler — organize edilmeli, gerçek cerrahi düşünceyi yansıtmalı ve her bir işaret noktasını operatif bir amaca bağlamalıdır.

Açık cerrahi anatomisi yanlış değildir, ancak artık yeterli değildir. Müfredatlar geniş, eksternal görünümlere öncelik verdiği ve endoskopik ilişkileri lisansüstü bir ekstra olarak ele aldığı sürece, asistanlar ameliyathaneye monitörle uyuşmayan bir zihinsel haritayla girmeye devam edecektir.

Görüntülemeden, birleştirilmiş sinir varyasyon çalışmalarından ve cerrahi eğitim araştırmalarından gelen kanıtların hepsi tek bir yöne işaret etmektedir: erken başlayan, simülasyonu akıllıca kullanan, yaklaşım özel, optiğe uyumlu, varyantların farkında olan bir anatomi öğretimine ihtiyacımız var. Bu değişim gerçekleşene kadar, başlıktaki sorunun cevabı aynı kalır: evet, hâlâ yanlış işaret noktalarını öğretiyoruz.